Se utilizó la evidencia de ensayos controlados aleatorizados para evaluar los diferentes fórceps y ventosas utilizados para lograr un parto vaginal.
¿Cuál es el problema?
En los últimos momentos del parto, cuando el cuello del útero está completamente dilatado, a veces es necesario asistir el parto del feto a través de la vagina con un instrumento. Esto podría deberse a que la madre está agotada, a que se sospecha que el feto está en peligro, o a que la madre tiene una afección médica que impide el pujo prolongado.
Se pueden utilizar dos tipos de instrumentos: fórceps o ventosas. Los fórceps se dividen a su vez en "fórceps ordinarios" para cuando la cabeza del feto está en la posición correcta y "fórceps de rotación", que se utilizan para girar la cabeza del feto a la posición correcta. Las ventosas pueden dividirse en las que tienen copas rígidas o flexibles y en las que contienen un dispositivo de succión manual o las que están conectadas a una bomba de pie o eléctrica mediante un tubo. La elección del instrumento suele estar dictada por la situación clínica, pero a veces se puede elegir.
¿Por qué es esto importante?
Todos los tipos de instrumentos pueden causar complicaciones para la madre o el recién nacido, y también pueden fracasar. Por lo tanto, es importante elegir el instrumento correcto para la situación clínica, con las mejores probabilidades de asegurar un parto vaginal exitoso y con el menor riesgo de complicaciones significativas.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizó una búsqueda el 14 de mayo de 2021. Los resultados se basan en 31 estudios con 5754 mujeres y sus recién nacidos.
Doce estudios con 3129 mujeres compararon cualquier tipo de fórceps con cualquier ventosa. Los fórceps tuvieron más probabilidades de lograr un parto vaginal, pero con un mayor número de desgarros perineales, incluidos los que afectan al ano o al recto (en ambos casos evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de hemorragia posparto (sangrado abundante después del parto) entre los grupos (evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de diferencias en las posibilidades de obtener puntuaciones de Apgar bajas (un sistema de puntuación utilizado para evaluar el bienestar del recién nacido al minuto y a los cinco minutos para determinar cómo se encuentra después del parto) y un pH bajo de la arteria umbilical (análisis de sangre del cordón para evaluar los niveles de oxígeno del feto inmediatamente antes del parto) (en ambos casos evidencia de certeza baja). Las mujeres a las que se les aplicó el fórceps tuvieron mayores necesidades de alivio del dolor, aunque los recién nacidos tuvieron menos probabilidades de sufrir ictericia.
Dos estudios pequeños en 218 mujeres compararon el fórceps bajo con cualquier ventosa, pero la mayoría de la evidencia fue de certeza muy baja, por lo que no fue posible establecer conclusiones significativas.
Nueve estudios con 1148 mujeres compararon las copas rígidas con las copas blandas y encontraron que las copas rígidas pueden tener más probabilidades de lograr un parto exitoso (evidencia de certeza baja), mientras que probablemente no hay evidencia de una diferencia en las tasas de desgarros perineales que afectan al ano o al recto, o en la hemorragias posparto (evidencia de certeza baja y moderada). Además, no hay evidencia de que exista una diferencia en las tasas de Apgar bajo y de pH bajo de la arteria umbilical (evidencia de certeza baja).
En cuatro estudios con 962 mujeres no se encontró evidencia de diferencias en las posibilidades de fracaso del parto entre el grupo de ventosas manuales en comparación con los dispositivos de ventosas estándar (evidencia de certeza baja). Además, no hubo evidencia de diferencias en el riesgo de traumatismo del tejido rectal materno (evidencia de certeza baja). Por último, no hubo evidencia de diferencias en las tasas de hemorragia posparto, pH bajo de la arteria umbilical o Apgar bajo entre los dos grupos (evidencia de certeza baja).
¿Qué significa esto?
La decisión sobre qué instrumento utilizar es multifactorial y debe tener en cuenta los conocimientos y recursos disponibles, así como la urgencia del parto. El médico debe elegir el instrumento que tenga más probabilidades de lograr un parto exitoso con el menor trauma para la madre y el recién nacido.
Esta revisión proporciona evidencia de certeza baja de que los fórceps pueden tener más probabilidades de lograr un parto vaginal y presentan menores tasas de traumatismo fetal, pero con un mayor riesgo de traumatismo perineal y mayores necesidades de alivio del dolor, en comparación con las ventosas. Hubo evidencia de certeza baja de que las ventosas con copa rígida podrían tener más probabilidades de lograr un parto vaginal que las ventosas de copa blanda, pero con más traumatismo fetal, mientras que las ventosas manuales tuvieron tasas de éxito similares en comparación con otras ventosas. No hubo la evidencia de diferencias en las tasas de desgarros de tercer o cuarto grado o de hemorragias posparto entre los distintos tipos de copa, pero los amplios intervalos de confianza en torno a las estimaciones indican que es necesario realizar estudios de investigación en este ámbito.
Los partos vaginales asistidos se llevan a cabo para acelerar el parto en beneficio de las madres y los niños, pero a veces se asocian con una morbilidad significativa para ambos. Hay varios instrumentos disponibles, divididos a grandes rasgos en fórceps y ventosas, y la elección podría estar influida por las circunstancias clínicas, la preferencia del operador, la experiencia y la disponibilidad.
Evaluar los diferentes instrumentos en términos de éxito para lograr un parto vaginal, así como el riesgo de morbilidad para la madre y el recién nacido.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) ClinicalTrials.gov en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (14 de mayo de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Ensayos controlados aleatorizados sobre el parto vaginal asistido con diferentes instrumentos. No se incluyeron ensayos cuasialeatorizados, ensayos aleatorizados por conglomerados ni de diseño cruzado (cross-over). La revisión incluyó ensayos de los que solo hubo resúmenes disponibles, siempre que hubiera información suficiente para evaluar la elegibilidad.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los principales desenlaces evaluados fueron el fracaso del parto con el instrumento asignado, cualquier traumatismo materno, desgarros de tercer y cuarto grado, hemorragia posparto, cualquier traumatismo neonatal, Apgar bajo y pH bajo de la arteria umbilical.
Se incluyeron 31 estudios con 5754 mujeres. Los criterios de riesgo de sesgo se evaluaron en gran medida como "inciertos" debido a la falta de detalles en los informes de los ensayos. El cegamiento habría sido un reto para todos los ensayos debido a la imposibilidad de ocultar el tipo de instrumento utilizado a la mujer o al operador, lo que se refleja en la evaluación del riesgo de sesgo.
Cualquier tipo de fórceps versus cualquier tipo de ventosa (12 estudios, 3129 mujeres)
Los fórceps podrían tener menos probabilidades de fracasar en el logro de un parto vaginal: razón de riesgos (RR) 0,58, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,39 a 0,88; 11 estudios, 3080 mujeres; certeza baja. "Cualquier traumatismo materno" podría ser ligeramente más probable con fórceps: odds ratio (OR) 1,53; IC del 95%: 0,98 a 2,40; cinco estudios, 1356 mujeres; certeza baja; y los desgarros de tercer o cuarto grado también podrían ser más probables con fórceps: RR 1,83; IC del 95%: 1,32 a 2,55; nueve estudios, 2493 mujeres, certeza baja). No hay la evidencia de que haya diferencias en la incidencia de la hemorragia posparto (HPP) entre los dos grupos: RR 1,71; IC del 95%: 0,59 a 4,95; dos estudios, 523 mujeres; certeza baja, porque la evidencia es muy poco precisa debido a un IC muy amplio. Un mayor número de mujeres del grupo de fórceps señaló que necesitó alivio del el dolor.
Probablemente no hay evidencia de diferencias en las tasas de Apgar bajo: RR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,51; siete estudios, 1644 mujeres; certeza moderada; o pH bajo de la arteria umbilical en el grupo de fórceps comparado con cualquier ventosa: RR 1,33; IC del 95%: 0,91 a 1,93; dos estudios, 789 mujeres; certeza baja; ambos desenlaces son poco precisos y tienen IC amplios que incluyen tanto un efecto beneficioso como perjudicial. También hubo menores tasas de traumatismos fetales con "cualquier fórceps" (cefalohematoma, hemorragia retiniana e ictericia).
No se informó sobre el desenlace compuesto "cualquier traumatismo neonatal".
Fórceps bajo versus cualquier ventosa (dos estudios, 218 mujeres)
Se incluyeron dos estudios pequeños con 218 participantes en esta comparación, pero la mayoría de la evidencia se consideró de certeza muy baja, por lo que no fue posible evaluar la diferencia en las tasas de fracaso del parto, cualquier traumatismo materno o desgarros de tercer y cuarto grado. No se informó sobre la HPP ni el pH bajo de la arteria umbilical.
Ventosa de copa blanda versus cualquier copa rígida (nueve estudios, 1148 mujeres)
El fracaso del parto podría ser más probable en el grupo de ventosa de copa blanda: RR 1,62; IC del 95%: 1,21 a 2,17; nueve estudios, 1148 mujeres, certeza baja). Es posible que no haya diferencias en las tasas de "cualquier traumatismo materno": OR 0,63; IC del 95%: 0,24 a 1,67; dos estudios, 348 mujeres; certeza baja, pero el intervalo de confianza es amplio, lo que indica un posible efecto beneficioso o perjudicial.
Es posible que no haya diferencias en las tasas de desgarros de tercer o cuarto grado: RR 0,93; IC del 95%: 0,35 a 2,44; cuatro estudios, 619 mujeres, certeza baja). Entre los grupos de copas blandas y rígidas probablemente no haya diferencias en las tasas de HPP: RR 0,89; IC del 95%: 0,49 a 1,61; cinco estudios, 737 mujeres; certeza moderada.
Es posible que haya poca o ninguna diferencia en la incidencia de puntuaciones de Apgar bajas: RR 0,82; IC del 95%: 0,49 a 1,37; nueve estudios, 1148 mujeres; certeza baja; o pH bajo de la arteria umbilical: RR 0,80; IC del 95%: 0,47 a 1,36; un estudio, 100 mujeres; certeza baja.
Aspiración manual versus cualquier ventosa (cuatro estudios, 968 mujeres)
Es posible que no haya diferencias en los índices de fracasos con el instrumento asignado: RR 1,35; IC del 95%: 0,81 a 2,25; cuatro estudios, 962 mujeres; certeza baja, cualquier traumatismo materno: OR 1,16; IC del 95%: 0,71 a 1,88; dos estudios, 394 pacientes, certeza baja, HPP: RR 0,31; IC del 95%: 0,03 a 2,92; un estudio, 164 mujeres; certeza baja, pH bajo de la arteria umbilical: RR 1,06; IC del 95%: 0,71 a 1,59; un estudio, 164 mujeres; certeza baja, o bajas puntuaciones de Apgar: RR 1,25; IC del 95%: 0,34 a 4,61; tres estudios, 784 mujeres; certeza baja) entre los dos grupos.
Probablemente no haya diferencias en las tasas de desgarros de tercer o cuarto grado entre los grupos de "ventosa manual" y "cualquier ventosa": RR 1,15; IC del 95%: 0,62 a 2,12; cuatro estudios, 962 mujeres, certeza moderada).
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