Principaux messages
Le traitement des réactions cutanées graves par l'étanercept (un médicament qui agit pour réduire une partie spécifique du système immunitaire), plutôt que par les stéroïdes (qui réduisent le système immunitaire de manière générale), pourrait entraîner un nombre plus faible de décès dus au syndrome de Stevens-Johnson et à la nécrolyse épidermique toxique.
Nous ne sommes pas certains de l'efficacité d'autres traitements, comme les stéroïdes et la ciclosporine (médicaments qui agissent sur le système immunitaire) ou les immunoglobulines (anticorps produits naturellement). Nous avons besoin d'un plus grand nombre d'études menées sur plusieurs sites qui comparent l'efficacité et la sécurité des traitements les plus importants.
Qu'est-ce qui provoque des réactions cutanées graves ?
Certains médicaments pourraient déclencher des réactions cutanées graves connues sous le nom de syndrome de Stevens-Johnson (SSJ), une affection plus grave connue sous le nom de nécrolyse épidermique toxique (NET), ou un syndrome de chevauchement (SSJ/NET). De grandes cloques se forment sur la peau, laissant des plaies douloureuses. La peau affectée finit par se détacher (nécrose). Les cas sont rares, mais peuvent être fatals s'ils entraînent des infections ou des problèmes affectant d'autres organes.
Les réactions cutanées graves sont des urgences médicales et nécessitent un traitement dans un hôpital, souvent dans une unité de soins intensifs ou de brûlures. Les traitements comprennent des soins palliatifs, tels que l'administration de liquides et la nutrition, le soin des plaies et la prise de médicaments antidouleur.
Que voulions-nous découvrir ?
En plus des soins palliatifs, les traitements pris par voie orale ou injectés comprennent des médicaments qui agissent sur le système immunitaire (par exemple, l'étanercept) et des immunoglobulines (anticorps) par voie intraveineuse.
Nous avons voulu savoir dans quelle mesure ces traitements sont efficaces pour traiter les réactions cutanées graves.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur tous les traitements actuellement utilisés, pris par voie orale ou injectés, pour traiter le SSJ, le NET ou le chevauchement SSJ/NET. Nous nous sommes intéressés aux études qui comparaient l'un de ces traitements à un autre, ou à un traitement palliatif seul, afin de déterminer si l'un était plus efficace que l'autre.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 9 études portant sur 308 personnes (adultes et quelques enfants), qui ont eu lieu en Inde, en Europe, en Chine et à Taiwan. Nous avons trouvé trois essais contrôlés randomisés (ECR) (un type d'étude où les participants sont assignés au hasard à l'un des deux groupes de traitement ou plus). Les six autres études ont observé l'efficacité d'un traitement par rapport à un autre, sans assigner au hasard les participants à un traitement (étude observationnelle). La plupart des patients des études (lorsqu'elles ont été rapportées) présentaient une sévérité modérée de la maladie, avec 44 % à 51 % de leur surface corporelle affectée par l'éruption. Les études ont été menées dans des unités de brûlés, des unités de soins intensifs et des services d'hospitalisation.
Principaux résultats
Les données probantes comparant l'absence de stéroïdes aux stéroïdes ne proviennent que de 2 études d'observation portant sur 56 personnes ; nous sommes incertains quant à ce résultat en raison de notre manque de confiance dans les données probantes : en moyenne, sur 1000 personnes auxquelles on donne des stéroïdes, 232 personnes risquent de mourir, contre 91 sur 1000 auxquelles on ne donne pas de stéroïdes. Le nombre de jours nécessaires à la cicatrisation complète de la peau et la durée du séjour à l'hôpital n'ont pas été rapportés.
Les données probantes comparant les immunoglobulines à l'absence d'immunoglobulines proviennent d'une étude observationnelle portant sur 36 personnes ; nous sommes incertains quant à ces résultats en raison de notre manque de confiance dans les données probantes : en moyenne, pour chaque 1000 personnes recevant des immunoglobulines, 55 personnes risquent de mourir, contre 167 pour chaque 1000 personnes ne recevant pas d'immunoglobulines. La peau des personnes ayant reçu des immunoglobulines a cicatrisé presque trois jours plus vite, et les personnes ont passé deux jours de moins à l'hôpital.
