Pregunta de la revisión
La principal pregunta que se aborda en esta revisión es: ¿qué efectividad tiene el tratamiento de la enfermedad de las encías (periodontitis) para controlar los niveles de azúcar en sangre (conocido como control glucémico) en personas con diabetes, en comparación con ningún tratamiento activo o la atención habitual?
Antecedentes
El objetivo del tratamiento de la periodontitis es reducir la inflamación y la infección y estabilizar el estado de las encías y el hueso de apoyo. El nivel de azúcar en sangre es demasiado alto en las personas con diabetes, por lo que controlar estos niveles de azúcar en sangre es una cuestión clave. Algunas investigaciones clínicas sugieren que existe una relación entre el tratamiento de la periodontitis y el control glucémico.
El control glucémico puede medirse de diferentes maneras. Esta revisión se centró en la HbA1c, que muestra los niveles medios de glucosa en sangre durante los tres meses anteriores. Puede indicarse como porcentaje (de la hemoglobina total) o como mmol/mol (milimoles por mol). Un control glucémico excelente en una persona diabética podría estar en torno al 6,5% o 48 mmol/mol.
Esta revisión fue realizada por autores que trabajan con el Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) y es la primera parte de una actualización de una revisión publicada previamente en 2010 y 2015. Esta revisión evalúa el tratamiento de la periodontitis frente a ningún tratamiento activo o la atención habitual. La segunda parte de la revisión comparará diferentes tipos de tratamiento periodontal. Se elaboró esta revisión dada la importancia de descubrir si el tratamiento de la periodontitis mejora el control glucémico para garantizar el mejor uso de los recursos clínicos.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en seis bases de datos de investigación y se encontraron 35 ensayos relevantes en los que se asignaron aleatoriamente personas con diabetes y periodontitis a un grupo experimental o a un grupo de control. Los grupos experimentales recibieron el tratamiento para la periodontitis denominado "instrumentación subgingival", también conocido como raspado y alisado radicular o limpieza profunda. En algunos grupos experimentales, la limpieza profunda se complementó con instrucciones sobre cómo limpiar los dientes adecuadamente (“instrucciones de higiene bucodental”) u otros tratamientos de las encías, como los antimicrobianos, que se utilizan para tratar infecciones. Los grupos de control no recibieron ningún tratamiento activo o recibieron la "atención habitual", que consistía en instrucciones de higiene bucodental, apoyo a la higiene bucodental o eliminación de la placa por encima de la línea de las encías.
Los ensayos asignaron al azar a un total de 3249 participantes. Casi todos los participantes tenían diabetes tipo 2, con una mezcla de control diabético bueno, regular y malo. La mayoría de los estudios se realizaron en hospitales. Los estudios hicieron un seguimiento de los participantes durante un período de entre tres y 12 meses.
Resultados clave
La evidencia de 30 ensayos (resultados de 2443 participantes) mostró que el tratamiento de la periodontitis reduce los niveles de azúcar en sangre (medidos por la HbA1c) en los pacientes diabéticos en una media de 0,43 puntos porcentuales (p. ej., del 7,43% al 7%; 4,7 mmol/mol) entre tres y cuatro meses después de recibir el tratamiento en comparación con ningún tratamiento activo o la atención habitual. Se observó una diferencia del 0,30% (3,3 mmol/mol) a los seis meses (12 estudios), y del 0,50% (5,4 mmol/mol) a los 12 meses (un estudio).
No hubo suficientes estudios que midieran los efectos secundarios para poder evaluar el riesgo de efectos perjudiciales de los tratamientos para la periodontitis.
Certeza de la evidencia
La mayoría de los estudios se llevaron a cabo de manera que tenían un alto riesgo de sesgo o no proporcionaron suficiente información para que se pudiera hacer una valoración al respecto. Sin embargo, la coherencia de los resultados indica que son fiables y no es probable que las investigaciones futuras los modifiquen.
En resumen, actualmente existe evidencia de certeza moderada que apoya el tratamiento de la periodontitis (conocido como instrumentación subgingival) para controlar los niveles de azúcar en sangre en personas con periodontitis y diabetes hasta 12 meses después del inicio del tratamiento periodontal.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 7 de septiembre de 2021.
La actualización de 2022 de esta revisión ha duplicado el número de estudios y participantes incluidos, lo que ha llevado a un cambio en las conclusiones sobre el desenlace principal del control glucémico y en el nivel de certeza en esta conclusión. Ahora existe evidencia de certeza moderada de que el tratamiento periodontal mediante instrumentación subgingival mejora el control glucémico en personas con periodontitis y diabetes en una cantidad clínicamente significativa en comparación con ningún tratamiento o la atención habitual. Es poco probable que ensayos adicionales que evalúen el tratamiento periodontal versus ningún tratamiento/atención habitual cambien la conclusión general establecida en esta revisión.
