Mensajes clave
- Cuando se utilizan para mantener la analgesia epidural durante el trabajo de parto, los bolos obligatorios automatizados se asocian con una menor incidencia de dolor que requiera intervención clínica y consumo de medicación, en comparación con la infusión basal.
- Tanto los bolos obligatorios automatizados como la infusión basal son comparables en la incidencia asociada de parto por cesárea, parto instrumental y duración de la epidural durante el trabajo de parto.
¿Cuáles son los métodos para mantener la analgesia epidural durante el parto?
La epidural se suele utilizar para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y consiste en la administración de anestésicos locales en el espacio epidural que rodea la columna vertebral. En general, los medicamentos se pueden administrar mediante dos técnicas: infusión basal (IB) y bolos obligatorios automatizados (BOA). Con la IB, los medicamentos se administran sin interrupción durante un largo periodo de tiempo, mientras que el BOA implica la administración de medicamentos a intervalos de tiempo establecidos, con cada dosis administrada en un corto periodo de tiempo.
El método superior de administración de medicamentos epidurales tendría como resultado un alivio eficaz del dolor y una baja incidencia de experimentar dolor que requiera la intervención del anestesiólogo (también denominado dolor intercurrente). Además, se asociaría con una menor incidencia de efectos adversos relacionados con la epidural, como parto por cesárea, parto instrumental (uso de fórceps o ventosa para asistir el parto), duración prolongada del alivio del dolor del trabajo de parto y mayor consumo de anestésicos locales.
¿Qué se quiso averiguar?
Los estudios previos han informado datos contradictorios con respecto a qué método (BOA comparado con IB) proporciona un alivio superior del dolor durante el trabajo de parto, y las revisiones sistemáticas previas están obsoletas, ya que se han publicado varios estudios nuevos sobre este tema. La inclusión de sus datos podría mejorar la precisión de los resultados de esta revisión con respecto a la eficacia y los posibles efectos adversos del BOA frente a la IB para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto.
Por lo tanto, se planificó comparar el BOA con la IB en términos de:
- incidencia de dolor intercurrente (dolor que aparece en el transcurso de la epidural durante el trabajo de parto y que requiere la intervención del anestesista)
- incidencia de parto por cesárea
- incidencia de parto instrumental
Además, el BOA y la IB se comparó en términos de duración de la analgesia epidural y consumo de anestésicos locales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el BOA con la IB para la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Esta revisión incluyó 18 estudios con 4590 mujeres a término con embarazos sin complicaciones. En general, se observó que el BOA se asoció con una menor incidencia de dolor intercurrente y un menor consumo de anestésicos locales en comparación con la IB, pero ambos métodos eran comparables en cuanto a la incidencia de parto por cesárea, parto instrumental y duración de la epidural durante el trabajo de parto.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en la evidencia, que estuvo limitada por dos factores principales. En primer lugar, hubo diferencias entre los estudios en sus respectivos métodos, lo que incluye diferencias en los tipos de medicación utilizados, la fase del trabajo de parto en la que se realizaron los procedimientos epidurales y el uso de formas concurrentes de alivio del dolor además de la epidural durante el trabajo de parto. Estas diferencias entre los estudios incluidos podrían haber contribuido a las diferencias observadas entre el BOA y la IB. En segundo lugar, algunos de los resultados de esta revisión se basaron en datos obtenidos de un número reducido de mujeres, lo que podría haber limitado la precisión de los hallazgos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la revisión anterior y la evidencia está actualizada hasta el 31 de diciembre de 2022.
En general, el BOA se asocia con una menor incidencia de dolor intercurrente, un menor consumo de AL y podría mejorar la satisfacción materna. No hubo diferencias significativas entre el BOA y la IB en la incidencia de parto por cesárea, el parto instrumental, la duración de la analgesia durante el trabajo de parto ni las puntuaciones de Apgar. Se necesitan estudios más amplios que evalúen la incidencia de cesáreas y partos instrumentales.
La analgesia epidural se utiliza a menudo para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y el parto, y consiste en la administración de anestésicos locales (AL) en el espacio epidural, lo que produce un bloqueo sensorial del abdomen, la pelvis y el perineo. A menudo se administran opiáceos epidurales de forma conjunta para mejorar la analgesia. La administración de medicación epidural se puede realizar mediante infusión basal (IB) o bolo obligatorio automatizado (BOA). Con la IB, los medicamentos se administran de forma continua, mientras que con el BOA se inyectan a intervalos de tiempo determinados. La analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) además del BOA o la IB permite a los pacientes iniciar bolos adicionales de medicación epidural.
El método superior de administración de la medicación epidural tendría como resultado una menor incidencia de dolor que requiera la intervención del anestesista (dolor intercurrente). Además, se debería asociar con una menor incidencia de efectos adversos relacionados con la epidural, que incluyen el parto por cesárea, el parto instrumental (uso de fórceps o ventosa), la duración prolongada de la analgesia durante el trabajo de parto y el consumo de AL. Sin embargo, falta evidencia clara de la superioridad de una técnica sobre la otra. Además, es posible que en las revisiones anteriores no se hayan tenido en cuenta las diferencias en el inicio de la analgesia epidural, como la espinal-epidural combinada (EEC) (medicación administrada en el espacio intratecal además del espacio epidural) en comparación con la epidural solamente, ni la medicación utilizada (tipos y dosis de AL u opiáceos).