Par rapport aux stéroïdes, l'étanercept pourrait réduire le nombre de personnes qui meurent : en moyenne, pour 1000 personnes recevant de l'étanercept, 83 personnes mourraient des complications de leur réaction cutanée sévère (généralement une infection), contre 163 sur 1000 personnes recevant des stéroïdes (données probantes provenant d'un ECR sur 91 participants). Des effets secondaires indésirables (tels que des problèmes respiratoires ou des infections graves) sont survenus dans les deux groupes de l'étude sur l'étanercept et les stéroïdes, mais on ne sait pas s'ils ont amené les participants à arrêter le traitement. Les autres études n'ont pas rapporté les effets indésirables ayant conduit à l'arrêt du traitement. Le nombre de jours nécessaires à la cicatrisation complète de la peau et la durée du séjour à l'hôpital n'ont pas été rapportés.
Les données probantes comparant la ciclosporine aux immunoglobulines proviennent d'une étude observationnelle portant sur 22 personnes ; nous sommes incertains quant à ce résultat en raison de notre manque de confiance dans les données probantes : en moyenne, pour 1000 personnes recevant de la ciclosporine, 65 personnes risquent de mourir, contre 500 sur 1000 personnes recevant des immunoglobulines. Le nombre de jours nécessaires à la cicatrisation complète de la peau et la durée du séjour à l'hôpital n'ont pas été rapportés.
Aucune étude n'a mesuré la durée du séjour dans les unités de soins intensifs.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous ne sommes pas confiants dans nos résultats car ils proviennent de quelques études avec un petit nombre de participants. Dans la plupart des études, la manière dont elles ont été menées a pu influencer les résultats de l'étude.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2021.
Comparé aux corticostéroïdes, l'étanercept pourrait entraîner une réduction de la mortalité. Pour les comparaisons suivantes, le niveau de confiance des données probantes concernant la mortalité spécifique à la maladie est très faible : corticostéroïdes par rapport à l’absence de corticostéroïdes, l’immunoglobulines intraveineuses (IVIG) par rapport à l’absence d'IVIG et ciclosporine par rapport à l’IVIG. Il est nécessaire de mener davantage d'études multicentriques, axées sur les comparaisons cliniques les plus importantes, afin de fournir des réponses fiables sur les meilleurs traitements du syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique.
Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ), la nécrolyse épidermique toxique (NET) et le syndrome de chevauchement SSJ/NET sont des réactions cutanées indésirables rares et graves, généralement déclenchées par des médicaments. Outre les soins de soutien de niveau tertiaire, divers traitements systémiques ont été utilisés, notamment les glucocorticoïdes, les immunoglobulines intraveineuses (IVIG), la ciclosporine, la N-acétylcystéine, la thalidomide, l'infliximab, l'étanercept et la plasmaphérèse. Il existe un besoin non satisfait de comprendre l'efficacité de ces interventions.
Évaluer les effets des thérapies systémiques (médicaments administrés par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse) dans le traitement du SSJ, du NET et du syndrome de chevauchement SSJ/NET.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en mars 2021 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL, MEDLINE et Embase. Nous avons également consulté cinq registres d'essais cliniques, les références bibliographiques de toutes les études incluses et des principaux articles de revue, ainsi qu'un certain nombre de sites Web de fabricants de médicaments. Nous avons recherché les errata ou les rétractations des études incluses.
Nous n'avons inclus que les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études comparatives prospectives par observation portant sur des participants de tout âge ayant reçu un diagnostic clinique de SSJ, de NET ou de syndrome de chevauchement SSJ/NET. Nous avons inclus toutes les thérapies systémiques étudiées à ce jour et avons permis des comparaisons entre chaque thérapie, ainsi qu'entre la thérapie et le placebo.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité spécifique au SSJ/NET et les effets indésirables ayant conduit à l'arrêt du traitement du SSJ/NET. Les critères de jugement secondaires comprenaient le délai jusqu’à la réépithélialisation complète, la durée du séjour en unité de soins intensifs, la durée totale du séjour à l'hôpital, les séquelles de la maladie et les autres effets indésirables attribués au traitement systémique. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement en utilisant GRADE.
Nous avons inclus neuf études avec un total de 308 participants (131 hommes et 155 femmes) provenant de sept pays. Nous avons inclus deux études dans la méta-analyse quantitative.
Nous avons inclus trois ECR et six études observationnelles prospectives et contrôlées. La taille des échantillons variait de 10 à 91. La plupart des études n'ont pas indiqué la durée de l'étude ou le temps de suivi. Deux études ont rapporté un score moyen du score de la nécrolyse épidermique toxique (SCORNET) de 3 et 1,9. Sept études n'ont pas rapporté le SCORNET, bien que quatre d'entre elles aient rapporté les moyennes ou de fourchettes de surface corporelle (moyennes allant de 44 % à 51 %). Deux études ont été menées dans des unités de brûlés, deux dans des services de dermatologie, une dans une unité de soins intensifs, une dans un service de pédiatrie et trois dans des unités d'hospitalisation non spécifiées. Sept études ont rapporté un âge moyen allant de 29 à 56 ans. Deux études ont inclus des participants pédiatriques (23 enfants).
