Mensajes clave
• Es probable que, en embarazadas con resultados positivos a la prueba del VIH, añadir un medicamento contra el paludismo (antipalúdico; como la mefloquina o la dihidroartemisinina/piperaquina) al tratamiento habitual de prevención de infecciones para personas con VIH (cotrimoxazol diario):
- reduzca el riesgo de que la madre esté infectada de paludismo (o malaria) en el momento de dar a luz
- reduzca la infección por paludismo en la placenta;
- no afecte al riesgo de perder el bebé antes o después del parto, o de que el bebé tenga bajo peso al nacer.
• Aunque la mefloquina, añadida al cotrimoxazol diario, probablemente reduzca el riesgo de infección por paludismo en mujeres con resultado positivo (seropositivas) al VIH, probablemente aumente el riesgo de transmisión de madre a hijo del VIH y podría tener un mayor riesgo de reacciones negativas al medicamento.
• La dihidroartemisinina/piperaquina, añadida al cotrimoxazol diario, probablemente reduzca el riesgo de paludismo en la placenta de embarazadas seropositivas a VIH. Es probable que no suponga una diferencia en el riesgo de bajo peso al nacer o de pérdida del bebé antes o después del nacimiento, ni en el riesgo de efectos secundarios leves, como vómitos.
¿Por qué es importante prevenir el paludismo en embarazadas con resultados positivos al VIH?
Las embarazadas con resultados positivos al VIH son vulnerables al paludismo. Tener VIH y paludismo puede empeorar el paludismo en el embarazo, aumentando el riesgo de complicaciones de salud para las mujeres y sus hijos. En personas con VIH, incluidas embarazadas, de muchos países donde el paludismo es frecuente, se recomienda la ingesta diaria de un medicamento llamado cotrimoxazol para prevenir infecciones. Las mujeres que toman cotrimoxazol no pueden tomar el medicamento recomendado para prevenir el paludismo, la sulfadoxina-pirimetamina, por posibles interacciones negativas entre ambos medicamentos.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si algunos de los medicamentos antipalúdicos disponibles actualmente son eficaces y seguros al usarlos para prevenir el paludismo en embarazadas seropositivas al VIH. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2011.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antipalúdicos empleados para prevenir el paludismo en embarazadas seropositivas al VIH. Se combinaron los resultados de estos estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios con 4976 embarazadas seropositivas al VIH. Los estudios se realizaron entre 2002 y 2023 en países subsaharianos: Benin, Gabón, Kenia, Malawi, Mozambique, Nigeria, República Centroafricana, Tanzania, Togo, Uganda y Zambia. Los estudios examinaron nueve comparaciones de tratamientos con medicamentos.
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
Añadir un antipalúdico como la mefloquina o la dihidroartemisinina/piperaquina al cotrimoxazol diario probablemente reduzca el riesgo de infección por paludismo en la sangre materna en el momento del parto y en la placenta. Es probable que no aumente ni reduzca el riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer ni de perder el bebé antes o después del parto. Es probable que no aumente ni reduzca el riesgo materno de anemia (es decir, una concentración baja de hierro en la sangre). Se desconoce si tiene algún efecto en el riesgo de que haya parásitos palúdicos en el cordón umbilical.
Aunque la mefloquina probablemente reduce el riesgo de infección palúdica, probablemente aumente el riesgo de transmisión del VIH de la madre al hijo y podría tener más probabilidades de causar efectos negativos relacionados con el medicamento, comparada con cotrimoxazol diario solo.
Cuando se examinaron por separado los estudios que evaluaban la dihidroartemisinina/piperaquina, se observó que la dihidroartemisinina/piperaquina añadida al cotrimoxazol diario probablemente no reduzca la presencia de los parásitos Plasmodium en la sangre de la madre en el momento del parto ni su riesgo de anemia, pero reduce la infección palúdica en la placenta. Es probable que no aumente ni reduzca el riesgo de bajo peso al nacer o de perder el bebé antes o después del parto. La dihidroartemisinina/piperaquina junto con el cotrimoxazol diario podría no aumentar el riesgo de transmisión del VIH de la madre al hijo, en comparación con el cotrimoxazol diario solo, y podría no aumentar el riesgo de efectos secundarios negativos derivados de tomar el medicamento.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En cuanto al tratamiento preventivo habitual de las mujeres seropositivas (cotrimoxazol diario) junto con cualquier otro medicamento (mefloquina o dihidroartemisinina/piperaquina), existe confianza en la evidencia sobre la anemia materna en el momento del parto. Existe confianza moderada en la evidencia sobre la presencia de parásitos en la sangre y la placenta maternas, sobre el bajo peso al nacer de los bebés y sobre los bebés nacidos muertos y los abortos espontáneos. Es posible que las participantes de uno de los estudios supieran qué tratamiento estaban recibiendo, lo que podría haber influido en los resultados. Se tiene menos seguridad en los resultados sobre la presencia de parásitos en el cordón umbilical y sobre el riesgo de que el bebé muera después del parto, porque los resultados de los estudios variaron mucho.