El control glucémico es un componente clave en el tratamiento de la diabetes mellitus (diabetes). La periodontitis consiste en la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte subyacentes de los dientes. Algunos estudios sugieren que existe una relación bidireccional entre el control glucémico y la periodontitis.
El tratamiento de la periodontitis implica la instrumentación subgingival, que consiste en la eliminación profesional de la placa, el sarro y los restos de debajo de la línea de las encías mediante instrumentos manuales o ultrasónicos. Esto se conoce como raspado y alisado radicular, desbridamiento mecánico o tratamiento periodontal no quirúrgico. La instrumentación subgingival se acompaña a veces de antimicrobianos locales o sistémicos, y ocasionalmente de una intervención quirúrgica para cortar el tejido gingival cuando la periodontitis es grave.
Esta revisión es la primera parte de una actualización de una revisión publicada en 2010 y actualizada por primera vez en 2015, y evalúa el tratamiento periodontal versus ninguna intervención o la atención habitual.
Investigar los efectos del tratamiento periodontal en el control glucémico en personas con diabetes mellitus y periodontitis.
Un documentalista buscó en seis bases de datos bibliográficas hasta el 7 de septiembre de 2021 y se utilizaron métodos de búsqueda adicionales para identificar estudios publicados, no publicados y en curso.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 y un diagnóstico de periodontitis que compararan la instrumentación subgingival (a veces con tratamiento quirúrgico o tratamiento antimicrobiano complementario o ambos) con ninguna intervención activa o "atención habitual" (intervenciones de educación, instrucciones o apoyo de la higiene bucodental o raspado supragingival [eliminación profesional mecánica de la placa o EPMP]). Para ser incluidos, los ECA tenían que haber durado al menos tres meses y haber medido la HbA1c (glucohemoglobina).
Al menos dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados en la búsqueda, seleccionaron los ensayos incluidos, extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron los ensayos incluidos en cuanto al riesgo de sesgo. Cuando fue necesario y posible, se intentó establecer contacto con los autores de los estudios.
El desenlace principal fue la concentración de glucosa en sangre medida por análisis de glucohemoglobina (HbA1c), que puede informarse por porcentaje de hemoglobina total o como milimoles por mol (mmol/mol).
Los desenlaces secundarios incluyeron efectos adversos, índices periodontales (hemorragia al sondeo, nivel de inserción clínica, índice gingival, índice de placa y profundidad de la bolsa al sondaje), calidad de vida, implicaciones de coste y complicaciones diabéticas.
Se incluyeron 35 estudios que asignaron al azar a 3249 participantes al tratamiento periodontal o al control. Todos los estudios utilizaron un diseño de ECA paralelo y realizaron un seguimiento de los participantes de entre tres y 12 meses. Los estudios se centraron en personas con diabetes tipo 2, salvo un estudio que incluyó a participantes con diabetes tipo 1 o 2. La mayoría de los estudios fueron mixtos en cuanto a si el control metabólico de los participantes al inicio era bueno, regular o malo. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en la atención secundaria.
Se consideró que dos estudios tenían un riesgo de sesgo bajo, 14 estudios un riesgo de sesgo alto y 19 estudios un riesgo de sesgo incierto. Se realizó un análisis de sensibilidad para el desenlace principal basado en los estudios con bajo riesgo de sesgo y esto respaldó los resultados principales.
La evidencia de certeza moderada de 30 estudios (2443 participantes analizados) mostró una reducción absoluta de la HbA1c del 0,43% (4,7 mmol/mol) de tres a cuatro meses después del tratamiento de la periodontitis (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,59% a -0,28%; -6,4 mmol/mol a -3,0 mmol/mol). Del mismo modo, después de seis meses se encontró una reducción absoluta de la HbA1c del 0,30% (3,3 mmol/mol) (IC del 95%: -0,52% a -0,08%; -5,7 mmol/mol a -0,9 mmol/mol; 12 estudios, 1457 participantes), y después de 12 meses, una reducción absoluta del 0,50% (5,4 mmol/mol) (IC del 95%: -0,55% a -0,45%; -6,0 mmol/mol a -4,9 mmol/mol; un estudio, 264 participantes).
Los estudios que midieron los efectos adversos generalmente informaron de que no se produjeron efectos perjudiciales o que estos fueron leves, y que cualquier evento adverso grave fue similar en los grupos de intervención y de control. Sin embargo, los efectos adversos de los tratamientos periodontales no se evaluaron en la mayoría de los estudios.
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