Nous avons évalué les résultats d'un des trois ECR comme présentant un faible risque de biais dans tous les domaines, un comme présentant un risque élevé, et un comme présentant quelques préoccupations. Nous avons jugé que les résultats des six études comparatives observationnelles prospectives présentaient un risque élevé de biais. Nous avons revu à la baisse le niveau de confiance des données probantes en raison d'un risque sérieux de biais et d'une imprécision due au petit nombre de participants.
Les interventions évaluées comprenaient les corticostéroïdes systémiques, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale-alpha (TNF-alpha), la ciclosporine, la thalidomide, la N-acétylcystéine, l'IVIG et les soins palliatifs. Il n’y avait pas de données disponibles pour les principales comparaisons d'intérêt spécifiées dans le protocole de la revue : l’étanercept par rapport à la ciclosporine, l’étanercept par rapport à l’IVIG, l’IVIG par rapport aux soins palliatifs, l’IVIG par rapport à la ciclosporine, et la ciclosporine par rapport aux corticostéroïdes.
Les corticostéroïdes par rapport à l’absence de corticostéroïdes
Il n'est pas certain qu'il y ait une différence entre les corticostéroïdes (méthylprednisolone 4 mg/kg/jour pendant deux jours supplémentaires après la disparition de la fièvre et l'absence de nouvelles lésions) et l'absence de corticostéroïdes sur la mortalité spécifique à la maladie (risque relatif (RR) 2,55, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,72 à 9,03 ; 2 études ; 56 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le délai jusqu’à la réépithélialisation complète, la durée de l'hospitalisation et les effets indésirables ayant entraîné l'arrêt du traitement n'ont pas été rapportés .
L’IVIG par rapport à l’absence d'IVIG
Il n'est pas certain qu'il y ait une différence entre les IVIG (dose cumulée de 0,2 à 0,5 g/kg sur trois jours) et l'absence d'IVIG en ce qui concerne le risque de mortalité spécifique à la maladie (RR 0,33, IC à 95 % 0,04 à 2,91), le délai jusqu’à la réépithélialisation complète (différence moyenne (DM) -2,93 jours, IC à 95 % -4,4 à -1,46) ou la durée de l'hospitalisation (DM -2,00 jours, IC à 95 % -5,81 à 1,81). Tous les résultats de cette comparaison sont basés sur une seule étude avec 36 participants, et sur des données probantes d’un niveau de confiance très faible. Aucun effet indésirable entraînant l'arrêt du traitement n'a été signalé.
L’etanercept (inhibiteur du TNF-alpha) par rapport aux corticostéroïdes
L'étanercept (25 mg (50 mg si poids > 65 kg) deux fois par semaine « jusqu'à la guérison des lésions cutanées ») pourrait réduire la mortalité spécifique à la maladie par rapport aux corticostéroïdes (prednisolone intraveineuse 1 à 1,5 mg/kg/jour « jusqu'à la guérison des lésions cutanées ») (RR 0,51, IC à 95 % 0,16 à 1,63 ; 1 étude ; 91 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; cependant, les IC étaient cohérents entre un bénéfice possible et un préjudice possible. Des effets indésirables graves, tels que la septicémie et l'insuffisance respiratoire, ont été signalés chez 5 des 48 participants sous étanercept et chez 9 des 43 participants sous corticostéroïdes, mais on ne sait pas s'ils ont conduit à l'arrêt du traitement. Le temps de réépithélialisation complète et la durée de l'hospitalisation n'ont pas été rapportés.
La cyclosporine par rapport à l’IVIG
Il n'est pas certain qu'il y ait une différence entre la ciclosporine (3 mg/kg/jour ou 1 mg/kg/jour par voie intraveineuse jusqu'à la réépithélialisation complète, puis diminution progressive (réduction de 10 mg/jour toutes les 48 heures)) et les IVIG (perfusion continue de 0,75 g/kg/jour pendant 4 jours (dose totale de 3 g/kg) chez les participants ayant une fonction rénale normale) en ce qui concerne le risque de mortalité spécifique à la maladie (RR 0,13, IC à 95 % 0,02 à 0,98, 1 étude ; 22 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le délai de réépithélialisation complète, la durée de l'hospitalisation et les effets indésirables ayant entraîné l'arrêt du traitement n'ont pas été rapportés.
Aucune étude n'a mesuré la durée de séjour en unité de soins intensifs.
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr