Pregunta de la revisión
¿Qué intervenciones quirúrgicas para el prolapso vaginal apical tienen los mejores resultados?
Antecedentes
El prolapso vaginal apical es un descenso del útero o de la parte superior de la vagina (cúpula) tras una histerectomía. Se dispone de diversos tratamientos quirúrgicos y no existen guías que recomienden cuál es el mejor.
Características de los estudios
Cincuenta y nueve ensayos controlados aleatorizados (ECA) evaluaron a 6705 mujeres que se sometieron a cirugía por prolapso vaginal apical. Las comparaciones más frecuentes fueron entre cirugía vaginal y colposacropexia (un procedimiento abdominal que suspende la parte superior de la vagina al sacro con un injerto) (siete ECA), cirugía vaginal con malla frente a sin malla (siete ECA), histerectomía vaginal frente a suspensiones abdominales (seis ECA) y diferentes tipos o vías de colposacropexia (seis ECA). La evidencia está actualizada hasta marzo de 2022.
Resultados clave
En mujeres con prolapso recurrente tras una histerectomía, la colposacropexia (procedimiento abdominal) se asoció con tasas más bajas de reconocimiento del prolapso, repetición de la cirugía por prolapso, prolapso a la exploración física e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en comparación con los procedimientos vaginales. Si el 8% de las mujeres reconoce el prolapso después de la colposacropexia, es probable que el 18% (16% al 32%) lo reconozca después de los procedimientos vaginales. Si el 6% de las mujeres necesitan repetir la cirugía por prolapso tras una colposacropexia, el 14% (8% al 18%) la necesitarían tras procedimientos vaginales. Si el 17% de las mujeres presentan IUE tras una colposacropexia, el 31% (19% al 49%) la tendrían tras una cirugía apical vaginal.
La colposacropexia se puede utilizar en mujeres con prolapso uterino de las siguientes formas: con preservación uterina (histeropexia sacra), con histerectomía subtotal (extirpación del cuerpo del útero y conservación del cuello uterino) o tras una histerectomía total. Sin embargo, los datos limitados no son concluyentes en cuanto a los efectos beneficiosos en comparación con las intervenciones vaginales alternativas.
La evidencia limitada no apoya el uso de malla transvaginal en comparación con las reparaciones de tejido autólogo sin malla (reparaciones vaginales con suturas). La evidencia fue poco precisa, pero indica que si el 18% de las mujeres reconoce el prolapso después de la cirugía sin malla, entre el 6% y el 59% lo reconocerá después de la cirugía con malla. Si el 10% de las mujeres necesitan repetir la cirugía por prolapso tras una cirugía sin malla, es probable que entre el 3% y el 11% lo necesiten tras una cirugía con malla. No se encontró evidencia clara de que la cirugía con malla reduzca el prolapso recurrente. La malla se asoció con una tasa del 17,5% de exposición de la malla (erosión de la malla en la vagina).
No hubo evidencia concluyente en las comparaciones entre la cirugía con preservación uterina y la histerectomía vaginal, ni entre diferentes vías de acceso para la colposacropexia.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones incluyeron imprecisión, información deficiente de los métodos de estudio e inconsistencia.
La colposacropexia se asocia a un menor riesgo de reconocimiento del prolapso, prolapso recurrente a la exploración física, repetición de la cirugía por prolapso e IUE posoperatoria en comparación con diversas intervenciones vaginales.
La evidencia limitada no respalda el uso de la malla transvaginal en comparación con la reparación con tejido autólogo para el prolapso vaginal apical.
No hubo diferencias en los desenlaces principales para las distintas vías de colposacropexia. Sin embargo, el abordaje laparoscópico se asocia a un tiempo de intervención más corto que el abordaje robótico, y a un ingreso más corto que el abordaje abierto.
No hubo diferencias significativas entre la histeropexia vaginal y la histerectomía vaginal en el prolapso uterino ni entre la histeropexia vaginal y la histeropexia/cervicopexia abdominal.
No se detectaron diferencias entre las suturas absorbibles y las no absorbibles; sin embargo, la certeza de la evidencia de exposición de la malla y dispareunia fue baja.
El prolapso vaginal apical es el descenso del útero o de la cúpula vaginal (poshisterectomía). Existen varios tratamientos quirúrgicos, pero no hay guías que recomienden cuál es el mejor.
Evaluar la seguridad y la eficacia de cualquier intervención quirúrgica comparada con otra intervención para el tratamiento del prolapso vaginal apical.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group), que contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov, la ICTRP de la OMS y búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos, así como en ClinicalTrials.gov (búsqueda 14 de marzo de 2022).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Se utilizaron los métodos Cochrane. Los desenlaces principales fueron: reconocimiento del prolapso, cirugía repetida y prolapso recurrente (en cualquier sitio).
Se incluyeron 59 ECA (6705 mujeres) que compararon procedimientos quirúrgicos para el prolapso vaginal apical. La certeza de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones incluyeron imprecisión, metodología deficiente e inconsistencia.
