El problema
Existe cada vez más evidencia de que los pacientes sometidos a una cirugía cerebral experimentan dolor significativo. Dicho dolor puede tener consecuencias graves, que incluyen aumento de la presión arterial, agitación, un periodo de recuperación prolongado y un mayor riesgo de cefaleas a largo plazo. Los estudios de investigación han analizado diferentes fármacos en un intento por reducir el riesgo de dolor para estos pacientes. Ahora hay más evidencia acerca de las opciones de reducción del dolor para los adultos sometidos a cirugía cerebral, aunque aún hay dudas en cuanto a qué opciones funcionan mejor.
La pregunta
Esta revisión procuró determinar qué fármacos proporcionan la mejor oportunidad de reducir el dolor para los adultos sometidos a cirugía cerebral, mediante la recopilación y combinación de los resultados de los estudios que analizaron fármacos analgésicos para este grupo de pacientes. Para proporcionar una respuesta precisa a esta pregunta, solo se incluyeron los estudios realizados de acuerdo con un estándar elevado aprobado. Se incluyeron estudios publicados en diferentes idiomas y países con el fin de obtener la mayor cantidad de información posible.
Además de determinar cuáles eran los mejores fármacos para prevenir o reducir el dolor después de la cirugía cerebral, esta revisión intentó determinar información adicional, como qué cantidad de tratamiento adicional para aliviar el dolor se requería además del tratamiento estudiado; si el dolor de los participantes fue controlado de manera adecuada o no; el nivel de somnolencia de los participantes; qué efectos secundarios experimentaban; y cuánto tiempo necesitaban permanecer en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. Esta revisión también consideró si algunos tratamientos funcionaban mejor cuando se administraban antes o después de la cirugía o para los pacientes sometidos a diferentes enfoques de cirugía cerebral.
Los resultados
Se encontró un total de 43 estudios elegibles (42 completos y uno aún en curso). De los 42 estudios completados (3548 participantes), 10 estudiaron inyecciones de anestésico local en el cuero cabelludo, 12 estudiaron una inyección de anestésico local alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo, ocho estudiaron fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuatro estudiaron dexmedetomidina, cuatro estudiaron acetaminofeno (paracetamol), dos estudiaron fármacos opiáceos, tres estudiaron gabapentina o pregabalina (fármacos anticonvulsivos que también pueden utilizarse para el alivio del dolor) junto con un estudio de los anestésicos locales inyectados en las venas, uno de los anestésicos locales inyectados en la mandíbula y uno del fármaco flupirtina.
Se extrajo información suficiente para calcular los efectos generales de prevención del dolor de: las inyecciones de anestésicos locales alrededor de la herida quirúrgica, las inyecciones de anestésicos locales alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo, los AINE, el acetaminofeno, la dexmedetomidina y la pregabalina o la gabapentina. Cuando solo se consideraron los estudios de alta calidad: los AINE redujeron el dolor hasta 24 horas después de la cirugía, la dexmedetomidina y los anestésicos locales inyectados alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo redujeron el dolor en las primeras 12 horas después de la cirugía, la pregabalina o la gabapentina redujeron el dolor en las primeras seis horas después de la cirugía y las inyecciones de anestésicos locales alrededor de la herida quirúrgica redujeron de manera significativa el dolor 48 horas después de la cirugía, aunque no afectaron el dolor en puntos temporales anteriores.
Cuando se examinó el momento adecuado de la inyección de anestésicos locales, los anestésicos locales inyectados alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo proporcionaron un mejor alivio del dolor temprano (primeras 6 horas) cuando se inyectaron después de la cirugía y un mejor alivio del dolor tardío (12 y 24 horas) cuando se inyectaron antes de la cirugía.
También se observó que las siguientes intervenciones redujeron la necesidad de fármacos analgésicos adicionales: anestésicos locales inyectados alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo y dexmedetomidina. Se observó que la gabapentina o la pregabalina redujeron el riesgo de náuseas y vómitos después de la cirugía.
No se observó que el acetaminofeno previniera el dolor después de una cirugía cerebral ni que redujera la necesidad de fármacos adicionales para aliviar el dolor.
No se encontró evidencia suficiente para determinar si alguno de estos fármacos causó más o menos somnolencia en los participantes, si afectó la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o si diferentes fármacos funcionaron mejor para los adultos sometidos a diferentes enfoques de cirugía cerebral.
