คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ยาชนิดใดที่สามารถนำมาใช้รักษาอาการชักในทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย
เมื่อเริ่มใช้ยาต้านอาการชักควรใช้ต่อเนื่องนานแค่ไหน
เราควรรักษาอาการชักที่เห็นเฉพาะใน EEG หรือไม่
หมายเหตุ:
EEG เป็นการทดสอบเพื่อวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าของสมอง นอกจากนี้ยังระบุถึงชักด้วย
Phenobarbital และ levetiracetam เป็นยาต้านอาการชักที่ใช้ในทารกแรกเกิด
'การให้ยารักษาอย่างต่อเนื่อง' หมายถึงการใช้ยาต้านอาการชักต่อไปในขนาดที่น้อยลง ซึ่งเกิดขึ้นเมื่ออาการชักหยุดแล้วจากการให้ขนาดยาที่สูงกว่า
ใจความสำคัญ
Phenobarbital น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่า levetiracetam ในการควบคุมอาการชักในทารกแรกเกิด อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ phenobarbital เมื่อเปรียบเทียบกับ levetiracetam ต่อผลลัพธ์อื่นๆ
การรักษาด้วยยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่องระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล และการรักษาอาการชักที่วินิจฉัยเฉพาะใน EEG อาจให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในทารกแรกเกิดหรือไม่ก็ได้
ความเป็นมา
ทารกแรกเกิดมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการชักมากกว่าเด็กโตและผู้ใหญ่ ความเสียหายของสมองที่เกิดจากอาการชักในทารกแรกเกิดมีความสัมพันธ์กับโรคสมองพิการ ความบกพร่องทางสติปัญญา ปัญหาการเรียนรู้ และแนวโน้มที่จะเป็นโรคลมชักในอนาคต ยารักษาอาการชักในทารกแรกเกิดมีไม่กี่ทางเลือก และเราไม่รู้ว่ายาชนิดใดเหมาะที่จะใช้เป็นอันดับแรก อันดับสอง หรืออันดับสาม ในทำนองเดียวกัน ไม่ว่าจะรักษาอาการชักที่เห็นเฉพาะใน EEG หรือไม่ และระยะเวลาการให้ยาต้านอาการชักนานเท่าใดยังไม่เป็นที่แน่ชัดเช่นกัน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราค้นหาหลักฐานจากการศึกษาที่ประเมินยาตัวหนึ่งเทียบกับอีกยาหนึ่งเพื่อรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด การศึกษาที่ประเมินว่าควรให้ยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง (maintenance) หรือไม่ และการศึกษาที่ประเมินว่าจะรักษาอาการชักที่ระบุเฉพาะใน EEG หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินผลของยาในการรักษาอาการชักในทารกแรกเกิด เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เรารวบรวม 18 การทดลอง (รวมทารกแรกเกิด 1342 คน)
Phenobarbital น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่า levetiracetam ในการควบคุมอาการชักในทารกแรกเกิด อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ phenobarbital ต่อผลลัพธ์อื่นๆ เช่น การเสียชีวิตก่อนจำหน่าย การต้องใช้การช่วยหายใจแบบรุกราน ภาวะง่วงนอน และโรคลมชักหลังจำหน่ายออก
การให้ยาต้านอาการอย่างชักอย่างต่อเนื่อง (maintenance) ระหว่างอยู่โรงพยาบาลเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้ยาต้านอาการอย่างชักอย่างต่อเนื่อง (no maintenance) อาจหรืออาจจะไม่ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าสำหรับทารกแรกเกิด ในทำนองเดียวกัน การรักษาอาการชักที่วินิจฉัยใน EEG อาจให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหรือไม่ก็ได้
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความมั่นใจระดับปานกลางว่า phenobarbital ดีกว่า levetiracetam ในการควบคุมอาการชัก ความเชื่อมั่นสำหรับการประมาณค่าของการเปรียบเทียบและผลลัพธ์อื่นๆ ทั้งหมดอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อสังเคราะห์หลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับยาที่ใช้รักษาอาการชักในทารกแรกเกิด
หลักฐานนี้มีความทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดเดือนมิถุนายน 2023
Phenobarbital เป็นยาต้านอาการชักลำดับแรกที่อาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่า levetiracetam ในการควบคุมอาการชักหลังการให้ยาต้านอาการชักปริมาณสูงครั้งแรก (First loading dose) และหลังจากให้ยาในขนาดยาสูงสุด (maximum loading dose) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) phenobarbital + bumetanide อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการควบคุมอาการชัก เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ phenobarbital เพียงอย่างเดียว (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ด้วยข้อมูลที่จำกัดและหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมากจึงเป็นอุปสรรคทำให้ไม่สามารถหาข้อสรุปที่สมเหตุสมผลเกี่ยวกับผลของการใช้ยาต้านอาการชักหนึ่งตัวเทียบกับอีกหนึ่งตัวหรือตัวอื่นๆในด้านผลลัพธ์ระยะสั้นและระยะยาวอื่นๆ
ในทารกแรกเกิดที่สามารถควบคุมอาการชักได้หลังจากได้รับ phenobarbital ขนาดสูงครั้งแรก (First loading dose) การให้ยาอย่างต่อเนื่อง (Maintenance) กับการไม่ให้ยาอย่างต่อเนื่อง (No maintenance) อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุก่อนจำหน่าย การเสียชีวิตที่อายุ 18 ถึง 24 เดือน ความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่อายุ 18 ถึง 24 เดือน และ โรคลมชักหลังจำหน่าย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะสมองขาดเลือดขาดออกซิเจน การรักษาอาการชักจากการวินิจฉัยทั้งทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาอาการชักวินิจฉัยทางคลินิกเพียงอย่างเดียวอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะทุพพลภาพจากอาการชักในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุก่อนจำหน่ายและโรคลมชักหลังจำหน่ายออก (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ข้อค้นพบทั้งหมดของการทบทวนนี้ใช้กับทารกแรกเกิดที่ครบกำหนดและก่อนกำหนดระยะท้ายๆเท่านั้น
เราจำเป็นต้องมี RCTs ที่ออกแบบมาอย่างดีสำหรับวัตถุประสงค์ 3 ประการของการทบทวนนี้ เพื่อความแม่นยำของผลลัพธ์ดีขึ้น RCTs เหล่านี้ควรใช้ EEG เพื่อวินิจฉัยอาการชัก และควรมีประสิทธิภาพเพียงพอในการประเมินผลลัพธ์ของพัฒนาการทางระบบประสาทในระยะยาว เราจำเป็นต้องมี RCT ที่แยกประเมินการเลือกยาต้านอาการชักในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
ทารกแรกเกิดมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการชักมากกว่าเด็กโตและผู้ใหญ่ การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่เกิดจากการชักในทารกแรกเกิดบ่อยครั้งมักส่งผลต่อพัฒนาการทางระบบประสาทในระยะยาว มีหลายทางเลือกสำหรับยาต้านอาการชัก (ASM) ในทารกแรกเกิด อย่างไรก็ตาม ตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับยาต้านอาการชัก เป็นลำดับแรก ลำดับสอง และลำดับสามยังไม่มีความชัดเจน นอกจากนี้ ในแง่มุมอื่นๆ ของการจัดการอาการชัก เช่น ควรเริ่มยาต้านอาการชัก (ASM) สำหรับกรณีภาวะชักโดยเห็นจากคลื่นไฟฟ้าเพียงอย่างเดียวหรือไม่ และระยะเวลาในการให้ยาต้านอาการชัก (ASM) เมื่อสามารถคุมอาการชักได้เป็นเรื่องที่ยากที่จะเข้าใจ
1. เพื่อประเมินว่ายาต้านอาการชัก (ASM) ใดๆ มีประสิทธิภาพมากกว่าหรือน้อยกว่ายาต้านอาการชักทางเลือก (ทั้งยาต้านอาการชัก (ASM) ที่ใช้เป็นการรักษาเป็นลำดับที่ 1, 2 หรือ 3) ในการที่สามารถควบคุมอาการชักและปรับปรุงผลลัพธ์ด้านพัฒนาการทางระบบประสาทในทารกแรกเกิดที่มีอาการชัก เราวิเคราะห์อาการชักที่ยืนยันด้วย EEG และอาการชักที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกแยกกัน
2. เพื่อประเมินการรักษาด้วยยาต้านอาการชัก (ASM) เทียบกับการไม่ได้ยาต้านอาการชักหลังจากสามารถควบคุมอาการชักได้ เราวิเคราะห์อาการชักที่ยืนยันด้วย EEG และอาการชักที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกแยกกัน
3. เพื่อประเมินการรักษาอาการชักทั้งทางคลินิกและด้วยคลื่นไฟฟ้า เทียบกับการรักษาอาการชักทางคลินิกเพียงอย่างเดียวในทารกแรกเกิด
เราค้นหาใน MEDLINE, Embase, CENTRAL, Epistemonikos และฐานข้อมูล 3 แห่งในเดือนพฤษภาคม 2022 และมิถุนายน 2023 การค้นหาเหล่านี้ไม่ได้จำกัดรูปแบบการศึกษาอื่นที่นอกเหนือจากรูปแบบการศึกษาเพื่อการทดลอง
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่รวมทารกแรกเกิดที่มีอาการชักที่ได้รับการยืนยันจาก EEG หรือได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก และเปรียบเทียบ (1) ยาต้านอาการชัก (ASM) ใดๆ เทียบกับยาต้านอาการชัก (ASM) ทางเลือก (2) การให้ยาต้านอาการชักต่อเนื่อง เทียบกับไม่ให้ยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง และ (3) การรักษาทางอาการชักซึ่งได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก หรืออาการชักวินิจฉัยจาก EEG เทียบกับการรักษาอาการชักซึ่งวินิจฉัยทางคลินิกเพียงอย่างเดียว
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินความเหมาะสมของการทดลองและความเสี่ยงของการมีอคติและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เราวิเคราะห์ผลการรักษาในแต่ละการทดลองและรายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับข้อมูลแบบสองขั้ว และความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) สำหรับข้อมูลต่อเนื่อง โดยมีช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% ตามลำดับ เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวม 18 การทดลอง (ทารก 1342 คน) ในการทบทวนนี้
Phenobarbital เทียบกับ levetiracetam เป็นยาต้านอาการชักลำดับแรกในการรักษาอาการชักของทารกแรกเกิดที่ยืนยันด้วย EEG (1 การทดลอง)
