Pregunta de la revisión
Se necesitaba evaluar los efectos de la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) sobre la capacidad de realizar las actividades cotidianas y sobre la recuperación del movimiento de los brazos paralizados después de un ictus.
Antecedentes
Después de un ictus, los pacientes pueden presentar parálisis de un brazo, y, aunque se mantenga algún control del movimiento, se puede utilizar menos que el brazo no afectado. La parálisis hace que los movimientos del brazo como alcanzar, agarrar y manipular los objetos sean difíciles. A su vez, este hecho provoca muchas dificultades en las actividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer y usar el baño. Durante la TMIR se restringe el brazo no afectado para que no se pueda utilizar, lo que significa que se tiene que utilizar en su lugar el brazo afectado. El movimiento del brazo y la mano no afectados se impide con un guante o un reposabrazos especial. Se supone que la TMIR es una herramienta útil para recuperar la capacidad de realizar las actividades cotidianas.
Características de los estudios
El equipo de investigadores Cochrane que ha realizado esta revisión, buscó ampliamente en la literatura médica e identificó 42 estudios relevantes con 1453 participantes. La evidencia está actualizada hasta enero de 2015. Los participantes en estos estudios tenían algún control del brazo afectado y generalmente fueron capaces de abrir la mano afectada al extender la muñeca y los dedos. Los tratamientos con TMIR variaron entre los estudios en cuanto al tiempo de restricción diario del brazo no afectado de los participantes y la cantidad de ejercicio activo que se recomendó que se hiciera con el brazo. La TMIR se comparó principalmente con tratamientos con fisioterapia activa y a veces con ningún tratamiento.
Resultados clave
Los 42 estudios evaluaron diferentes aspectos de la recuperación del ictus y no todos midieron lo mismo. Once estudios (con 344 participantes) evaluaron el efecto de la TMIR sobre la discapacidad (el uso efectivo del brazo en la vida cotidiana) y determinaron que el uso de la TMIR no provocó una mejoría en la capacidad de realizar actividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer y usar el baño. Veintiocho ensayos (con 858 participantes) probaron si la TMIR mejoró la capacidad de utilizar el brazo afectado. La TMIR pareció ser más efectiva en la mejoría del movimiento del brazo que los tratamientos con fisioterapia activa o ningún tratamiento.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia para cada desenlace es limitada debido al escaso número de participantes en los estudios y al informe deficiente de los detalles de los estudios. Se consideró que la calidad de la evidencia fue baja para la discapacidad y muy baja para la capacidad de utilizar la extremidad afectada.
La TMIR es una intervención multifacética en la que la restricción de la extremidad menos afectada se acompaña de un aumento del ejercicio adaptado a la capacidad de la persona. Se encontró que la TMIR se asoció con mejorías limitadas en el deterioro motor y la función motora, pero que estos beneficios no redujeron de forma convincente la discapacidad. Esto difiere del resultado del metanálisis anterior de esta revisión, en el que se indicó que la TMIR podría ser superior a la rehabilitación tradicional. La información sobre los efectos a largo plazo de la TMIR es escasa. Se necesitan más ensayos que estudien la relación entre las características de los participantes y la mejoría de los desenlaces.
En las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, la paresia de las extremidades superiores afecta a muchas actividades cotidianas. Por lo tanto, la reducción de la discapacidad es uno de los principales objetivos de las intervenciones de rehabilitación. A pesar de conservar o recuperar la capacidad de movimiento tras un accidente cerebrovascular, a veces las personas no aprovechan completamente esta capacidad en sus actividades cotidianas. La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) es un enfoque de la rehabilitación del accidente cerebrovascular que implica el uso forzado y la práctica intensiva del brazo afectado mediante la restricción del brazo no afectado. Se ha propuesto como una herramienta útil para recuperar las habilidades en las actividades cotidianas.
Evaluar la eficacia de la TMIR, la TMIR modificada (TMIRm) o el uso forzado (UF) para el tratamiento del brazo en personas con hemiparesia después de un accidente cerebrovascular.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en junio de 2015), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; La Biblioteca Cochrane número 1, 2015), en MEDLINE (desde 1966 hasta enero de 2015), en EMBASE (desde 1980 hasta enero de 2015), en CINAHL (desde 1982 hasta enero de 2015) y en la Physiotherapy Evidence Database (PEDro; enero de 2015).
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararan TMIR, TMIRm o UF con otras técnicas de rehabilitación, o ninguna.
Un autor identificó los ensayos a partir de los resultados de las búsquedas electrónicas según los criterios de inclusión y exclusión, tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. El desenlace principal fue la discapacidad.
Se incluyeron 42 estudios con 1453 participantes. Los ensayos incluyeron a participantes que tenían cierta capacidad motora residual del brazo parético, la posibilidad de una mayor recuperación motora y que presentaban dolor o espasticidad limitados, pero que tendían a utilizar poco o nada la extremidad. La mayoría de los estudios tenían escaso poder estadístico (la mediana del número de participantes incluidos fue 29) y no fue posible descartar un sesgo de ensayo pequeño. Once ensayos (344 participantes) evaluaron la discapacidad inmediatamente después de la intervención, indicando una diferencia de medias estandarizada (DME) no significativa de 0,24 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,05 a 0,52) que favoreció a la TMIR en comparación con el tratamiento convencional. Para el desenlace informado con más frecuencia, la función motora del brazo (28 estudios con 858 participantes), la DME fue 0,34 (IC del 95%: 0,12 a 0,55), lo que muestra un efecto significativo (valor de p 0,004) a favor de la TMIR. Tres estudios con 125 participantes exploraron la discapacidad tras unos meses de seguimiento y no encontraron diferencias significativas, DME -0,20 (IC del 95%: -0,57 a 0,16) a favor del tratamiento convencional.
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