Mensajes clave
El tratamiento de las reacciones cutáneas graves con etanercept (un medicamento que actúa para reducir una parte específica del sistema inmunitario), en lugar de con corticoides (que reducen ampliamente el sistema inmunitario), podría dar lugar a un menor número de muertes por síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Se desconoce la efectividad de otros tratamientos, como los corticoides y la ciclosporina (medicamentos que actúan sobre el sistema inmunitario) o las inmunoglobulinas (anticuerpos producidos de forma natural). Se necesitan más estudios realizados en varios lugares que comparen la efectividad y la seguridad de los tratamientos más importantes.
¿Qué causa las reacciones cutáneas graves?
Algunos medicamentos podrían desencadenar reacciones cutáneas graves conocidas como síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), una afección más grave conocida como necrólisis epidérmica tóxica (NET) o un síndrome de superposición (SSJ/NET). Se forman grandes ampollas en la piel, que dejan llagas dolorosas. La piel afectada acaba desprendiéndose (necrosis). Los casos son poco frecuentes, pero pueden ser mortales si provocan infecciones o problemas que afectan a otros órganos.
Las reacciones graves de la piel (cutáneas) son urgencias médicas y requieren tratamiento en un hospital, a menudo en una unidad de cuidados intensivos o de quemados. Los tratamientos incluyen tratamiento complementario, como líquidos y nutrición, cuidados de las heridas y medicamentos analgésicos.
¿Qué se quería averiguar?
Además del tratamiento complementario, los tratamientos por vía oral o inyectados incluyen medicamentos que actúan sobre el sistema inmunitario (p. ej., etanercept) e inmunoglobulinas intravenosas (anticuerpos).
Se quería averiguar la eficacia de estos tratamientos para tratar las reacciones cutáneas graves.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios de todos los tratamientos actualmente administrados por vía oral o inyectados para tratar el SSJ, la NET o la superposición de SSJ/NET. Interesaban los estudios que compararan estos tratamientos entre sí, o con el tratamiento complementario solo, para determinar si alguno funcionaba mejor que los otros.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios en 308 personas (adultos y algunos niños), realizados en India, Europa, China y Taiwán. Se encontraron tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) (un tipo de estudio en el que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento). Los otros seis estudios observaron la efectividad de un tratamiento en comparación con otro, sin asignar al azar a los participantes a un tratamiento (estudio observacional). La mayoría de los pacientes de los estudios (en los que se notificó) tenían una gravedad moderada de la enfermedad, con un 44% al 51% de la superficie corporal afectada por la erupción. Los estudios se realizaron en unidades de quemados, unidades de cuidados intensivos y plantas de hospitales.
Resultados principales
La evidencia que ó ningún corticoide con corticoides proviene de solo dos estudios observacionales en 56 personas; no existe seguridad acerca de este resultado debido a la falta de confianza en la evidencia: de media, de cada 1000 personas a las que se les administran corticoides, 232 personas están en riesgo de morir, en comparación con 91 de cada 1000 a las que no se les administran corticoides. No se informó del número de días hasta la cicatrización completa de la piel ni de la duración de la estancia hospitalaria.
La evidencia que comparó las inmunoglobulinas con ninguna inmunoglobulina proviene de un estudio observacional con 36 personas; no existe seguridad acerca de estos resultados debido a la falta de confianza en la evidencia: de media, por cada 1000 personas a las que se les administran inmunoglobulinas, 55 personas están en riesgo de morir, en comparación con 167 de cada 1000 personas a las que no se les administran inmunoglobulinas. La piel de las personas a las que se les administraron inmunoglobulinas cicatrizó casi tres días más rápido, y las personas pasaron dos días menos en el hospital.
