คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
วิธีการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการหย่อนยานของยอดของช่องคลอดแบบใดที่ให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด
ที่มาและความสำคัญ
อาการหย่อนยานของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน คือการหย่อนของมดลูกหรือยอดช่องคลอด หลังการผ่าตัดมดลูกออก มีการผ่าตัดรักษาหลายวิธี แต่ไม่มีแนวทางแนะนำว่าวิธีใดดีที่สุด
ลักษณะของการศึกษา
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) 59 ฉบับ ประเมินผู้ป่วย 6705 รายที่เข้ารับการผ่าตัดอาการหย่อนยานของยอดช่องคลอด การเปรียบเทียบที่พบบ่อยที่สุดคือระหว่างการผ่าตัดทางช่องคลอดและ sacral colpopexy (ขั้นตอนการผ่าตัดช่องท้องเพื่อตรึงช่องคลอดส่วนบนถึง sacrum ด้วยการปลูกถ่าย) (RCTs 7 ฉบับ) การผ่าตัดช่องคลอดโดยใช้ตาข่ายเทียบกับไม่มี (RCTs 7 ฉบับ) การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเทียบกับการแขวนในช่องท้อง (RCTs 6 ฉบับ)) และประเภทหรือเส้นทางการผ่าตัดที่แตกต่างกันของ sacral colpopexy (RCTs 6 ฉบับ) หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงมีนาคม 2022
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ในผู้ที่มีอาการหย่อนยานของอวัยวะซ้ำหลังการผ่าตัดมดลูก sacral colpopexy (การผ่าตัดช่องท้อง) มีความสัมพันธ์กับอัตราการรับรู้ถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ การผ่าตัดซ้ำสำหรับอาการหย่อนยานของอวัยวะ อาการหย่อนยานของอวัยวะในการตรวจ และภาวะไอจามปัสสาวะเล็ด (SUI) ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับหัตถการทางช่องคลอด หาก 8% ของผู้หญิงตระหนักถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะหลัง sacral colpopexy มี 18% (16% ถึง 32%) ที่มีแนวโน้มที่จะรู้หลังหัตถการทางช่องคลอด หากผู้หญิง 6% ต้องได้รับการผ่าตัดอาการหย่อนยานของอวัยวะซ้ำหลังการผ่าตัด sacral colpopexy มี 14% (8% ถึง 18%) จะต้องได้รับการผ่าตัดหลังการผ่าตัดทางช่องคลอด หากผู้หญิง 17% มี SUI หลังจาก sacral colpopexy มี 31% (19% ถึง 49%) ที่จะมีอาการหลังจากการผ่าตัดยอดช่องคลอดทางช่องคลอด
Sacral colpopexy สามารถใช้ในผู้ที่มีมดลูกหย่อนได้ด้วยวิธีต่อไปนี้: การเก็บมดลูกไว้ (sacral hysteropexy) ด้วยการผ่าตัดมดลูกออกแบบไม่หมด (เอามดลูกออกและปากมดลูกคงอยู่) หรือหลังจากตัดมดลูกออกทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่จำกัดไม่สามารถสรุปถึงประโยชน์ใดๆ เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการทางช่องคลอดทางเลือกอื่น
หลักฐานที่จำกัดไม่สนับสนุนการใช้ตาข่ายทางช่องคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมเนื้อเยื่อโดยธรรมชาติโดยไม่มีตาข่าย (การซ่อมแซมช่องคลอดโดยใช้ไหมเย็บ) หลักฐานไม่ชัดเจน แต่ชี้ให้เห็นว่าหาก 18% ของผู้หญิงตระหนักถึงอาการหย่อนยายหลังการผ่าตัดโดยไม่ใช้ตาข่าย ระหว่าง 6% ถึง 59% จะรับรู้หลังการผ่าตัดด้วยตาข่าย หากผู้หญิง 10% ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำสำหรับอาการหย่อนยานของอวัยวะหลังการผ่าตัดโดยไม่ใช้ตาข่าย ก็มีแนวโน้มว่า 3% ถึง 11% น่าจะต้องได้รับการผ่าตัดหลังการผ่าตัดด้วยตาข่าย เราไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนว่าการผ่าตัดโดยใช้ตาข่ายลดการกลับเป็นซ้ำของอาการหย่อนยานของอวัยวะ ตาข่ายสัมพันธ์กับอัตราการสัมผัสตาข่าย 17.5% (ตาข่ายกัดกร่อนเข้าไปในช่องคลอด)
หลักฐานไม่สามารถสรุปได้ในการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดเพื่อเก็บมดลูกไว้กับการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องคลอด และเส้นทางการเข้าถึงที่แตกต่างกันสำหรับการทำ sacral colpopexy
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง ข้อจำกัดรวมถึงความไม่แม่นยำ การรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี และความไม่สม่ำเสมอ
Sacral colpopexy มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของการรับรู้ถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ อาการหย่อนยานของอวัยวะซ้ำโดยการตรวจ การผ่าตัดซ้ำสำหรับอาการหย่อนยานของอวัยวะ และ SUI หลังผ่าตัด เทียบกับการแทรกแซงทางช่องคลอดแบบต่างๆ