Se evaluó la calidad general de la evidencia que contribuyó a los resultados de esta revisión, la cual se consideró "alta" para los efectos analgésicos de los AINE, "moderada" a "baja" para los efectos analgésicos de la dexmedetomidina, el acetaminofeno, la pregabalina y la gabapentina y los anestésicos locales inyectados alrededor de nervios específicos del cuero cabelludo y de "baja" a "muy baja" para los efectos analgésicos de las inyecciones de anestésicos locales alrededor de la herida quirúrgica, la necesidad de alivio adicional del dolor y el riesgo de náuseas y vómitos después de la cirugía.
Existe evidencia de calidad alta de que los AINE reducen el dolor hasta las 24 horas posteriores a la cirugía. La evidencia de las reducciones en el dolor con dexmedetomidina, pregabalina o gabapentina, de los bloqueos del cuero cabelludo y de la infiltración del cuero cabelludo es de menor certeza y de calidad muy baja a moderada. Existe evidencia de calidad baja de que los bloqueos del cuero cabelludo y la dexmedetomidina pueden reducir la necesidad de analgésicos adicionales. Existe evidencia de calidad baja de que la gabapentina o la pregabalina pueden disminuir las náuseas y los vómitos, con la advertencia de que el número total de eventos para esta comparación fue reducido.
El dolor después de una cirugía cerebral puede comprometer la recuperación. Se han utilizado varias intervenciones farmacológicas para prevenir el dolor después de la craneotomía; sin embargo, en la actualidad no hay evidencia acerca de qué intervenciones son más efectivas.
Los objetivos son evaluar la efectividad de las intervenciones farmacológicas para la prevención del dolor posoperatorio agudo en adultos sometidos a cirugía cerebral; compararlas en cuanto a la necesidad de analgésicos adicionales, la incidencia de cefalea crónica, los efectos sedantes, la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos; y determinar si estas características son diferentes para determinados subgrupos.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, CINAHL, CENTRAL, Web of Science y en dos registros de ensayos junto con la verificación de referencias y la búsqueda de citas el 28 de noviembre de 2018.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados cegados y no cegados que evaluaban intervenciones farmacológicas para la prevención del dolor posoperatorio agudo en adultos sometidos a neurocirugía, que incluían al menos una medida de resultado validada de la puntuación del dolor.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Se calcularon las diferencias de medias para el resultado primario de la intensidad del dolor; cualquier puntuación del dolor informada en una escala de 0 a 100 se convirtió a una escala de 0 a 10.
Se incluyeron 42 estudios completados (3548 participantes) y se identificó un estudio en curso.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen el dolor hasta las 24 horas (0 a 6 horas, DM -1,16; IC del 95%: -1,57 a -0,76; 12 horas, DM -0,62; IC del 95%: -1,11 a -0,14; 24 horas, DM -0,66; IC del 95%: -1,18 a -0,13; 6 estudios, 742 participantes; evidencia de calidad alta). Los hallazgos para otros resultados fueron imprecisos (necesidad de analgésicos adicionales: DM 1,29 mg, IC del 95%: -5,0 a 2,46; 4 estudios, 265 participantes; náuseas y vómitos, RR 1,34; IC del 95%: 0,30 a 5,94; 2 estudios, 345 participantes; evidencia de calidad baja).
La dexmedetomidina reduce el dolor hasta las 12 horas (0 a 6 horas, DM -0,89; IC del 95%: -1,27 a -0,51; evidencia de calidad moderada; 12 horas, DM -0,81; IC del 95%: -1,21 a -0,42; evidencia de calidad baja). No mostró eficacia a las 24 horas (DM -0,08; IC del 95%: -0,32 a 0,16; dos estudios, 128 participantes; evidencia de calidad baja). La dexmedetomidina puede disminuir la necesidad de analgésicos adicionales (DM -21,36 mg, IC del 95%: -34,63 a -8,1 mg, 2 estudios, 128 participantes, evidencia de calidad baja). Los hallazgos para otros resultados fueron imprecisos (náuseas y vómitos, RR -0,43; IC del 95%: 0,06 a 3,08; 3 estudios, 261 participantes; hipotensión, RR 0,5; IC del 95%: 0,05 a 5,28; 3 estudios, 184 participantes; evidencia de calidad baja).