En comparación con los corticoides, el etanercept podría reducir la cifra de personas que mueren: de media, por cada 1000 personas a las que se les administra etanercept, 83 personas morirían por complicaciones de su reacción cutánea grave (generalmente infección), en comparación con 163 de cada 1000 personas a las que se les administran corticoides (evidencia de un ECA con 91 participantes). Se produjeron efectos secundarios no deseados (como problemas respiratorios o infecciones graves) tanto en el grupo de estudio de etanercept como en el de corticoides, pero no quedó claro si fueron la causa de que los participantes abandonaran el tratamiento. Otros estudios no informaron sobre los efectos no deseados que provocaron la interrupción del tratamiento. No se informó del número de días hasta la cicatrización completa de la piel ni de la duración de la estancia hospitalaria.
La evidencia que comparó la ciclosporina con las inmunoglobulinas proviene de un estudio observacional con 22 personas; no existe seguridad acerca de este resultado debido a la falta de confianza en la evidencia: de media, por cada 1000 personas que reciben ciclosporina, 65 personas están en riesgo de morir, en comparación con 500 de cada 1000 personas que reciben inmunoglobulinas. No se informó del número de días hasta la cicatrización completa de la piel ni de la duración de la estancia hospitalaria.
Ningún estudio midió la duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No existe seguridad acerca de los resultados de esta revisión porque proceden de pocos estudios con un número reducido de participantes. En la mayoría de los estudios, la forma en que se realizaron podría haber influido en sus resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.
En comparación con los corticosteroides, el etanercept podría reducir la mortalidad. En el caso de las siguientes comparaciones, la certeza de la evidencia para la mortalidad específica de la enfermedad es muy baja: corticosteroides versus ningún corticosteroides, IgIV versus ninguna IgIV y ciclosporina versus IgIV. Se necesitan más estudios multicéntricos, centrados en las comparaciones clínicas más importantes, para proporcionar respuestas fiables sobre los mejores tratamientos para el SSJ/NET.
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de solapamiento SSJ/NET son reacciones cutáneas adversas graves y poco frecuentes que suelen ser provocadas por fármacos. Además de los tratamientos complementarios de nivel terciario, se han utilizado diversos tratamientos sistémicos, como los glucocorticoides, las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV), la ciclosporina, la N-acetilcisteína, la talidomida, el infliximab, el etanercept y la plasmaféresis. Existe una necesidad no satisfecha de comprender la eficacia de estas intervenciones.
Evaluar los efectos de los tratamientos sistémicos (fármacos administrados por vía oral, intramuscular o intravenosa) para el tratamiento del SSJ, la NET y el síndrome de superposición SSJ/NET.
Hasta marzo de 2021 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin), CENTRAL, MEDLINE y Embase. También se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos clínicos, en las listas de referencias de todos los estudios incluidos y de artículos de revisión clave, y en varios sitios web de fabricantes de fármacos. Se buscaron las erratas o retracciones de los estudios incluidos.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios comparativos observacionales prospectivos de participantes de cualquier edad con un diagnóstico clínico de SSJ, NET o síndrome de superposición SSJ/NET. Se incluyeron todas los tratamientos sistémicos estudiados hasta la fecha y se permitieron comparaciones entre cada tratamiento, así como entre el tratamiento y placebo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar especificados por Cochrane. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la mortalidad específica por SSJ/NET y los efectos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento del SSJ/NET. Los desenlaces secundarios incluyeron el tiempo hasta la repitelización completa, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la duración total de la estancia hospitalaria, las secuelas de la enfermedad y otros efectos adversos atribuidos al tratamiento sistémico. La certeza de la evidencia para cada desenlace se evaluó con el método GRADE.
Se incluyeron nueve estudios con un total de 308 participantes (131 hombres y 155 mujeres) de siete países. En el metanálisis cuantitativo se incluyeron dos estudios.
Se incluyeron tres ECA y seis estudios observacionales controlados y prospectivos. Los tamaños muestrales variaron de diez a 91. La mayoría de los estudios no informaron sobre la duración del estudio ni el tiempo de seguimiento. Dos estudios informaron de una media de la SCORe of Toxic Epidermal Necrosis (SCORTEN) de 3 y 1,9. Siete estudios no informaron sobre SCORTEN, aunque cuatro de estos estudios informaron sobre la media o los intervalos de la superficie corporal (las medias variaron entre el 44% y el 51%). Dos estudios se realizaron en unidades de quemados, dos en salas de dermatología, uno en una unidad de cuidados intensivos, uno en una sala de pediatría y tres en unidades de hospitalización no especificadas. Siete estudios informaron sobre la media de edad, que varió entre 29 y 56 años. Dos estudios incluyeron participantes pediátricos (23 niños).