หลักฐานที่จำกัดไม่สนับสนุนการใช้ตาข่ายสอดใส่ทางช่องคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับการซ่อมแซมเนื้อเยื่อด้วยวิธีดั้งเดิมสำหรับอาการหย่อนยานของยอดช่องคลอด
ไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์หลักสำหรับวิธีการของ sacral colpopexy ที่ต่างกัน อย่างไรก็ตาม วิธีการส่องกล้องมีความสัมพันธ์กับระยะเวลาในการผ่าตัดที่สั้นกว่าวิธีการแบบหุ่นยนต์ และการนอนโรงพยาบาลที่สั้นกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเปิด
ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างการผ่าตัดตรึงช่องคลอดและการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดสำหรับมดลูกหย่อน หรือระหว่างการผ่าตัดตรึงช่องคลอดกับการผ่าตัดตรึงช่องคลอดผ่านทางหน้าท้อง/ปากมดลูก
ไม่พบความแตกต่างระหว่างไหมเย็บแบบละลายและไม่ละลาย อย่างไรก็ตาม ความแน่นอนของหลักฐานต่ำสำหรับการสัมผัสตาข่ายและอาการเจ็บเมื่อมีเพศสันพันธ์
อาการหย่อนยานของยอดช่องคลอดคือการหย่อนออกมาของมดลูกหรือยอดช่องคลอด (หลังการผ่าตัดมดลูก) มีการผ่าตัดรักษาหลายวิธี แต่ไม่มีแนวทางแนะนำว่าวิธีใดดีที่สุด
เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการผ่าตัดใด ๆ เปรียบเทียบกับวิธีการอื่นสำหรับการจัดการอาการหย่อนยานของยอดช่องคลอด
เราสืบค้นหลักฐานจาก Cochrane Incontinence Specialized Register ซึ่งประกอบด้วยการศึกษาที่ระบุจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP และงานวิจัยจากการค้นหาเองและการดำเนินการประชุม (สืบค้นวันที่ 14 มีนาคม 2022)
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs)
เราใช้วิธีของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือการรับรู้ถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ การผ่าตัดซ้ำ และการกลับเป็นซ้ำของอาการหย่อนยาน (ทุกตำแหน่ง)
เรารวบรวม RCTs 59 ฉบับ (ผู้หญิง 6705 คน) เปรียบเทียบขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับอาการห้อยยานของอวัยวะช่องคลอดส่วนปลาย ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง ข้อจำกัดได้แก่ความไม่แม่นยำ วิธีการวิจัยที่ไม่ดี และความไม่สอดคล้องกัน
หัตถการทางช่องคลอดเปรียบเทียบกับ sacral colpopexy สำหรับ vault prolapse (RCTs 7 ฉบับ; n=613; ทบทวนตั้งแต่ 6 เดือนถึง 4 ปี)
การตระหนักถึงอาการหย่อนยานของ อวัยวะเกิดขึ้นบ่อยมากขึ้นหลังการผ่าตัดทางช่องคลอด (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.31, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 1.27 ถึง 4.21, RCTs 4 ฉบับ, n = 346, I 2 = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หาก 8% ของผู้หญิงตระหนักถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะหลัง sacral colpopexy, 18% (10% ถึง 32%) มีแนวโน้มที่จะรู้ถึงอาการหย่อนยานหลังหัตถการทางช่องคลอด
การผ่าตัดอาการหย่อนยานของอวัยวะที่กลับเป็นซ้ำ พบบ่อยมากขึ้นหลังหัตถการทางช่องคลอด (RR 2.33, 95% CI 1.34 ถึง 4.04; RCTs 6 ฉบับ, n = 497, I 2 = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ช่วงความเชื่อมั่นแสดงให้เห็นว่า หากผู้หญิง 6% ต้องได้รับการผ่าตัดอาการหย่อนยานของอวัยวะซ้ำหลังการผ่าตัด sacral colpopexy มีแนวโน้มที่จะต้องผ่าตัดซ้ำหลังการทำหัตถการทางช่องคลอด 14% (8% ถึง 25%)
อาการหย่อนยานของอวัยวะจากการตรวจ อาจพบได้บ่อยกว่าหลังการทำหัตถการทางช่องคลอด (RR 1.87, 95% CI 1.32 ถึง 2.65; RCTs 5 ฉบับ, n = 422; I 2 = 24%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หากผู้หญิง 18% มีอาการหย่อนยานของอวัยวะกลับเป็นซ้ำหลังจาก sacral colpopexy ระหว่าง 23% ถึง 47% มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นอีกหลังการทำหัตถการทางช่องคลอด
ผลลัพธ์อื่นๆ:
ภาวะไอจามปัสสาวะเล็ด (stress urinary incontinence; SUI) พบบ่อยมากขึ้นหลังการทำหัตถการทางช่องคลอด (RR 1.86, 95% CI 1.17 ถึง 2.94; RCTs 3 ฉบับ, n = 263; I 2 = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ผลของหัตถการใน ช่องคลอด ต่อภาวะเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ไม่แน่นอน (RR 3.44, 95% CI 0.61 ถึง 19.53; 3 RCTs, n = 106, I 2 = 65%, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเปรียบเทียบกับ sacral hysteropexy/cervicopexy (RCTs 6 ฉบับ, ผู้หญิง 554 คน การทบทวน 1 ถึง 7 ปี)
การรับรู้ถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ - อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 1.01 95% CI 0.10 ถึง 9.98; RCTs 2 ฉบับ, n = 200, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การผ่าตัดสำหรับอาการหย่อนยานของอวัยวะที่กลับเป็นซ้ำ - อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 0.85, 95% CI 0.47 ถึง 1.54; RCTs 5 ฉบับ, n = 403; I 2 = 9%, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
อาการหย่อนยานของอวัยวะจากการตรวจ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 0.78, 95% CI 0.54 ถึง 1.11; RCTs 2 ฉบับ, n = 230; I 2 = 9%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การผ่าตัดเย็บตรึงช่องคลอด (vaginal hysteropexy) เปรียบเทียบกับ sacral hysteropexy/cervicopexy (RCTs 2 ฉบับ, n = 388, การทบทวน 1-4 ปี)
การรับรู้ถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ - ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 0.55 95% CI 0.21 ถึง 1.44; RCT 1 ฉบับ, n = 257, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การผ่าตัดสำหรับอาการห้อยยานของอวัยวะกลับเป็นซ้ำ - ไม่มี ความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 1.34, 95% CI 0.52 ถึง 3.44; RCTs 2 ฉบับ, n = 345; I 2 = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
อาการหย่อนยานของอวัยวะจากการตรวจ - มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 0.99, 95% CI 0.83 ถึง 1.19; RCTs 2 ฉบับ, n =367; I 2 =9%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเปรียบเทียบกับการผ่าตัดตรึงช่องคลอด (RCTs 4 ฉบับ, n = 620, การทบทวน 6 เดือนถึง 5 ปี)
ความตระหนักถึงอาการหย่อนยานของอวัยวะ - อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 1.0 95% CI 0.44 ถึง 2.24; 2 RCTs, n = 365, I 2 = 0% หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การผ่าตัดสำหรับอาการหย่อนยานของอวัยวะที่กลับเป็นซ้ำ - อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 1.32, 95% CI 0.67 ถึง 2.60; RCTs 3 ฉบับ, n = 443; I 2 = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
อาการห้อยยานของอวัยวะจากการตรวจ - มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มสำหรับผลลัพธ์นี้ (RR 1.44, 95% CI 0.79 ถึง 2.61; RCTs 2 ฉบับ, n =361; I 2 =74%, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ผลลัพธ์อื่นๆ:
ความยาวช่องคลอดทั้งหมด (total vaginal length; TVL) สั้นลงหลังการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (mean difference; MD) 0.89 ซม. 95% CI สั้นลง 0.49 ถึง 1.28 ซม.; RCTs 3 ฉบับ, n=413, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มในแง่ของ เวลาผ่าตัด อาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และ ภาวะไอจามปัสสาวะเล็ด
การวิเคราะห์อื่นๆ
ไม่พบความแตกต่างสำหรับผลลัพธ์การทบทวนหลักของเราระหว่างการซ่อมแซมเนื้อเยื่อในช่องคลอดประเภทต่างๆ (RCTs 4 ฉบับ) การเปรียบเทียบวัสดุปลูกถ่ายอวัยวะเพื่อรองรับช่องคลอด (RCTs 3 ฉบับ) pectopexy เทียบกับการแขวนยอดช่องคลอดวิธีอื่นๆ(RCTs 5 ฉบับ) การเย็บแบบต่อเนื่องเทียบกับการเย็บเป็นระยะที่ sacral colpopexy (RCTs 2 ฉบับ) การเย็บด้วยไหมละลายเทียบกับการเย็บด้วยไหมไม่ละลายที่ apical suspensions (RCTs 5 ฉบับ) หรือเส้นทางที่แตกต่างกันของ sacral colpopexy วิธี laparoscopic sacral colpopexy สัมพันธ์กับเวลาเข้ารับการรักษาที่สั้นกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเปิด (RCT 3 ฉบับ) และเวลาผ่าตัดเร็วกว่าการใช้หุ่นยนต์ (RCTs 3 ฉบับ) การใส่ตาข่ายทางช่องคลอดไม่ได้ให้ข้อได้เปรียบใดๆ เหนือการซ่อมแซมเนื้อเยื่อตามธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม มีอัตราการสัมผัสกับตาข่ายที่ 17.5% (RCTs 7 ฉบับ)
แปลโดย แพทย์หญิงวิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 8 ตุลาคม 2024