系统综述问题
药物治疗、非侵入性脑刺激、心理治疗或联合治疗是否能降低卒中后抑郁患者的比例或抑郁症状的程度？
研究背景
抑郁症在卒中后很常见，但往往没有被发现或治疗不足。
检索日期
我们检索截止于2018年8月13日。
研究特征
我们纳入了报告关于使用药物、非侵入性脑刺激、心理和联合疗法干预治疗卒中后抑郁症的试验。受试者的平均年龄在54岁到78岁之间。研究分别来自亚洲(30例)、欧洲(11例)、北美(6例)和澳大利亚(2例)。
主要结果
我们纳入49项试验(56项治疗)，涉及3342名受试者。药物治疗使符合抑郁症研究标准的人数减少，治疗结束时抑郁症评分减少不足50%。心理治疗减少了在治疗结束时符合抑郁症研究标准的人数。药物治疗组报告中枢神经系统（在5项试验中）和胃肠道副作用（在4项试验中）的人比安慰剂组的人数更多。没有提供关于其他治疗副作用的资料。
证据质量
由于在大多数研究中人数很少，且招募的受试者基线特征有差异，因此对治疗效果的评估是不准确的。由于研究设计中的这些以及其他的一些限制，我们认为此证据为极低（级别）质量证据。
结论
抗抑郁药物可能有利于卒中后持续存在抑郁症状的人，但由于对其副作用知之甚少，因此在使用中需要谨慎。心理治疗可能提供一种治疗选择。未来的研究应该纳入更多的卒中人群。
极低（级别）质量证据表明，药物治疗或心理治疗可以降低抑郁症的患病率。极低（级别）质量证据表明，药物治疗、心理治疗、非侵入性脑刺激和联合干预可以减轻抑郁症状。药物干预与中枢神经系统和胃肠道相关的不良事件有关。在对常规使用此类治疗提出建议之前，还需要进行更多的研究。
抑郁症是与卒中相关的一种重要疾病，影响患者康复，但往往未被发现或治疗不足。本综述是对2004年首次发表且于2008年更新的Cochrane系统综述的再次更新和扩充。
主要目的
• 旨在确定药物治疗、非侵入性脑刺激、心理治疗或这些干预措施的联合治疗是否能降低卒中后可诊断性抑郁症的患病率。
次要目的
• 确定药物治疗、非侵入性脑刺激、心理治疗或这些干预措施的联合治疗是否能减轻抑郁症状程度，改善身体和神经功能以及与健康相关的生活质量，并减少卒中后的依赖。
• 评估上述治疗的安全性和依从性。
我们检索了Cochrane图书馆中的Cochrane 卒中组专业注册库和Cochrane抑郁症焦虑症和神经症组专业注册库（Registers of Cochrane Stroke and Cochrane Depression Anxiety and Neurosis）（最后一次检索于2018年8月），以及Cochrane对照试验中心注册库（the Cochrane Central Register of Controlled Trials ,CENTRAL；2018年第1期）、MEDLINE（1966年至2018年8月）、Embase（1980年至2018年8月），护理学和相关文献累积索引（CINAHL）（1982年至2018年8月）、PsycINFO（1967年至2018年8月）和Web of Science数据库（2002年至2018年8月）。 我们还检索了参考文献列表，临床试验注册库（世界卫生组织国际临床试验注册平台，WHO ICTRP）至2018年8月；ClinicalTrials.gov网站至2018年8月）和会议记录，并与研究作者联系。
随机对照临床试验比较：(1)药物干预与安慰剂；(2)多种形式的非侵入性脑刺激之一与假刺激或常规护理；(3)多种形式的心理治疗之一与常规护理或专注力训练；(4)药物干预和多种形式的心理治疗之一与药物干预和日常照护和/或专注力训练；(5)非侵入性脑刺激和药物干预与药物干预和假刺激或常规护理；(6)药物干预和多种形式的心理治疗之一与安慰剂和心理治疗。(7)药物干预和非侵入性脑刺激与安慰剂和非侵入性脑刺激；(8)非侵入性脑刺激和多种形式的心理治疗之一与非侵入性脑刺激和常规护理和/或专注力训练；(9)非侵入性脑刺激和多种形式的心理治疗之一与假脑刺激或常规护理和心理治疗，目的是治疗卒中后的抑郁症。
两位综述作者独立筛选研究，评估偏倚风险，并从所有纳入的研究中提取资料。我们计算了连续数据的平均差值(mean difference,MD)或标准化平均差值(standardised mean difference,SMD)，计算了二分数据的风险比(risk ratio,RR)以及置信区间(confidence intervals,CI)为95%。我们使用I2统计量来评估异质性，并根据GRADE评估证据质量。
我们纳入49项试验（56项比较），涉及3342名受试者。提供了以下数据：（1）药物干预与安慰剂（有20项药物比较）；（2）多种形式的非侵入性脑刺激之一与假刺激或常规护理（有8项非侵入性脑刺激比较）；（3）多种形式的心理治疗之一与常规护理或专注力训练（有16种心理治疗比较）；（4）药物干预和多种形式的心理治疗与药物干预和常规护理/专注力训练（有2项比较）；（5）非侵入性脑刺激和药物干预与药物干预和假刺激或常规护理（有10项比较）。我们没有发现进行以下比较的试验：（6）药物干预和多种形式的心理治疗干预与安慰剂和心理治疗的比较；（7）药物干预和非侵入性脑刺激与安慰剂和非侵入性脑刺激的比较；（8）非侵入脑刺激和多种形式的心理治疗与非侵入性脑刺激和常规护理/专注力训练的比较；以及（9）非侵入性脑刺激和多种形式的心理治疗与假脑刺激或常规护理和心理治疗的比较。
观察到的治疗效果：来自8项试验的极低（级别）质量证据表明，与安慰剂相比，药物干预减少了治疗结束时符合抑郁症研究标准的人数(RR=0.70,95%CI [0.55, 0.88],1025名受试者)，而来自6项试验的极低（级别）质量证据表明，与安慰剂相比，药物干预减少了治疗结束时抑郁症量表评分减少不足50%的人数(RR=0.47,95%CI [0.32, 0.69], 511名受试者)。没有非侵入性脑刺激试验报告在治疗结束时达到抑郁症的研究标准。只有一项非侵入性脑刺激试验报告抑郁症量表评分减少不足50%的结局；因此，我们无法对这一结果进行meta分析。来自6项试验的极低（级别）质量证据表明，与常规护理/专注力训练相比，心理治疗减少了在治疗结束时符合抑郁症研究标准的人数(RR=0.77,95%CI [0.62, 0.95], 521名受试者)。没有联合疗法的试验报告了在治疗结束时符合抑郁症研究标准的人数。只有一项联合治疗(非侵入性脑刺激和药物干预)的试验报告在治疗结束时抑郁评分减少不足50%。因此，我们无法对这一结局进行meta分析。
有5项试验报告了与中枢神经系统(CNS)相关的不良事件，并指出药物干预组存在显著危害(RR=1.55,95%CI [1.12, 2.15], 488名受试者；极低（级别）质量证据)。4项试验发现，与安慰剂组相比，药物干预组发生了显著的胃肠道不良事件(RR=1.62,95% CI [1.19, 2.19], 473名受试者；极低（级别）质量证据)。与常规护理/专注力训练相比，心理治疗组没有发现显著的死亡或不良事件。非侵入性脑刺激干预和联合治疗无死亡病例。
译者：娄佳奡（武汉科技大学医学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2021年3月30日。