Procedimientos vaginales comparados con colposacropexia para el prolapso de la cúpula (siete ECA, n = 613; revisiones de seis meses a cuatro años)
El reconocimiento del prolapso fue más frecuente después de procedimientos vaginales (razón de riesgos [RR] 2,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,27 a 4,21; cuatro ECA, n = 346; I 2 = 0%; evidencia de certeza moderada). Si el 8% de las mujeres reconoce el prolapso después de la colposacropexia, es probable que el 18% (10% al 32%) lo reconozca después de los procedimientos vaginales.
La cirugía por prolapso recurrente fue más frecuente después de los procedimientos vaginales (RR 2,33; IC del 95%: 1,34 a 4,04; seis ECA, n = 497; I 2 = 0%; evidencia de certeza moderada). El intervalo de confianza indica que si el 6% de las mujeres requieren repetir la cirugía por prolapso tras una colposacropexia, es probable que el 14% (8% al 25%) la requieran tras procedimientos vaginales.
El prolapso a la exploración física es probablemente más frecuente después de procedimientos vaginales (RR 1,87; IC del 95%: 1,32 a 2,65; cinco ECA, n = 422; I 2 = 24%, evidencia de certeza moderada). Si el 18% de las mujeres presentan prolapso recurrente tras una colposacropexia, es probable que entre el 23% y el 47% lo presenten tras procedimientos vaginales.
Otros desenlaces:
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) fue más frecuente después de procedimientos vaginales (RR 1,86; IC del 95%: 1,17 a 2,94; tres ECA, n = 263; I 2 = 0%, evidencia de certeza moderada).
El efecto de los procedimientos vaginales sobre la dispareunia fue incierto (RR 3,44; IC del 95%: 0,61 a 19,53; 3 tres ECA, n = 106; I 2 = 65%; evidencia de certeza baja).
Histerectomía vaginal comparada con histeropexia/cervicopexia sacra (seis ECA, 554 mujeres, revisiones de uno a siete años)
Reconocimiento del prolapso - Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 1,01; IC del 95%: 0,10 a 9,98; dos ECA, n = 200; evidencia de certeza muy baja).
Cirugía por prolapso recurrente - Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 0,85; IC del 95%: 0,47 a 1,54; cinco ECA, n = 403; I 2 = 9%, evidencia de certeza baja).
Prolapso a la exploración física - hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 0,78; IC del 95%: 0,54 a 1,11; dos ECA, n = 230; I 2 = 9%, evidencia de certeza moderada).
Histeropexia vaginal comparada con histeropexia/cervicopexia sacra (dos ECA, n = 388, revisiones de uno a cuatro años)
Reconocimiento del prolapso - No hubo diferencias entre los grupos en este desenlace (RR 0,55; IC del 95%: 0,21 a 1,44; un ECA, n = 257; evidencia de certeza baja).
Cirugía por prolapso recurrente - No hubo diferencias entre los grupos en este desenlace (RR 1,34; IC del 95%: 0,52 a 3,44; dos ECA, n = 345; I 2 = 0%, evidencia de certeza moderada).
Prolapso a la exploración física - Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,19; dos ECA, n =367; I 2 = 9%, evidencia de certeza moderada).
Histerectomía vaginal comparada con histeropexia vaginal (cuatro ECA, n = 620, revisiones de seis meses a cinco años)
Reconocimiento del prolapso - Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 1,0; IC del 95%: 0,44 a 2,24; dos ECA, n = 365; I 2 = 0%; evidencia de certeza moderada).
Cirugía por prolapso recurrente - Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 1,32; IC del 95%: 0,67 a 2,60; tres ECA, n = 443; I 2 = 0%, evidencia de certeza moderada).
Prolapso a la exploración física - Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en este desenlace (RR 1,44; IC del 95%: 0,79 a 2,61; dos ECA, n =361; I 2 = 74%, evidencia de certeza baja).
Otros desenlaces:
La longitud vaginal total (LVT) fue más corta después de la histerectomía vaginal (diferencia de medias [DM] 0,89 cm; IC del 95%: 0,49 a 1,28 cm más corta; tres ECA, n = 413; evidencia de certeza baja).
Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto al tiempo quirúrgico, la dispareunia y la incontinencia urinaria de esfuerzo .
Otros análisis
No hubo diferencias en ninguno de los desenlaces principales de la revisión entre distintos tipos de reparación del tejido autólogo vaginal (cuatro ECA), comparaciones de materiales de injerto para el soporte vaginal (tres ECA), pectopexia versus otras suspensiones apicales (cinco ECA), suturas continuas versus interrumpidas en la colposacropexia (dos ECA), suturas absorbibles versus permanentes en las suspensiones apicales (cinco ECA) o diferentes vías de colposacropexia. La colposacropexia laparoscópica se asocia a un menor tiempo de ingreso que el abordaje abierto (tres ECA) y a un tiempo quirúrgico más rápido que el abordaje robótico (tres ECA). La malla transvaginal no confiere ventajas sobre la reparación con tejido autólogo; sin embargo, se asocia a una tasa de exposición de la malla del 17,5% (siete ECA).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.