Mensajes clave:
° Los corticoides potentes, los inhibidores de la JAK y el tacrólimus al 0,1% (todos ellos medicamentos que inhiben el sistema inmunitario) son eficaces para reducir los signos y síntomas del eccema.
° Los efectos no deseados, como ardor y escozor, son más probables con el tacrólimus, el pimecrólimus y el crisaborol y menos probables con los corticoides; otros efectos no deseados, como el adelgazamiento de la piel, solo son probables cuando se utilizan corticoides potentes a largo plazo.
° Dada la incertidumbre sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo, se deben tener en cuenta otros factores como la disponibilidad, el coste y las prioridades.
¿Qué se quiso averiguar?
El eccema (dermatitis atópica) es una afección inflamatoria de la piel frecuente y sin cura. Se compararon diversos tratamientos antinflamatorios que se aplican en la piel (tópicos) utilizados para reducir los síntomas del eccema. Se quiso averiguar los tratamientos antinflamatorios tópicos más eficaces y también los más seguros para las personas con eccema.
¿Qué se hizo?
Se incluyeron ensayos aleatorizados en personas con eccema de cualquier edad e intensidad del eccema. Los tratamientos tópicos se debían utilizar durante al menos una semana y se compararon con otros tratamientos antinflamatorios o con ningún tratamiento. Se excluyeron los ensayos de dermatitis de contacto o eccema de manos, los ensayos de antibióticos, tratamientos alternativos, hidratantes solos, fototerapia, vendas húmedas, o tratamientos que en forma de comprimidos, jarabe o inyección.
Se analizaron diferentes tipos de evidencia de eficacia: síntomas de eccema comunicados por el paciente, signos de eccema comunicados por el médico y efectos secundarios. El análisis de esta revisión siguió los procedimientos Cochrane estándar, y se utilizó una herramienta llamada CiNEMA para calificar la certeza de la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se analizaron 291 estudios en los que participaron 45 846 personas con eccema de distinta intensidad. La mayoría de los estudios se realizaron en países de altos ingresos y se centraron en adultos. Solo 31 estudios se centraron en niños menores de 12 años. Evaluaron tratamientos como cremas de corticoides e inhibidores de la calcineurina. Los estudios duraron entre siete días y cinco años y la mayoría de ellos fueron financiados por empresas que fabrican tratamientos antinflamatorios para el eccema.
Los corticoides potentes, los inhibidores de la janoquinasa, como el ruxolitinib al 1,5%, y el tacrólimus al 0,1% fueron constantemente eficaces para reducir los signos y síntomas del eccema. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, como el crisaborol al 2%, fueron de los menos eficaces. Los efectos secundarios como el ardor y el escozor fueron más probables con el tacrólimus, el pimecrólimus y el crisaborol y menos probables con los corticoides (corticosteroides). No hubo evidencia de un mayor adelgazamiento de la piel con el uso a corto plazo (16 semanas o menos) de cualquier tratamiento, incluidos los corticosteroides potentes una o dos veces al día. Se observó que el uso de corticosteroides a largo plazo (más de 16 semanas) podría aumentar el adelgazamiento de la piel. El adelgazamiento de la piel se produjo en aproximadamente una de cada 300 personas que utilizaron corticoides débiles, moderados o potentes durante un periodo de seis meses a cinco años.
La certeza de la evidencia varió en función de los distintos tipos de mediciones y tratamientos. Lo anterior dependió de aspectos como el tamaño y el número de ensayos de los distintos tratamientos, la diferencia de resultados entre los ensayos y si se consideró que los resultados se habían proporcionado de manera imparcial.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No hubo suficiente información sobre la eficacia ni la seguridad a largo plazo de los tratamientos antinflamatorios tópicos. Esta revisión se debe considerar como una guía de los tratamientos más eficaces y seguros para el control a corto plazo para la mayoría de las personas con eccema. La disponibilidad de productos, el coste y las prioridades individuales varían, por lo que no existe un único tratamiento que sea el mejor para todo el mundo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2023.
Los corticosteroides tópicos potentes, los inhibidores de la JAK y el tacrólimus 0,1% se clasificaron de forma sistemática como los tratamientos antinflamatorios tópicos más eficaces para el eccema, y los inhibidores de la PDE-4 como los menos eficaces. Los corticosteroides tópicos débiles y el tapinarof 1% se clasificaron como los tratamientos menos eficaces en tres de las cinco redes de eficacia. Los ITC y el crisaborol 2% se clasificaron como los más propensos a causar reacciones locales en el lugar de aplicación y los corticosteroides tópicos como los menos probables. No se encontró evidencia de una mayor atrofia de la piel con los corticosteroides tópicos a corto plazo, pero sí con los corticosteroides tópicos a largo plazo.
El eccema (dermatitis atópica) es la afección cutánea más gravosa en todo el mundo y actualmente no se puede prevenir ni curar. Los tratamientos antinflamatorios tópicos se utilizan para controlar los síntomas del eccema, pero existen dudas sobre la efectividad y la seguridad relativas de los distintos tratamientos.
Comparar y clasificar la eficacia y seguridad de los tratamientos antinflamatorios tópicos en personas con eccema mediante un metanálisis en red.
El 29 de junio de 2023 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin), en CENTRAL, MEDLINE, Embase y registros de ensayos y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el mismo participante o entre participantes con personas de cualquier edad y eccema de cualquier gravedad, pero se excluyeron los ensayos con eccema clínicamente infectado, eccema seborreico, eccema de contacto o eccema en manos. Se incluyeron los tratamientos antinflamatorios tópicos utilizados durante al menos una semana, en comparación con otro tratamiento antinflamatorio, ningún tratamiento o vehículo / placebo. El vehículo es un "sistema portador" para una sustancia farmacéutica activa, que también se puede utilizar por sí solo como emoliente para la piel seca. Se excluyeron los ensayos de antibióticos tópicos utilizados solos, tratamientos complementarios, emolientes utilizados solos, fototerapia, vendas húmedas y tratamientos sistémicos.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron los síntomas de eccema notificados por el paciente, los signos de eccema notificados por el médico y la evaluación global del investigador. Los desenlaces secundarios fueron la calidad de vida relacionada con la salud, el control a largo plazo del eccema, el abandono del tratamiento/estudio y los efectos adversos locales (las reacciones en el lugar de aplicación, los cambios de pigmentación y el adelgazamiento/atrofia de la piel se identificaron como problemas importantes mediante la participación de pacientes y ciudadanía). Se utilizó CINeMA para calificar la certeza de la evidencia para cada desenlace.
Se incluyeron 291 estudios con 45 846 participantes con todo el espectro de gravedad del eccema, realizados principalmente en países de ingresos altos en ámbitos de atención secundaria. La mayoría de los estudios incluyeron adultos, y solo 31 estudios se limitaron a niños < 12 años. Los estudios solían incluir participantes de ambos sexos, varios grupos étnicos, pero predominaron las poblaciones blancas. La mayoría de los estudios fueron financiados por la industria (68%) o no informaron sus fuentes / detalles de financiación. La duración del tratamiento y de la participación en los ensayos fue de una mediana de 21 y 28 días (con un intervalo de 7 días a 5 años), respectivamente. Las intervenciones utilizadas fueron corticosteroides tópicos (172), inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) (134), inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) (55), inhibidores de la janoquinasa (JAK) (30), activadores de los receptores de arilhidrocarburos (10) u otros agentes tópicos (21). Los comparadores incluyeron el vehículo (170) u otros tratamientos antinflamatorios. El riesgo de sesgo fue alto en 242 de los 272 (89,0%) ensayos que contribuyeron al análisis de los datos, en la mayoría de los casos debido a la preocupación por el informe selectivo. Solo fue posible realizar el metanálisis en red (MAR) para los desenlaces a corto plazo.
Síntomas notificados por el paciente
El MAR de 40 ensayos (6482 participantes) que informaron sobre los síntomas notificados por el paciente como un desenlace binario clasificó al tacrólimus 0,1% (OR 6,27; IC del 95%: 1,19 a 32,98), a los corticosteroides tópicos potentes (OR 5,99; IC del 95%: 2,83 a 12,69) y al ruxolitinib 1,5% (OR 5,64; IC del 95%: 1,26 a 25,25) como los más eficaces, todos con certeza baja. Los corticosteroides tópicos débiles (potencia baja), oflumilast 0,15% y crisaborol 2% fueron los menos eficaces. El análisis de sensibilidad a nivel de clase encontró que los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes tenían una eficacia similar a los ITC potentes y eran más eficaces que los ITC débiles y los inhibidores de la PDE-4.
El MAR de 29 ensayos (3839 participantes) que informaron sobre los síntomas notificados por el paciente como un desenlace continuo clasificó los corticosteroides tópicos muy potentes (DME -1,99; IC del 95%: -3,25 a -0,73; certeza baja) y el tacrólimus 0,03% (DME -1,57; IC del 95%: -2,42 a -0,72; certeza moderada) como los más potentes. La información directa para el tacrólimus 0,03% se basó en un ensayo de 60 participantes con alto riesgo de sesgo. Roflumilast 0,15%, delgocitinib 0,25% o 0,5% y tapinarof 1% fueron los menos eficaces. El análisis de sensibilidad a nivel de clase encontró que los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes tenían una eficacia similar a los ITC potentes y a los inhibidores de la JAK y que los corticosteroides tópicos débiles/moderados eran menos eficaces que los ITC débiles.
Otros 50 ensayos (9636 participantes) informaron sobre los síntomas notificados por el paciente como un desenlace continuo, pero no se pudieron incluir en el MAR.
Signos notificados por el médico
El MAR de 32 ensayos (4121 participantes) que informaron sobre los signos notificados por el médico como un desenlace binario y clasificó como más eficaces los corticosteroides tópicos potentes (OR 8,15; IC del 95%: 4,99 a 13,57), el tacrólimus 0,1% (OR 8,06; IC del 95%: 3,30 a 19,67), el ruxolitinib 1,5% (OR 7,72; IC del 95%: 4,92 a 12,10) y el delgocitinib 0,5% (OR 7,61; IC del 95%: 3,72 a 15,58), todos con certeza moderada. Los corticosteroides tópicos débiles, roflumilast 0,15%, crisaborol 2% y tapinarof 1% fueron los menos eficaces. El análisis de sensibilidad a nivel de clase encontró que los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes eran más eficaces que los ITC potentes, los ITC débiles, los inhibidores de la JAK y los inhibidores de la PDE-4; y que los corticosteroides tópicos débiles y los inhibidores de la PDE-4 tenían una eficacia similar.
El MAR de 49 ensayos (5261 participantes) que informaron sobre los signos notificados por el médico como un desenlace continuo clasificó el tacrólimus 0,03% (DME -2,69; IC del 95%: -3,36 a -2,02) y los corticosteroides tópicos muy potentes (DME -1,87; IC del 95%: -2,69 a -1,05) como los más eficaces, ambos con certeza moderada; el roflumilast 0,15%, el difamilast 0,3% y el tapinarof 1% se clasificaron como los menos eficaces. La información directa para el tacrólimus 0,03% se basó en un ensayo de 60 participantes con un alto riesgo de sesgo. En algunos análisis de sensibilidad, los corticosteroides tópicos potentes, el tacrólimus 0,1%, el ruxolitinib 1,5%, el delgocitinib 0,5% y el delgocitinib 0,25% fueron algunos de los tratamientos más eficaces. El análisis por clases determinó que los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes tenían una eficacia similar a los ITC potentes y a los inhibidores de la JAK, y que los corticosteroides tópicos moderados/débiles eran más eficaces que los ITC débiles.
Otros 100 ensayos (22 814 participantes) informaron sobre los signos notificados por el médico como un desenlace continuo , pero no se pudieron incluir en el MAR.
Evaluación global del investigador
El MAR de 140 ensayos (23 383 participantes) informó sobre la evaluación global del investigador como un desenlace binario y clasificó al ruxolitinib 1,5% (OR 9,34; IC del 95%: 4,8 a 18,18), al delgocitinib 0,5% (OR 10,08; IC del 95%: 2,65 a 38,37), al delgocitinib 0,25% (OR 6,87; IC del 95%: 1,79 a 26,33), a los corticosteroides tópicos muy potentes (OR 8,34; IC del 95%: 4,73 a 14,67), a los corticosteroides tópicos potentes (OR 5,00; IC del 95%: 3,80 a 6,58) y al tacrólimus 0,1% (OR 5,06; IC del 95%: 3,59 a 7,13) como los más eficaces, todos con certeza moderada. Los corticosteroides tópicos débiles,el crisaborol 2%, el pimecrólimus 1%, el roflumilast 0,15%, el difamilast 0,3% y 1%, y el tacrólimus 0,03% fueron los menos eficaces. En un análisis de sensibilidad de la información con bajo riesgo de sesgo (12 ensayos, 1639 participantes), los corticosteroides tópicos potentes, el delgocitinib 0,5% y el delgocitinib 0,25% fueron los más eficaces, y el pimecrólimus 1%, el roflumilast 0,15%, el difamilast 1% y el difamilast 0,3% los menos eficaces. El análisis de sensibilidad a nivel de clase determinó que los corticosteroides tópicos potentes/muy potentes tenían una eficacia similar a los ITC potentes y a los inhibidores de la JAK y eran más eficaces que los inhibidores de la PDE-4; los corticosteroides tópicos débiles/moderados eran menos eficaces que los ITC potentes y tenían una eficacia similar a los ITC débiles.
Los desenlaces a más largo plazo durante 6 a 12 meses mostraron un posible aumento de la efectividad del pimecrólimus 1% versus el vehículo (cuatro ensayos, 2218 participantes) en un metanálisis por pares, y un mayor éxito del tratamiento con los corticosteroides tópicos débiles/moderados que con el pimecrólimus 1% (según un ensayo con 2045 participantes).
Efectos adversos locales
El MAR de 83 ensayos (18 992 participantes, 2424 eventos) que informaron sobre las reacciones en el lugar de aplicación clasificó al tacrólimus 0,1% (OR 2,2; IC del 95%: 1,53 a 3,17; certeza moderada), al crisaborol 2% (OR 2,12; IC del 95%: 1,18 a 3,81; certeza alta), al tacrólimus 0,03% (OR 1,51; IC del 95% 1,10 a 2,09; certeza baja), y al pimecrólimus 1% (OR 1,44; IC del 95% 1,01 a 2,04; certeza baja) como los más propensos a causar reacciones en el lugar de aplicación. Los corticosteroides tópicos muy potentes, potentes, moderados y débiles fueron los menos propensos a causar reacciones en el lugar de aplicación.
El MAR de ocho ensayos (1786 participantes, tres eventos) que informaron sobre los cambios en la pigmentación no encontró evidencia de mayores cambios en la pigmentación con los corticosteroides tópicos y el crisaborol 2%, con certeza baja para los corticosteroides tópicos suaves, moderados o potentes y certeza moderada para el crisaborol 2%.
El MAR de 25 ensayos (3691 participantes, 36 eventos) que informaron sobre la atrofia de la piel no encontró evidencia de un mayor adelgazamiento de la piel con el uso a corto plazo (mediana de tres semanas, intervalo: 1 a 16 semanas) de corticosteroides tópicos débiles (OR 0,72; IC del 95%: 0,12 a 4,31), corticosteroides tópicos moderados (OR 0,91; IC del 95%: 0,16 a 5,33), corticosteroides tópicos potentes (OR 0,96; IC del 95%: 0,21 a 4,43) o corticosteroides tópicos muy potentes (OR 0,88; IC del 95%: 0,31 a 2,49), todos con certeza baja. Los desenlaces a más largo plazo durante 6 a 60 meses mostraron una mayor atrofia de la piel con los corticosteroides tópicos débiles a potentes versus los ITC (tres ensayos, 4069 participantes, seis eventos con los corticosteroides tópicos).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.