¿Cuál es el problema?
La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad de larga duración que se produce cuando los riñones están dañados. Es importante diagnosticar y tratar la ERC en el estadio inicial para prevenir o retrasar sus estadios más graves (diálisis o trasplante). Las personas con ERC corren riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (cardiopatías y neumopatías). Se ha informado que los medicamentos que reducen la presión arterial pueden reducir o retrasar los problemas cardiovasculares en los adultos con ERC (entre el estadio inicial, la diálisis y el trasplante). Sin embargo, no existe seguridad acerca de estos efectos beneficiosos en los adultos con ERC temprana (solo estadios 1 a 3) que no presentan diabetes.
Se quiso desterminar si tomar medicamentos hipotensores es mejor o peor que un placebo y, en caso afirmativo, qué tipo de medicamento hipotensor funciona mejor.
¿Qué se hizo?
Se exploró la evidencia acerca del efecto de los medicamentos hipotensores sobre la reducción de las probabilidades de muerte de los pacientes, las enfermedades cardiovasculares y los efectos secundarios o la mejoría de la función renal en las personas con ERC temprana (sin diabetes). Se encontraron seis estudios de calidad baja. La evidencia está actualizada hasta el 6 de julio de 2023.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios que asignaron al azar a un total de 9379 pacientes con ERC temprana (estadios 1 a 3 solamente, sin diabetes). Los pacientes tenían entre 18 y 75 años, el 79% eran varones, la mayoría presentaba hipertensión arterial y procedían de China, Europa, Japón y EE. UU.
Se consideró que los seis estudios tenían un riesgo de sesgo alto. Esto se debió a la descripción deficiente de los métodos de los ensayos, a que no todos los pacientes permanecieron cegados a sus tratamientos y al elevado número de participantes que abandonaron. Cinco de los seis estudios fueron financiados por el fabricante del medicamento o por un organismo con un interés comercial en los resultados de los estudios; un estudio no declaró su fuente de financiación.
1. El benazepril o el trandolapril podrían reducir la probabilidad de muerte, de sufrir un ictus, un infarto de miocardio y los efectos secundarios, pero podrían o no reducir la probabilidad de sufrir insuficiencia cardíaca congestiva o un accidente isquémico transitorio.
2. El losartán podría reducir o no la probabilidad de muerte, los efectos secundarios o la presencia de proteinuria y podría no mejorar la función renal (TFGe) o la presión arterial.
3. Enalapril, perindopril o trandolapril podrían o no ser mejores que olmesartán, losartán o candesartán para la proteinuria y la presión arterial.
Conclusiones
No hay evidencia suficiente para saber si los medicamentos hipotensores funcionan bien en pacientes con ERC temprana (estadios 1 a 3) que no presentan diabetes. Tampoco se sabe qué tipo de medicamento hipotensor es mejor que otro.
La calidad y la certeza de la evidencia se consideran muy bajas. Esto se debe a un alto riesgo de sesgo en los estudios, a métodos de realización deficientes y a la escasez de datos procedentes de un número insuficiente de pacientes. Se ha identificado un área de gran incertidumbre para futuros estudios de investigación.
Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de los IECA ni los BRA en pacientes con NC en estadios 1 a 3 que no presentan DM. La evidencia disponible es en general de certeza muy baja y el riesgo de sesgo alto. Se ha identificado un área de gran incertidumbre en un grupo de pacientes que representan la mayoría de los diagnosticados con NC.
La nefropatía crónica (NC) es una enfermedad a largo plazo que se presenta como resultado del daño en los riñones. El reconocimiento temprano de la NC es cada vez más frecuente gracias a la generalización de los informes de laboratorio sobre la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), mayor concienciación clínica y la adopción internacional de las clasificaciones KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la NC brindan la oportunidad de prepararse para una insuficiencia renal progresiva y un tratamiento renal sustitutivo inminente, así como de intervenir para reducir el riesgo de progresión y de enfermedad cardiovascular. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) son dos clases de fármacos antihipertensivos que actúan en el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Se han informado efectos beneficiosos de los IECA y los BRA sobre los desenlaces renales y la supervivencia en personas con un amplio rango de gravedad de la insuficiencia renal; sin embargo, su eficacia en el subgrupo de personas con NC temprana (estadios 1 a 3) está menos claro.
Esta es una actualización de una revisión que fue publicada por última vez en 2011.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los IECA y BRA o ambos en el tratamiento de las personas con NC temprana (estadio 1 a 3) que no padecen diabetes mellitus (DM).
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 6 de julio de 2023 mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda pertinentes para esta revisión. Los estudios del Registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase, resúmenes de congresos, el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y ClinicalTrials.gov.
Se seleccionaron para inclusión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que informaron el efecto de los IECA o los BRA en personas con NC temprana (estadio 1 a 3) que no presentaban DM. Solo se seleccionaron los estudios de al menos cuatro semanas de duración. Los autores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados y, cuando fue necesario, el texto completo para determinar cuáles cumplían los criterios de inclusión.
Dos autores realizaron la extracción de los datos de forma independiente, con el uso de un formulario de extracción de datos estándar. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo. Un autor ingresó los datos y otro los cotejó. Cuando más de un estudio informó desenlaces similares, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad se analizó mediante las pruebas de Ji² y de I². Los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y como diferencia de medias (DM) e IC del 95% para los desenlaces continuos. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Cumplieron los criterios de inclusión seis estudios que asignaron al azar a 9379 participantes con NC en estadios 1 a 3 (sin DM). Los participantes fueron adultos con hipertensión; el 79% varones procedentes de China, Europa, Japón y EE. UU. Los periodos de tratamiento oscilaron entre 12 semanas y tres años. En general, se consideró que los estudios presentaban un riesgo de sesgo incierto o alto entre todos los dominios, y la calidad de la evidencia fue deficiente, con una calificación con el método GRADE de certeza baja o muy baja.
Con evidencia de certeza baja, los IECA (benazepril 10 mg o trandolapril 2 mg) comparados con placebo podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte (por cualquier causa) (dos estudios, 8873 participantes: RR 2,00; IC del 95%: 0,26 a 15,37; I² = 76%), los eventos cardiovasculares totales (dos estudios, 8873 participantes: RR 0,97; IC del 95%: 0,90 a 1,05; I² = 0%), la muerte por causa cardiovascular (dos estudios, 8873 participantes: RR 1,73; IC del 95%: 0,26 a 11,66; I² = 54%), el accidente cerebrovascular (dos estudios, 8873 participantes: RR 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,03; I² = 0%), el infarto de miocardio (dos estudios, 8873 participantes: RR 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,20; I² = 0%) y los eventos adversos (dos estudios, 8873 participantes: RR 1,33; IC del 95%: 1,26 a 1,41; I² = 0%).
No está claro si los IECA (benazepril 10 mg o trandolapril 2 mg) comparados con placebo reducen la insuficiencia cardíaca congestiva (un estudio, 8290 participantes: RR 0,75; IC del 95%: 0,59 a 0,95) o el accidente isquémico transitorio (un estudio, 583 participantes: RR 0,94; IC del 95%: 0,06 a 15,01; I² = 0%) porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No se sabe con certeza si el BRA (losartán 50 mg) comparado con placebo (un estudio, 226 participantes) reduce: la muerte (por cualquier causa) (ningún evento), los eventos adversos (RR 19,34; IC del 95%: 1,14 a 328,30), la disminución de la TFGe (DM 5,00 ml/min/1,73 m 2 ; IC del 95%: 3,03 a 6,97), la presencia de proteinuria (DM -0,65 g/24 horas; IC del 95%: -0,78 a -0,52), la presión arterial sistólica (DM -0,80 mmHg; IC del 95%: -3,89 a 2,29) o la presión arterial diastólica (DM -1,10 mmHg; IC del 95%: -3,29 a 1,09) porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si los IECA (enalapril 20 mg, perindopril 2 mg o trandolapril 1 mg) comparados con los BRA (olmesartán 20 mg, losartán 25 mg o candesartán 4 mg) (un estudio, 26 participantes) reducen: la proteinuria (DM -0,40; IC del 95%: -0,60 a -0,20), la presión arterial sistólica (DM -3,00 mmHg; IC del 95%: -6,08 a 0,08) o la presión arterial diastólica (DM -1,00 mmHg; IC del 95%: -3,31 a 1,31) porque la certeza de la evidencia es muy baja.
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