La revisión sistemática anterior indicó que el BOA reduce la incidencia del dolor intercurrente en comparación con la IB, sin diferencias significativas en la incidencia del parto por cesárea o instrumental, la duración de la analgesia durante el trabajo de parto ni el consumo de AL. Sin embargo, desde entonces se han realizado varios estudios que comparan el BOA y la IB, y la inclusión de sus datos puede mejorar la exactitud de las estimaciones del efecto.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del BOA versus la IB para mantener la analgesia epidural durante el trabajo de parto en mujeres a término.
Se hicieron búsquedas el 31 de diciembre de 2022 en CENTRAL (Biblioteca Cochrane Wiley), MEDLINE (National Library of Medicine), Embase (Elseiver), Web of Science (Clarivate), ICTRP de la OMS (World Health Organization) y ClinicalTrials.gov (National Library of Medicine). Además, se examinaron las listas de referencias de los ensayos y revisiones pertinentes en busca de citas elegibles, y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para identificar estudios de investigación no publicados y ensayos en curso.
Se incluyeron todos los estudios controlados aleatorizados que compararon el BOA con la IB continua durante la analgesia epidural. Se excluyeron los estudios con mujeres en trabajo de parto prematuro, con embarazos múltiples, con posición fetal anómala, catéteres intratecales, aquellos que no utilizaron la administración automatizada de medicamentos y aquellos en los que se combinaron BOA e IB.
Se utilizó la metodología estándar para la revisión sistemática y el metanálisis descrita por Cochrane. Los desenlaces principales fueron: incidencia de dolor intercurrente que requirió la intervención de un anestesista; incidencia de cesárea; e incidencia de partos instrumentales. En segundo lugar, se evaluó la duración del parto; el consumo por hora de AL en equivalentes de bupivacaína, la satisfacción materna después del parto y las puntuaciones de Apgar neonatales.
Se eligieron a priori los siguientes análisis de subgrupos: epidural sola versus técnica de EEC; regímenes que utilizaban AECP versus los que no; y nulíparas versus combinación de nulíparas y multíparas.
Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia asociada con las medidas de desenlace de esta revisión.
Se incluyeron 18 estudios con 4590 mujeres, de los cuales 13 incluyeron mujeres nulíparas sanas y cinco incluyeron mujeres nulíparas y multíparas sanas. Todos los estudios excluyeron a las mujeres con embarazos prematuros o complicados. Las técnicas utilizadas para iniciar la analgesia epidural difirieron entre los estudios: siete utilizaron la epidural espinal combinada, 10 la epidural y uno la epidural por punción dural (EPD). También hubo variaciones en los analgésicos utilizados. Ocho estudios utilizaron ropivacaína con fentanilo, tres ropivacaína con sufentanilo, dos levobupivacaína con sufentanilo, uno levobupivacaína con fentanilo y cuatro bupivacaína con fentanilo. Se consideró que la mayoría de los estudios tenían bajo riesgo de sesgos de asignación al azar, cegamiento, exclusión y notificación, excepto en el caso del ocultamiento de la asignación, en el que ocho estudios se consideraron con riesgo incierto y tres con riesgo alto.
Los resultados mostraron que el BOA se asoció con una menor incidencia de dolor intercurrente en comparación con la IB (razón de riesgos [RR] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,91; I 2 = 57%) (16 estudios, 1528 participantes) y un menor consumo por hora de AL en equivalentes de bupivacaína (diferencia de medias [DM] -0,84 mg/h; IC del 95%: -1,29 a -0,38; I 2 = 87%) (16 estudios, 1642 participantes), ambos con una certeza moderada. El BOA se asoció con una reducción estimada de la incidencia del dolor intercurrente del 29,1% (incidencia 202 por cada 1000; IC del 95%: 157 a 259), por lo que se consideró clínicamente significativo.
La incidencia de parto por cesárea (RR 0,85; IC del 95%: 0,69 a 1,06; I 2 = 0%) (16 estudios, 1735 participantes) y parto instrumental (RR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01; I 2 = 0%) (17 estudios, 4550 participantes) no fue significativa, ambos con certeza moderada. No hubo diferencias significativas en la duración de la analgesia durante el trabajo de parto (DM -8,81 min; IC del 95%: -19,38 a 1,77; I 2 = 50%) (17 estudios, 4544 participantes) con certeza moderada. Debido a las diferencias en los métodos y el momento en que se realizaron las mediciones de los desenlaces, no se agruparon los datos de la satisfacción materna ni las puntuaciones de Apgar. Los resultados presentados narrativamente indican que el BOA podría estar asociado con un aumento de la satisfacción materna (ocho estudios informaron un aumento de la satisfacción y seis informaron ninguna diferencia), y todos los estudios mostraron ninguna diferencia en las puntuaciones de Apgar.
Con la excepción de la epidural sola versus la EEC, en la que se encontraron diferencias significativas en el consumo de AL entre el BOA y la IB, no se detectaron diferencias significativas en el resto de los análisis de subgrupos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.