En cuanto al tratamiento preventivo habitual (cotrimoxazol diario) concretamente junto con dihidroartemisinina/piperaquina, existe confianza en las evidencias sobre la infección palúdica detectada por presencia de parásitos en la placenta. Existe confianza moderada en la evidencia sobre la presencia de parásitos en la sangre, la anemia materna en el momento del parto, sobre el bajo peso al nacer de los bebés, sobre los bebés nacidos muertos y los abortos espontáneos y sobre la muerte neonatal. Se tiene menos seguridad en los resultados de los efectos secundarios del medicamento y de la transmisión del VIH de la madre al bebé.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Los autores de la revisión buscaron estudios hasta el 31 de enero 2024.
La dihidroartemisinina/piperaquina y mefloquina añadida al cotrimoxazol diario parece ser eficaz para prevenir la infección por paludismo en embarazadas seropositivas al VIH en comparación con el cotrimoxazol diario solo. Sin embargo, el mayor riesgo de transmisión del VIH al feto y la mala tolerabilidad del fármaco podrían ser obstáculos para la aplicación de la mefloquina en la práctica. Por el contrario, la evidencia apunta a que la dihidroartemisinina/piperaquina no aumenta el riesgo de transmisión vertical del VIH y se tolera bien.
El paludismo y la infección por VIH se solapan geográficamente en el África subsahariana y comparten factores de riesgo. La infección por VIH aumenta la gravedad del paludismo, especialmente en mujeres embarazadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento preventivo intermitente en el embarazo (TPIe) con sulfadoxina-pirimetamina (SP) en embarazadas que residen en áreas de transmisión estable del paludismo. Sin embargo, las mujeres con resultados positivos a las pruebas del VIH que toman profilaxis con cotrimoxazol diaria (recomendada para la prevención de las infecciones oportunistas en personas con VIH) no pueden recibir SP por interacciones adversas de los fármacos, por lo que la prevención del paludismo en esta población vulnerable depende actualmente solo de la profilaxis con cotrimoxazol. Esta revisión se basa en un nuevo protocolo y proporciona una actualización a la revisión Cochrane de 2011 que evaluó fármacos alternativos para el TPIe para prevenir el paludismo en mujeres seropositivas al VIH.
Comparar la seguridad y eficacia de regímenes de tratamiento preventivo intermitente para la prevención del paludismo en embarazadas seropositivas al VIH.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos hasta el 31 de enero de 2024. Para identificar más estudios relevantes o trabajos no publicados, se comprobaron las referencias y se contactó con los autores de los estudios y con otros investigadores que estudian el paludismo y VIH.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier tratamiento preventivo intermitente para prevenir el paludismo en embarazadas seropositivas a VIH frente a la profilaxis solo con cotrimoxazol, placebo, tratamiento habitual actual o previo, o una combinación de estas opciones. «Tratamiento habitual» hace referencia al tratamiento farmacológico recomendado por el país para prevenir el paludismo durante el embarazo en mujeres seropositivas, o al tratamiento que el equipo de investigación de un ensayo considera el tratamiento de referencia.
Los autores de la revisión por parejas analizaron de forma independiente todos los registros identificados mediante la estrategia de búsqueda, aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los ensayos cuando se precisó información adicional. Se presentaron los desenlaces dicotómicos mediante razones de riesgos (RR), los desenlaces de los recuentos como cocientes de tasas de incidencia (CTI) y los desenlaces continuos mediante las diferencias medias (DM). Se presentaron todas las medidas del efecto con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia de lo que se consideró como las principales comparaciones y desenlaces se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron 14 ECA, con un total de 4976 embarazadas seropositivas para VIH inicialmente aleatorizadas. Todos los ensayos evaluaron la eficacia y la seguridad de un antipalúdico utilizado como TPIe (mefloquina, dihidroartemisinina/piperaquina, SP o azitromicina) con o sin cotrimoxazol diario, en comparación con cotrimoxazol diario solo, placebo o un tratamiento habitual. Se agruparon los ensayos en nueve comparaciones. La comparación principal evaluó el tratamiento habitual actual (cotrimoxazol diario) con otro tratamiento farmacológico (mefloquina o dihidroartemisinina/piperaquina) versus cotrimoxazol diario con o sin placebo. En esta comparación, dos ensayos evaluaron la mefloquina y tres evaluaron la dihidroartemisinina/piperaquina. Se hicieron metanálisis que incluyeron ensayos que evaluaron la dihidroartemisinina/piperaquina junto con cotrimoxazol y ensayos que evaluaron la mefloquina junto con cotrimoxazol, ya que se consideró que no hubo heterogeneidad cualitativa ni cuantitativa entre ensayos para la mayoría de desenlaces. Se consideró que los eventos adversos relacionados con el fármaco y los desenlaces relacionados con el VIH eran específicos de cada fármaco.
La profilaxis diaria con cotrimoxazol junto con otro tratamiento farmacológico (mefloquina o dihidroartemisinina/piperaquina) probablemente produzca un menor riesgo de parasitemia periférica materna en el parto (RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,95; 2406 participantes, cinco ensayos; evidencia de certeza moderada). Supone poca o ninguna diferencia en los casos de anemia materna en el parto (RR 0,98; IC del 95%: 0,90 a 1,07; 2417 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza alta). Es probable que reduzca el paludismo placentario medido por frotis de sangre (RR 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,93; 1337 participantes; tres ensayos; evidencia de certeza moderada), y que suponga poca o ninguna diferencia en el bajo peso al nacer (RR 1,16; IC del 95%: 0,95 a 1,41; 2915 participantes, cinco ensayos; evidencia de certeza moderada). No hay suficiente evidencia para determinar si la profilaxis con cotrimoxazol diaria junto con otro tratamiento farmacológico afecta al riesgo de parasitemia de la sangre del cordón (RR 0,27; IC del 95%: 0,04 a 1,64; 2696 participantes, cinco ensayos; evidencia de certeza muy baja).
Es probable que la profilaxis con cotrimoxazol diario junto con otro tratamiento farmacológico suponga poca o ninguna diferencia en la pérdida del feto (RR 1,03; IC del 95%: 0,73 a 1,46; 2957 participantes, cinco ensayos; evidencia de certeza moderada), y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad neonatal (RR 1,21; IC del 95%: 0,68 a 2,14; 2706 participantes, cuatro ensayos; evidencia de certeza baja).
Dada la probabilidad de un aumento del riesgo de transmisión vertical del VIH y a ciertos efectos farmacológicos adversos observados con la mefloquina, también se analizaron los resultados de la dihidroartemisinina/piperaquina en concreto.
Es probable que la dihidroartemisinina/piperaquina junto con el cotrimoxazol diario suponga poca o ninguna diferencia en la parasitemia periférica materna (RR 0,59; IC del 95%: 0,31 a 1,11; 1517 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza moderada) o la anemia en el parto (RR 0,95; IC del 95%: 0,82 a 1,10; 1454 participantes, dos ensayos; evidencia de certeza moderada) pero hace que menos mujeres tengan paludismo placentario medido con análisis histopatológico (RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; 1570 participantes, tres ensayos; evidencia de certeza alta). Añadir dihidroartemisinina/piperaquina al cotrimoxazol diario probablemente supuso poca o ninguna diferencia en las tasas de bajo peso al nacer (RR 1,13; IC del 95%: 0,87 a 1,48; 1695 participantes, tres ensayos), pérdida del feto (RR 1,14; IC del 95%: 0,68 a 1,90; 1610 participantes, tres ensayos) o mortalidad neonatal (RR 1,03; IC del 95%: 0,39 a 2,72; 1467 participantes, dos ensayos) (evidencia de certeza moderada en todos los desenlaces). Se encontró evidencia de certeza baja de que no hubo un aumento del riesgo de eventos adversos gastrointestinales relacionados con el fármaco (RR 1,42; IC del 95%: 0,51 a 3,98; 1447 participantes, dos ensayos) o de transmisión vertical del VIH (RR 1,54; IC del 95%: 0,26 a 9,19; 1063 participantes, dos ensayos).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.