Pregunta
Se revisó la evidencia relacionada con los efectos de las nuevas estrategias de supervisión sobre los hallazgos de la supervisión, el reclutamiento de los participantes, su seguimiento y el uso de recursos en los ensayos clínicos. También se resumieron los diferentes componentes de las estrategias examinadas y la evidencia cualitativa de las evaluaciones del proceso.
Antecedentes
La supervisión de un ensayo clínico es importante para garantizar la seguridad de los participantes y la fiabilidad de los resultados. Se han desarrollado nuevos métodos para la supervisión de la práctica, pero es necesario seguir evaluando estos nuevos métodos para ver si mejoran la efectividad sin ser inferiores a los métodos establecidos en derechos y seguridad de los pacientes, así como de garantía de la calidad de los resultados de los ensayos. Se revisaron los estudios que examinaron este tema dentro de los ensayos clínicos, es decir, estudios que compararon diferentes estrategias de supervisión utilizadas en los ensayos clínicos.
Características de los estudios
Se incluyeron ocho estudios que abarcaron varias estrategias de supervisión en un amplio abanico de ensayos clínicos, incluyendo ensayos nacionales y grandes ensayos internacionales. Incluyeron atención sanitaria primaria (general), secundaria (especializada) y terciaria (muy especializada). El tamaño de los estudios varió entre 32 y 4371 participantes en entre uno y 196 centros.
Resultados clave
Se identificaron cinco comparaciones. La primera comparación entre la supervisión según el riesgo y la supervisión amplia in situ no encontró evidencia de que el enfoque según el riesgo fuera inferior a la supervisión amplia in situ en cuanto a la proporción de participantes con un hallazgo crítico o importante de la supervisión no identificado por el método correspondiente, mientras que el uso de recursos fue de tres a cinco veces mayor con la supervisión amplia in situ. En la segunda comparación de la supervisión estadística central con visitas in situ condicionadas frente a las visitas in situ regulares (no condicionadas), se encontró alguna evidencia de que el control estadístico central puede identificar los centros que necesitan el apoyo de una intervención de supervisión in situ. En la tercera comparación, la evaluación del añadir una visita in situ a la supervisión local y central mostró un alto porcentaje de participantes con hallazgos importantes o críticos de la supervisión en el grupo de la visita in situ, pero un escaso número de hallazgos absolutos de la supervisión en ambos grupos. Esto significa que, sin las visitas in situ, se pasarán por alto algunos hallazgos de la supervisión, pero ninguno de los hallazgos pasados por alto tuvieron un impacto relevante en la seguridad del paciente ni en la validez de los resultados del ensayo. En la cuarta comparación, dos estudios evaluaron los nuevos procesos de verificación de los datos originales, que se utilizan para comprobar que los datos registrados en el cuaderno de recogida de datos (CRD o “case report form”) del ensayo coinciden con los datos originales primarios (p.ej., las historias clínicas), e informaron sobre pocas diferencias con procesos completos de verificación de datos originales tanto en el enfoque selectivo como en el remoto. En la quinta comparación, un estudio no mostró diferencias en el reclutamiento y el seguimiento de los participantes entre un método de supervisión con visitas de inicio sistemáticas comparado con uno con visitas de inicio bajo petición de los centros de estudio.
Certeza de la evidencia
Se tiene una seguridad moderada en que la supervisión según el riesgo no es inferior a la supervisión amplia in situ con respecto a los hallazgos fundamentales y principales de la supervisión en los ensayos clínicos. Para el resto de la evidencia, existe una certeza baja o muy baja de los resultados debido a la imprecisión, al pequeño número de estudios o al alto riesgo de sesgo. Idealmente, para cada una de las cinco comparaciones identificadas, se necesitan más estudios de supervisión de alta calidad que midan los efectos en todos los desenlaces especificados en esta revisión para establecer conclusiones más fiables.
La base de evidencia es limitada en términos de cantidad y calidad. Idealmente, para cada una de las cinco comparaciones identificadas, se necesitan más estudios prospectivos de supervisión comparativos anidados en ensayos clínicos y que midan los efectos en todos los desenlaces especificados en esta revisión para establecer conclusiones más fiables. Sin embargo, los resultados que indican la supervisión en función del riesgo, selectiva y principalmente centralizada, como una estrategia eficiente, son alentadores. Se están desarrollando condicionantes fiables para las visitas in situ; se podrían utilizar distintos condicionantes en los diferentes contextos. Se necesita más evidencia sobre los indicadores de riesgo que identifican los lugares con problemas o el valor pronóstico de los factores condicionantes para seguir optimizando las estrategias de supervisión central. En concreto, los futuros estudios de investigación deberían evaluar los métodos que incluyan una evaluación inicial de los riesgos específicos del ensayo que deben supervisarse atentamente de forma centralizada durante la realización del mismo con visitas in situ condicionadas.
La supervisión de los ensayos es un componente importante de la buena práctica clínica para garantizar la seguridad y los derechos de los participantes del estudio, la confidencialidad de la información personal y la calidad de los datos. Sin embargo, la efectividad de los distintos enfoques de supervisión existentes no está clara. La información para guiar la elección de los métodos de supervisión en los estudios de intervención clínica podría ayudar a los autores de los ensayos, a las unidades de apoyo y a los supervisores a ajustar de manera eficaz sus métodos a la evidencia y los conocimientos actuales.
Evaluar las ventajas e inconvenientes de las diferentes estrategias de supervisión (incluidas las estrategias basadas en el riesgo y otras) de los estudios de intervención clínica examinadas en estudios comparativos prospectivos de intervenciones de supervisión.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL, PubMed y Embase a través de Elsevier para encontrar la bibliografía publicada pertinente hasta marzo de 2021. Se realizaron búsquedas en el repositorio en línea "Studies within A Trial" (SWAT), en la literatura gris y en registros de ensayos para encontrar estudios en curso o no publicados.
Se incluyeron estudios de evaluación empíricos, prospectivos, aleatorizados o no, de diferentes estrategias de supervisión en uno o más estudios de intervención clínica. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma o la fecha de publicación.
Se extrajeron datos sobre los métodos de supervisión evaluados, los países implicados, la población del estudio, el lugar del estudio, el método de asignación al azar y los números y proporciones de cada grupo de intervención. El desenlace principal de esta revisión fueron los hallazgos críticos e importantes de la supervisión en los estudios de intervención prospectivos. Los hallazgos de la supervisión se clasificaron según diferentes dominios de error (p.ej., violaciones importantes de la elegibilidad) y el criterio de valoración principal fue una combinación de estos dominios. Los desenlaces secundarios fueron los dominios individuales de error, el reclutamiento y el seguimiento de los participantes, así como el uso de recursos. Si se identificaba más de un estudio para una comparación y las definiciones de los desenlaces eran similares entre los estudios identificados, se resumían cuantitativamente los efectos en un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios. Por lo demás, se resumieron cualitativamente los resultados de los estudios elegibles estratificados por diferentes comparaciones de estrategias de supervisión. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los diferentes grupos de comparaciones.
Se identificaron ocho estudios elegibles que se agruparon en cinco comparaciones.
1. Supervisión en función del riesgo versus supervisión amplia in situ: De acuerdo con dos grandes estudios, se encontró evidencia de certeza moderada para el desenlace principal combinado de hallazgos críticos o importantes, de que la supervisión en función del riesgo no es inferior a la supervisión amplia in situ. Aunque la razón de riesgos estuvo cerca de "ninguna diferencia" (1,03 con un intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,33, por debajo de 1,0 a favor de la estrategia en función del riesgo), la alta imprecisión de un estudio y el pequeño número de estudios elegibles dieron lugar a un IC amplio de la estimación general. La baja certeza de la evidencia indicó que las estrategias de supervisión con una supervisión amplia in situ se asociaron con un uso de recursos y unos costes considerablemente mayores (hasta un factor de 3,4). No se dispone de datos sobre el reclutamiento ni la retención de los participantes del ensayo.
2. Supervisión centralizada con visitas in situ condicionadas versus visitas in situ regulares: la combinación de los resultados de dos estudios elegibles proporcionó evidencia de certeza baja, con una razón de riesgo de 1,83 (IC del 95%: 0,51 a 6,55) a favor de la intervención de supervisión condicionada. No se dispone de datos sobre el reclutamiento, la retención ni el uso de recursos.
3. Supervisión estadística central y supervisión local realizada por el personal del centro con visitas anuales in situ versus la supervisión estadística central y supervisión local solamente: según un estudio, hubo evidencia de certeza moderada de que se pasó por alto pocos hallazgos críticos e importantes con el método de supervisión central sin visitas in situ: el 3,8% de los participantes del grupo sin visitas in situ y el 6,4% del grupo con visitas in situ tuvieron un hallazgo de supervisión crítico o importante (odds ratio 1,7; IC del 95%: 1,1 a 2,7; p = 0,03). El número absoluto de hallazgos de la supervisión fue muy bajo, probablemente porque los hallazgos importantes y críticos definidos fueron muy específicos del estudio y porque la supervisión central se realizó en ambos grupos de intervención. Evidencia de certeza muy baja no indicó un efecto relevante sobre la retención de los participantes, y evidencia de calidad muy baja indicó un coste extra de las visitas in situ de 2 035 392 USD. No hubo datos sobre el reclutamiento.
4. Verificación tradicional del 100% de los datos originales (VDO) versus la VDO selectiva o a distancia: los dos estudios que evaluaron la VDO dirigida y a distancia comunicaron hallazgos relacionados solamente con los documentos originales. En comparación con la base de datos final obtenida mediante el proceso completo de supervisión de la VDO, sólo se identificó una pequeña proporción de errores restantes en los datos generales mediante el proceso de VDO selectiva en el estudio MONITORING (diferencia absoluta: 1,47%; IC del 95%: 1,41% a 1,53%). La VDO selectiva fue eficaz en la verificación de los documentos originales, pero aumentó la carga de trabajo en la gestión de los datos. El otro estudio incluido fue un estudio piloto, que comparó la VDO tradicional in situ versus la VDO a distancia y encontró pocas diferencias en los hallazgos de la supervisión y la capacidad de localizar los valores de los datos a pesar de las marcadas diferencias en el acceso remoto en dos redes de ensayos clínicos. No hay datos sobre el reclutamiento ni la retención.
5. Visita de inicio in situ sistemática versus visita de inicio in situ a petición: la certeza de la evidencia es muy baja e indica que no hay diferencia en la retención ni en el reclutamiento entre los dos métodos. No hubo datos sobre los hallazgos críticos e importantes ni sobre el uso de recursos.
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