¿Cuál es el problema?
Cuando las personas reciben diálisis mediante una máquina que limpia la sangre (que se conoce como hemodiálisis [HD]), el tratamiento anticoagulante ayuda a prevenir la formación de coágulos en los tubos de diálisis. Sin embargo, diluir demasiado la sangre con el tratamiento puede provocar problemas de sangrado. Existen varios medicamentos para diluir la sangre (anticoagulantes), pero no está claro cuál es la mejor opción o la más segura.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos de investigación que evaluaron los tratamientos anticoagulantes durante la HD para niños y adultos hasta noviembre de 2023. Se utilizó el sistema «GRADE» para medir la certeza disponible acerca de los resultados de esta investigación.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 113 estudios con 4535 pacientes tratados con HD. Los pacientes recibieron distintas formas de tratamiento anticoagulante. El tratamiento que recibieron se decidió al azar (por ejemplo, tirando una moneda). La mayoría de los estudios analizaron un tratamiento llamado «heparina de bajo peso molecular» y lo compararon con un tratamiento anticoagulante estándar (llamado «heparina estándar»). Por desgracia, los estudios incluyeron solo a un pequeño número de pacientes y solo buscaron los riesgos de formación de coágulos y sangrado durante uno dos meses de tratamiento. Debido a este breve período de tiempo y a otras limitaciones de los estudios, había muchas dudas sobre los resultados. Los estudios actuales no indican si un tratamiento anticoagulante es mejor o más seguro que otro para los pacientes durante el tratamiento de diálisis.
Conclusiones
No se puede afirmar con seguridad cuál es la mejor manera de diluir la sangre para el tratamiento de HD en base a la investigación actual.
Las estrategias anticoagulantes, incluidas la HNF y la HBPM, tienen riesgos comparativos inciertos sobre la trombosis del circuito extracorpóreo, mientras que no se informó lo suficiente sobre las hemorragias graves y leves. El citrato regional podría disminuir las hemorragias leves, pero no se informó acerca de los efectos sobre las hemorragias graves ni la trombosis del circuito extracorpóreo.
La evidencia que apoya la toma de decisiones clínicas sobre las diferentes formas de estrategias anticoagulantes para la HD es de baja y muy baja certeza, ya que los estudios disponibles no han sido diseñados para medir los efectos del tratamiento en desenlaces clínicos importantes.
La hemodiálisis (HD) precisa de una anticoagulación eficaz y segura para prevenir la formación de coágulos en el circuito extracorpóreo durante las sesiones de diálisis para conseguir una diálisis adecuada y minimizar los eventos adversos, incluida la hemorragia grave. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede proporcionar una dosis más predecible, efectos anticoagulantes fiables y ser más sencilla de administrar que la heparina no fraccionada (HNF) para la anticoagulación de la HD, pero puede acumularse en los riñones y provocar hemorragias.
Evaluar la eficacia y la seguridad de las estrategias de anticoagulación (incluyendo fármacos de heparina y sin heparina) para la HD de larga duración en personas con insuficiencia renal. También se incluyó cualquier intervención que impidiera la coagulación dentro del circuito extracorpóreo sin establecer la anticoagulación dentro del paciente, como el citrato regional, el dializador enriquecido con citrato, los dializadores recubiertos de heparina, la hemodiafiltración predilucional (HDF) y los lavados con suero fisiológico.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta noviembre de 2023, mediante contacto con el documentalista, con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios controlados cuasialeatorizados (cuasi-ECA) que evalúan anticoagulantes administrados durante el tratamiento de HD a niños y adultos con insuficiencia renal.
Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante la herramienta de Cochrane y extrajeron los datos. Los efectos del tratamiento se calcularon mediante un metanálisis de efectos aleatorios y se expresaron como riesgo relativo (RR) o diferencia de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).
Se incluyeron 113 estudios que asignaron al azar a 4535 participantes. El riesgo de sesgo en cada estudio se consideró alto o incierto para la mayoría de los dominios de riesgo.
En comparación con la HNF, la HBPM tuvo efectos inciertos sobre la trombosis del circuito extracorpóreo (tres estudios, 91 participantes: RR 1,58; IC del 95%: 0,46 a 5,42; I 2 = 8%; evidencia de certeza baja), mientras que las hemorragias graves y leves no se informaron en suficiente detalle.
La anticoagulación regional con citrato podría reducir el riesgo de hemorragias leves en comparación con la HNF (dos estudios, 82 participantes: RR 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,85; I 2 = 0%) (evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre datos que comparasen el citrato regional con la HNF en los riesgos de trombosis del circuito extracorpóreo y la hemorragia grave.
Se desconocen los efectos de la HBPM, el danaparoide, la prostaciclina, los inhibidores directos de la trombina, los inhibidores del factor XI o las membranas con heparina debido a la insuficiencia de datos. Se desconocen los efectos de diferentes HBPM, diferentes dosis de HBPM y la administración de anticoagulantes HBPM utilizando la vía de entrada versus la de salida o en bolo versus infusión. La evidencia para comparar el citrato con otro citrato o con un control fue escasa. Se desconocen los efectos de la HNF comparada con ningún tratamiento anticoagulante o con otras dosis de HNF.
La muerte, los desenlaces del acceso vascular de diálisis, las transfusiones de sangre, las medidas del efecto anticoagulante y los costes de las intervenciones se presentaron en escasas ocasiones. Ningún estudio evaluó los efectos del tratamiento sobre el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal y los ingresos hospitalarios. La información proporcionada sobre los eventos adversos fue escasa e inconsistente.
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