Los resultados de uno de los tres ECA se consideraron con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, otro con alto y otro con algunas dudas. Se consideró que los resultados de los seis estudios comparativos observacionales prospectivos tenían un alto riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se redujo debido a la preocupación por el riesgo grave de sesgo y por la imprecisión debido al escaso número de participantes.
Las intervenciones evaluadas incluyeron corticosteroides sistémicos, inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), ciclosporina, talidomida, N-acetilcisteína, IgIV y tratamientos complementarios. No se dispuso de datos acerca de las principales comparaciones de interés especificadas en el protocolo de revisión: etanercept versus ciclosporina, etanercept versus IgIV, IgIV versus tratamientos complementarios, IgIV versus ciclosporina y ciclosporina versus corticosteroides.
Corticosteroides versus ningún corticosteroide
No está claro si hay alguna diferencia entre los corticosteroides (metilprednisolona 4 mg/kg/día durante dos días más después que la fiebre haya remitido y no hayan aparecido nuevas lesiones) y ningún corticosteroide sobre la mortalidad específica de la enfermedad (razón de riesgos [RR] 2,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 9,03; dos estudios; 56 participantes; evidencia de certeza muy baja). El tiempo hasta la repitelización completa, la duración de la estancia hospitalaria y los efectos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento no se comunicaron.
IgIV versus ninguna IgIV
No se sabe si hay alguna diferencia entre la IgIV (dosis acumulada de 0,2 a 0,5 g/kg durante tres días) y ninguna IgIV en el riesgo de mortalidad específica de la enfermedad (RR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 2,91); el tiempo hasta la repitelización completa (diferencia de medias [DM] -2,93 días; IC del 95%: -4,4 a -1,46); o la duración de la estancia hospitalaria (DM -2,00 días; IC del 95%: -5,81 a 1,81). Todos los resultados de esta comparación se basaron en un estudio con 36 participantes y en evidencia de certeza muy baja. No se comunicaron efectos adversos que provocaran la interrupción del tratamiento.
Etanercept (inhibidor del FNT-alfa) versus corticosteroides
El etanercept (25 mg [50 mg si el peso es superior a 65 kg] dos veces por semana "hasta la cicatrización de las lesiones cutáneas") podría reducir la mortalidad específica de la enfermedad en comparación con los corticosteroides (prednisolona intravenosa 1 a 1,5 mg/kg/día "hasta la curación de las lesiones cutáneas") (RR 0,51; IC del 95%: 0,16 a 1,63; un estudio; 91 participantes; evidencia de certeza baja); sin embargo, los IC fueron compatibles con un posible efecto beneficioso y un posible efecto perjudicial. Se comunicaron eventos adversos graves, como sepsis e insuficiencia respiratoria, en cinco de 48 participantes con etanercept y en nueve de 43 participantes con corticosteroides, pero no quedó claro si provocaron la interrupción del tratamiento. No se informó sobre el tiempo de repitelización completa ni sobre la duración de la estancia hospitalaria.
Ciclosporina versus IgIV
No se sabe si hay alguna diferencia entre la ciclosporina (3 mg/kg/día o 1 mg/kg/día intravenoso hasta la repitelización completa, que luego se disminuye [reducción de 10 mg/día cada 48 horas]) y la IgIV (infusión continua de 0,75 g/kg/día durante cuatro días [dosis total de 3 g/kg] en participantes con función renal normal) en el riesgo de mortalidad específica de la enfermedad (RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,98, un estudio; 22 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informó sobre el tiempo hasta la repitelización completa, la duración de la estancia hospitalaria ni los efectos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento.
Ningún estudio midió la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.