Pregunta de la revisión
Esta revisión comparó los efectos de las inyecciones simples, dobles y múltiples (tres o cuatro) de anestésico local alrededor de los nervios de la axila para proporcionar anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca o antebrazo en adultos.
Antecedentes
Un método común de anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca o antebrazo es la inyección de un anestésico local en los tejidos que rodean los nervios de la axila. Este hecho se debe a que en la axila los nervios clave de la parte inferior del brazo se encuentran cerca y son más fáciles de localizar. Este tipo de anestesia se denomina bloqueo del plexo braquial axilar. Los nervios en sí son localizados con la aguja mediante varios métodos, entre ellos la neuroestimulación (en la que se pasa una corriente eléctrica a través de la aguja para estimular el nervio y producir el movimiento del músculo), el enfoque de clic fascial (punción de la vaina que rodea los nervios) o el enfoque transarterial (punción de la arteria junto a los nervios). El bloqueo exitoso de los nervios produce entumecimiento y debilidad del brazo lo cual permite una cirugía sin dolor. Estos nervios pueden bloquearse mediante inyecciones simples, dobles o múltiples (tres o cuatro) de anestesia local, pero no está claro qué técnica es preferible.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda en la literatura hasta abril 2016 y se identificaron 22 ensayos controlados aleatorizados para su inclusión en la revisión. En estos ensayos participó un total de 2193 personas a las que se les administró anestesia regional para cirugías de mano, muñeca, antebrazo o codo. En los ensayos se utilizaron métodos generalmente adecuados que no afectaron la validez de los resultados.
Resultados clave
Nueve ensayos compararon las inyecciones dobles con las simples. Los mismos encontraron que los pacientes del grupo de inyección doble tuvieron un 45% menos de posibilidades de necesitar anestesia adicional. El efecto fue más seguro en los cuatro ensayos en que se localizaron los nervios con el método más preciso de neuroestimulación. En los nueve ensayos que compararon las inyecciones múltiples con las simples y los 12 ensayos que compararon las inyecciones múltiples con las dobles, hubo reducciones significativas de las posibilidades de necesitar anestesia adicional en los grupos de inyecciones múltiples (reducciones del 75% y el 73% en comparación con las inyecciones simples y dobles, respectivamente). Además, los pacientes del grupo de inyecciones múltiples tuvieron un 47% menos de probabilidades de experimentar dolor por el torniquete quirúrgico en comparación con el grupo de inyección doble. No hubo otras diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones o las molestias de los pacientes entre los dos grupos en ninguna de las tres comparaciones. La administración de inyecciones simples y dobles demoró menos tiempo que las inyecciones múltiples, pero lo anterior no redujo el tiempo total necesario para establecer una anestesia quirúrgica adecuada.
En general, hay evidencia de calidad alta que demuestra que las inyecciones múltiples de anestésico cerca de tres o cuatro nervios de la axila proporcionan una anestesia más completa para la cirugía de mano y antebrazo que una o dos inyecciones. Sin embargo, la evidencia no fue suficiente para determinar si hubo una diferencia significativa en los demás resultados, incluida la seguridad.
Esta revisión aporta evidencia de que las técnicas de inyección múltiple que utilizan la estimulación nerviosa para el bloqueo del plexo axilar producen una anestesia más efectiva que las técnicas de inyección doble o simple. Sin embargo, no hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones definitivas sobre las diferencias en otros resultados, incluida la seguridad.
La anestesia regional que comprende el bloqueo axilar del plexo braquial es una técnica anestésica común para la cirugía del miembro superior distal. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006 y actualizada previamente en 2011 y 2013.
Comparar los efectos relativos (beneficiosos y perjudiciales) de tres técnicas de inyección (simple, doble y múltiple) para el bloqueo axilar del plexo braquial en la cirugía de la extremidad superior distal. Se consideran estos efectos principalmente en términos de la efectividad del anestésico; la tasa de complicaciones (neurológicas y vasculares); y el dolor y las molestias causadas por la realización del bloqueo.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2016, número 3), MEDLINE (1946 hasta la primera semana de abril 2016), Embase (1947 hasta el 18 de abril 2016) y en las listas de referencias de los ensayos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos. La fecha de la última búsqueda fue abril 2016 (actualizada desde marzo 2013).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban técnicas de inyección doble con las de inyección única, técnicas de inyección múltiple con las de inyección única, o técnicas de inyección múltiple con las de inyección doble para el bloqueo axilar en adultos sometidos a una cirugía del miembro superior distal. Se excluyeron los ensayos que utilizaron técnicas guiadas por ecografía.
La selección de los estudios, la evaluación del «riesgo de sesgo» y la extracción de datos fueron realizadas de forma independiente por al menos dos investigadores. Se realizó un metanálisis.
Se incluyó un ensayo nuevo con 45 participantes en esta revisión actualizada. En total se incluyeron 22 ensayos con un total de 2193 participantes que recibieron anestesia regional para la cirugía de mano, muñeca, antebrazo o codo. La evaluación del «riesgo de sesgo» indicó que el diseño y la realización de los ensayos generalmente fueron adecuados; las áreas de debilidad más comunes fueron el cegamiento y la ocultación de la asignación.
Nueve ensayos que compararon inyecciones dobles versus simples mostraron una disminución estadísticamente significativa del fracaso de la anestesia primaria (riesgo relativo [RR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34 a 0,89; evidencia de calidad alta). El análisis de subgrupos por método de localización del nervio mostró que el tamaño del efecto fuer mayor al utilizar la neuroestimulación en lugar de la técnica transarterial.
Nueve ensayos que compararon las inyecciones múltiples con las simples mostraron una disminución estadísticamente significativa del fracaso de la anestesia primaria (RR 0,25; IC del 95%: 0,14 a 0,42; evidencia de calidad alta). Los datos agrupados de cinco ensayos también mostraron una disminución significativa del bloqueo motor incompleto (RR 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96; evidencia de calidad alta) en el grupo de inyecciones múltiples.
Doce ensayos que compararon inyecciones múltiples versus dobles mostraron una disminución estadísticamente significativa del fracaso de la anestesia primaria (RR 0,27; IC del 95%: 0,19 a 0,39; evidencia de calidad alta). Los datos agrupados de seis ensayos también mostraron una disminución significativa del bloqueo motor incompleto (RR 0,55; IC del 95%: 0,36 a 0,85; evidencia de calidad alta) en el grupo de inyecciones múltiples.
El dolor por el torniquete se redujo de manera significativa con las inyecciones múltiples en comparación con las inyecciones dobles (RR 0,53; IC del 95%: 0,33 a 0,84; evidencia de calidad alta). Por lo demás, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguna de las tres comparaciones sobre el fracaso de la analgesia secundaria, las complicaciones y las molestias de los pacientes. En comparación con las inyecciones múltiples, el tiempo de realización del bloqueo fue significativamente más corto en el caso de la inyección única (DM 3,33 minutos, IC del 95%: 2,76 a 3,90) y las inyecciones dobles (DM 1,54 minutos, IC del 95%: 0,80 a 2,29); sin embargo, no hubo diferencias en el tiempo de preparación para la cirugía.
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