Mensajes clave
• Debido a la falta de evidencia sólida, no están claros los efectos beneficiosos ni los riesgos de los opiáceos para el tratamiento del dolor en los recién nacidos expuestos a procedimientos dolorosos.
• En comparación con placebo (un tratamiento "falso", o simulado, que no contiene ningún medicamento pero tiene un aspecto idéntico al medicamento que se está probando), los opiáceos podrían reducir el dolor evaluado con determinadas escalas durante el procedimiento, pero podrían no tener diferencias con otras escalas una o dos horas después del procedimiento.
• La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en: el dolor evaluado con otras puntuaciones de dolor o en diferentes puntos temporales, los episodios de bradicardia (frecuencia cardiaca lenta) o la hipotensión (presión arterial baja) es muy incierta. Los opiáceos podrían aumentar los episodios de paradas respiratorias.
¿Por qué se administran opiáceos para tratar el dolor durante las intervenciones en los recién nacidos?
Los recién nacidos (sobre todo en las primeras cuatro semanas después del parto) suelen estar expuestos a procedimientos dolorosos durante su hospitalización. Al igual que los adultos, necesitan un tratamiento y control ininterrumpidos del dolor durante estos procedimientos. En los recién nacidos se utilizan habitualmente los opiáceos, un amplio grupo de medicamentos analgésicos que interactúan con los receptores opioides de las células del organismo.
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba determinar el efecto de los opiáceos en los recién nacidos expuestos a procedimientos dolorosos, en comparación con:
• ningún tratamiento o placebo;
• tratamientos no farmacológicos (como soluciones dulces);
• otros medicamentos;
• diferentes tipos de opiáceos;
• o el mismo opiáceo administrado por una vía diferente, por ejemplo por vía oral en comparación con una inyección.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran las cinco comparaciones descritas anteriormente. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 13 estudios con 823 recién nacidos. El estudio más grande se realizó en 150 recién nacidos y el más pequeño en 12 recién nacidos. Todos los estudios se realizaron en un hospital. Cuatro estudios se realizaron en la India, dos en Italia y dos en el Reino Unido, uno en Canadá, uno en Finlandia, uno en Irán y uno en EE. UU., y uno fue un estudio internacional realizado en Francia y EE. UU.
Siete estudios compararon opiáceos con placebo; dos estudios compararon opiáceos con una solución oral dulce u otros tratamientos como tocar el cuerpo del recién nacido; y cinco estudios compararon opiáceos con otro medicamento.
En comparación con placebo, los opiáceos probablemente dan lugar a una reducción de la puntuación del dolor evaluada con determinadas escalas durante el procedimiento, pero a poca o ninguna diferencia entre los grupos con otras escalas una o dos horas después del procedimiento. La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en el dolor evaluado con otras puntuaciones de dolor o en diferentes puntos temporales es muy incierta. La evidencia es muy incierta sobre el efecto de los opioides en los episodios de bradicardia, hipotensión o paradas respiratorias que requieren reanimación. Los opiáceos podrían aumentar los episodios de paradas respiratorias. Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los padres con la atención médica.
La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en cualquier desenlace en comparación con otros tratamientos, como tocar el cuerpo del recién nacido o administrar otros medicamentos, es muy incierta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No existe confianza en la evidencia porque no hubo suficientes estudios para estar seguros acerca de los desenlaces. Además, es posible que las personas de los estudios estuvieran al tanto del tratamiento que se le administró a los recién nacidos. No todos los estudios proporcionaron datos sobre todos los aspectos de interés para esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron estudios hasta diciembre de 2021.
En comparación con placebo, los opiáceos probablemente reducen la puntuación del dolor evaluada con la escala PIPP/PIPP-R durante el procedimiento; podrían reducir la NIPS durante el procedimiento; y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la DAN una o dos horas después del procedimiento. La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en el dolor evaluado con otras puntuaciones de dolor o en diferentes puntos temporales es muy incierta. La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en los episodios de bradicardia, hipotensión o apnea grave es muy incierta. Los opiáceos podrían provocar un aumento de los episodios de apnea. Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los padres con la atención proporcionada en la UCIN. La evidencia sobre el efecto de los opiáceos en cualquier desenlace cuando se comparan con intervenciones no farmacológicas o con otros analgésicos es muy incierta. No se identificaron estudios que compararan opiáceos con otros opiáceos o que compararan diferentes vías de administración del mismo opiáceo.
Los neonatos pueden estar expuestos a numerosos procedimientos dolorosos por razones diagnósticas, intervenciones terapéuticas o procedimientos quirúrgicos.
Las opciones para el tratamiento del dolor incluyen opiáceos, intervenciones no farmacológicas y otros fármacos. La morfina, el fentanilo y el remifentanilo son los opiáceos más utilizados en neonatos. Sin embargo, se ha informado del impacto negativo de los opiáceos en la estructura y función del cerebro en desarrollo.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los opiáceos en neonatos a término o prematuros expuestos a procedimientos dolorosos, en comparación con placebo o ningún fármaco, intervenciones no farmacológicas, otros analgésicos o sedantes, otros opiáceos o el mismo opiáceo administrado por una vía diferente.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue diciembre de 2021.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados realizados en recién nacidos prematuros y a término con una edad posmenstrual (EPM) de hasta 46 semanas y 0 días expuestos a procedimientos dolorosos en los que se compararon los opiáceos con 1) placebo o ningún fármaco; 2) intervenciones no farmacológicas; 3) otros analgésicos o sedantes; 4) otros opiáceos; o 5) el mismo opiáceo administrado por una vía diferente.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el dolor evaluado con métodos validados y cualquier efecto perjudicial. Se utilizó un modelo de efectos fijos con la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, y sus intervalos de confianza (IC). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Se incluyeron 13 estudios independientes (que reclutaron 823 recién nacidos): siete estudios compararon opiáceos con ningún tratamiento o placebo (la comparación principal en esta revisión), dos estudios con solución dulce oral o intervención no farmacológica, y cinco estudios (de los cuales dos formaban parte del mismo estudio) con otros analgésicos y sedantes. Todos los estudios se realizaron en un entorno hospitalario.
Opiáceos comparados con placebo o ningún fármaco
En comparación con placebo, los opiáceos probablemente reducen la puntuación del dolor evaluada con la escala Premature Infant Pain Profile (PIPP)/PIPP-Revised (PIPP-R) durante el procedimiento (DM -2,58; IC del 95%: -3,12 a -2,03; 199 participantes, tres estudios; evidencia de certeza moderada); podrían reducir la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) durante el procedimiento (DM -1,97; IC del 95%: -2,46 a -1,48; 102 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja); y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la puntuación del dolor evaluada con la escala Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN) una o dos horas después del procedimiento (DM -0,20; IC del 95%: -2,21 a 1,81; 42 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja). La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre la puntuación del dolor evaluada con la escala PIPP/PIPP-R hasta 30 minutos después del procedimiento (DM 0,14; IC del 95%: -0,17 a 0,45; 123 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja) o una a dos horas después del procedimiento (DM -0,83; IC del 95%: -2,42 a 0,75; 54 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre los episodios de bradicardia es muy incierta (RR 3,19; IC del 95%: 0,14 a 72,69; 172 participantes, tres estudios; evidencia de certeza muy baja). Los opiáceos pueden provocar un aumento de los episodios de apnea en comparación con el placebo (RR 3,15; IC del 95%: 1,08 a 9,16; 199 participantes, tres estudios; evidencia de certeza baja): un estudio informó de un aumento preocupante de la apnea grave (RR 7,44; IC del 95%: 0,42 a 132,95; 31 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja). La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre los episodios de hipotensión es muy incierta (RR no estimable, diferencia de riesgos 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,06; 88 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los padres con la atención prestada en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Opiáceos comparados con intervención no farmacológica
La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre la puntuación del dolor evaluada con la escala Crying Requires oxygen Increased vital signs Expression Sleep (CRIES) durante el procedimiento cuando se compara con la colocación facilitada (DM -4,62; IC del 95%: -6,38 a -2,86; 100 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja) o la estimulación sensorial (DM 0,32; IC del 95%: -1,13 a 1,77; 100 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. No se informó sobre los otros desenlaces principales.
Opiáceos comparados con otros analgésicos o sedantes
La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre la puntuación del dolor evaluada con la PIPP/PIPP-R durante el procedimiento (DM -0,29; IC del 95%: -1,58 a 1,01; 124 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja); hasta 30 minutos después del procedimiento (DM -1,10; IC del 95%: -2,82 a 0,62; 12 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja); y de una a dos horas después del procedimiento (DM -0,17; IC del 95%: -2,22 a 1,88; 12 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. Ningún estudio informó efectos perjudiciales. La evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre los episodios de apnea durante (RR 3,27; IC del 95%: 0,85 a 12,58; 124 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja) y después del procedimiento (RR 2,71; IC del 95%: 0,11 a 64,96; 124 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja), así como sobre la hipotensión (RR 1,34; IC del 95%: 0,32 a 5,59; 204 participantes, tres estudios; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. No se informó sobre los otros desenlaces principales.
No se identificaron estudios que compararan diferentes opiáceos (p. ej., morfina versus fentanilo) o diferentes vías de administración del mismo opiáceo (p. ej., morfina por vía enteral versus morfina por vía intravenosa).
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