Phenobarbital น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่า levetiracetam ในการควบคุมอาการชักหลังการให้ยาขนาดสูงในครั้งแรก (First loading dose) (RR 2.32, 95% CI 1.63 ถึง 3.30; ผู้เข้าร่วม 106 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และหลังปริมาณการให้ยาสูงสุด (Maximal loading dose) (RR 2.83, 95% CI 1.78 ถึง 4.50); ผู้เข้าร่วม 106 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ phenobarbital เมื่อเปรียบเทียบกับ levetiracetam ต่อการเสียชีวิตก่อนจำหน่ายออก (RR 0.30, 95% CI 0.04 ถึง 2.52; ผู้เข้าร่วม 106 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), ความต้องการในการใช้เครื่องช่วยหายใจ (RR 1.21, 95% CI 0.76 ถึง 1.91; ผู้เข้าร่วม 106 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), อาการระงับประสาท/อาการง่วงนอน (RR 1.74, 95% CI 0.68 ถึง 4.44; ผู้เข้าร่วม 106 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ โรคลมชักหลังจำหน่าย (RR 0.92, 95% CI 0.48 ถึง 1.76; ผู้เข้าร่วม 106 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานการเสียชีวิตหรือความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่อายุ 18 ถึง 24 เดือน
Phenobarbital เทียบกับ levetiracetam เป็นยาต้านอาการชักลำดับแรกในการรักษาอาการชักของทารกแรกเกิดที่ยืนยันด้วย EEG (1 การทดลอง)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ Phenobarbital เทียบกับ Phenytoin ต่อการควบคุมอาการชักหลังจากได้รับยาต้านอาการชักปริมาณสูงสุด (maximal loading dose) (RR 0.97, 95% CI 0.54 ถึง 1.72; ผู้เข้าร่วม 59 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานการเสียชีวิตหรือความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่อายุ 18 ถึง 24 เดือน
การให้ยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง (maintenance) เทียบกับการรักษาแบบไม่ต่อเนื่อง (no maintenance) ในอาการชักของทารกแรกเกิดที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิก (2 การทดลอง)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลระยะสั้นของการรับการรักษาด้วยยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง (maintenance) เทียบกับการไม่รับในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง (no maintenance) (แต่หยุดการให้ยาต้านอาการชักก่อนออกจากโรงพยาบาล) ต่อความเสี่ยงของอาการชักซ้ำก่อนออกจากโรงพยาบาล (RR 0.76, 95% CI 0.56 ถึง 1.01; ผู้เข้าร่วม 373 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การให้ยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง (maintenance) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ให้ยาต้านอาการชักอย่างต่อเนื่อง (no maintenance) มีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเสียชีวิตก่อนจำหน่ายออก (RR 0.69, 95% CI 0.39 ถึง 1.22; ผู้เข้าร่วม 373 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การเสียชีวิตที่ 18 ถึง 24 เดือน (RR 0.94, 95 % CI 0.34 ถึง 2.61; ผู้เข้าร่วม 111 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่ 18 ถึง 24 เดือน (RR 0.89, 95% CI 0.13 ถึง 6.12; ผู้เข้าร่วม 108 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และโรคลมชักหลังจำหน่ายออก (RR 3.18, 95% CI 0.69 ถึง 14.72; ผู้เข้าร่วม 126 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เพื่อประเมินการรักษาอาการชักทั้งทางคลินิกและด้วยคลื่นไฟฟ้า เทียบกับการรักษาอาการชักทางคลินิกเพียงอย่างเดียวในทารกแรกเกิด (2 การทดลอง)
การรักษาอาการชักทั้งการวินิจฉัยทางคลินิกและด้วยคลื่นไฟฟ้าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาอาการชักจากการวินิจฉัยทางคลินิกเพียงอย่างเดียวอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะทุพพลภาพของภาวะชักระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล (MD -1871.16, 95% CI -4525.05 ถึง 782.73; ผู้เข้าร่วม 68 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การเสียชีวิตก่อนออกจากโรงพยาบาล (RR 0.59, 95% CI 0.28 ถึง 1.27; ผู้เข้าร่วม 68 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และโรคลมชักหลังจำหน่ายออก (RR 0.75, 95% CI 0.12 ถึง 4.73; ผู้เข้าร่วม 35 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การทดลองไม่ได้รายงานการเสียชีวิตหรือความบกพร่องทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่อายุ 18 ถึง 24 เดือน
เรารายงานข้อมูลจากการเปรียบเทียบที่สำคัญที่สุดในรายงานนี้ ผู้อ่านจะได้รับการชี้ให้เห็นตารางผลลัพธ์และสรุปผลการวิจัยสำหรับการเปรียบเทียบทั้งหมด
แปลโดย ผศ.พิเศษ พญ.นันท์ธิดา ภัทราประยูร วันที่ 30 ตุลาคม 2023