Los bloqueos del cuero cabelludo pueden reducir el dolor hasta las 48 horas (0 a 6 horas, DM -0,98; IC del 95%: -1,66 a -0,3; 10 estudios, 414 participantes; 12 horas, DM -0,95; IC del 95%: -1,53 a -0,37; 8 estudios, 294 participantes; 24 horas, DM -0,78; IC del 95%: -1,52 a -0,05; 9 estudios, 433 participantes, evidencia de calidad baja; 48 horas, DM -1,34; IC del 95%: -2,57 a -0,11; 4 estudios, 135 participantes, evidencia de calidad muy baja). Cuando se excluyeron los estudios en riesgo alto sesgo, la significación solo se observó a las 12 horas. Los bloqueos del cuero cabelludo pueden disminuir la necesidad de analgesia adicional (DME -1,11; IC del 95%: -1,97 a -0,25; 7 estudios, 314 participantes). Los hallazgos para otros resultados fueron imprecisos (náuseas y vómitos, RR 0,66; IC del 95%: 0,33 a 1,32; 4 estudios, 165 participantes, evidencia de calidad muy baja).
La infiltración del cuero cabelludo puede reducir el dolor posoperatorio, aunque la eficacia fue inconsistente, con un efecto significativo solo a las 12 y 48 horas (12 horas, DM -0,71; IC del 95%: -1,34 a -0,08; 7 estudios, 309 participantes, evidencia de calidad baja; 48 horas, DM -1,09; IC del 95%: -2,13 a -0,06; 3 estudios, 128 participantes, evidencia de calidad moderada). No se observaron beneficios en otros momentos (0 a 6 horas, DM -0,64; IC del 95%: -1,28 a -0,00; 9 estudios, 475 participantes, evidencia de calidad moderada; 24 horas, DM -0,39; IC del 95%: -1,06 a 0,27; 6 estudios, 260 participantes, evidencia de calidad baja. La infiltración del cuero cabelludo puede reducir la necesidad de analgesia adicional (DM -9,56 mg, IC del 95%: -15,64 a -3,49; 6 estudios, 345 participantes, evidencia de calidad muy baja). Cuando se excluyeron los estudios en alto riesgo de sesgo, la infiltración del cuero cabelludo perdió el beneficio de la reducción del dolor a las 12 horas y los efectos sobre la necesidad de analgesia adicional, pero retuvo el beneficio de la reducción del dolor a las 48 horas (DM -0,56; IC del 95%: -1,20 a -0,32; 2 estudios, 100 participantes, evidencia de calidad muy baja). Los hallazgos para otros resultados fueron imprecisos (náuseas y vómitos, RR 0,74; IC del 95%: 0,48 a 1,41; cuatro estudios, 318 participantes; evidencia de calidad baja).
La pregabalina o la gabapentina pueden reducir el dolor hasta las seis horas (2 estudios, 202 participantes), DM -1,15; IC del 95%: -1,66 a -0,6; 2 estudios, 202 participantes, evidencia de calidad baja). Un estudio examinó la eficacia analgésica a las 12 horas y mostró un beneficio significativo. No se demostró una eficacia de la analgesia en momentos posteriores (24 horas, DM -0,29; IC del 95%: -0,78 a -0,19; 48 horas, DM -0,06; IC del 95%: -0,86 a 0,77; 2 estudios, 202 participantes, evidencia de calidad baja). La necesidad de analgesia adicional no fue significativamente menor (DM -0,37; IC del 95%: -1,10 a 0,35; 3 estudios, 234 participantes, evidencia de calidad baja). El riesgo de náuseas y vómitos se redujo de manera significativa (RR 0,51; IC del 95%: 0,29 a 0,89; 3 estudios; 273 participantes; evidencia de calidad baja). Los hallazgos para otros resultados fueron imprecisos (necesidad de analgesia adicional: DM -0,37; IC del 95%: -1,10 a 0,35; 3 estudios, 234 participantes; evidencia de calidad baja).
El acetaminofeno no mostró un beneficio analgésico (0 a 6 horas, DM -0,35; IC del 95%: -1,00 a 0,30; 12 horas, DM -0,51; IC del 95%: -1,04 a 0,03; 3 estudios, 332 participantes, evidencia de calidad moderada; 24 horas, DM -0,34; IC del 95%: -1,20 a 0,52; 4 estudios, 439 participantes, evidencia de calidad alta). Los hallazgos para otros resultados siguieron siendo imprecisos (necesidad de analgesia adicional, DM 0,07; IC del 95%: -0,86 a 0,99; cuatro estudios, 459 participantes; evidencia de calidad alta; duración de las hospitalizaciones, DM -3,71; IC del 95%: -14,12 a 6,7; 2 estudios, 335 participantes; evidencia de calidad moderada).
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