بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خواستیم مزایا و آسیب‌های درمان‌های ارائه شده را حین دوره بارداری، زایمان و پس از زایمان به منظور پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در ورید عمقی در زنانی که با خطر بیشتری روبه‌رو هستند، تعیین کنیم.
موضوع چیست؟
لخته خونی می‌تواند در یک ورید عمقی، معمولا در پاها، تشکیل شود. این وضعیت تحت عنوان ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) شناخته می‌شود. اگر بخشی از لخته خونی جدا شود، می‌تواند از طریق خون به ریه‌ها برسد و عروق خونی را در آنجا مسدود کند. به این وضعیت آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) گفته می‌شود، و می‌تواند باعث مرگ‌ومیر شود، اگرچه بروز آن نادر است. این شرایط در کنار هم تحت عنوان بیماری ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) شناخته می‌شوند. سیستم لخته شدن خون در دوره بارداری فعال‌تر است تا بتواند هنگام خونریزی بیش از حد حین زایمان از زنان محافظت کند. برخی از زنان در دوران بارداری و حول‌وحوش زمان زایمان با خطر بالاتری از VTE روبه‌رو هستند از جمله زنان با سابقه قبلی VTE، ترومبوفیلی (وضعیتی که احتمال لخته شدن خون را در افراد افزایش می‌دهد) و به دنبال زایمان سزارین.
چرا این موضوع مهم است؟
زنانی که در دوران بارداری و طی شش هفته پس از زایمان با خطر بالای ابتلا به VTE مواجه هستند، به منظور پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی تحت درمان قرار می‌گیرند. به دلیل عدم وجود دستورالعمل‌های مشخص، درمان‌ها متفاوت هستند. درمان‌های پیشگیری از بروز VTE شامل تجویز داروهای نوع هپارین، آسپرین و پوشیدن جوراب‌های فشارنده برای بهبود جریان خون در پاها هستند. برخی از درمان‌ها می‌توانند به‌طور بالقوه به زنان آسیب برسانند، به عنوان مثال، با افزایش میزان خون از دست رفته پس از زایمان یا تداخل در ترمیم زخم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که در سال 2014 منتشر شد. در اکتبر 2019 به دنبال شواهد جدید جست‌وجو کردیم. بیست‌ونه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل 3839 زن، اکنون در مرور حضور دارند. این مطالعات از سال 1975 تا 2016 منتشر شده و عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا صورت گرفتند. آنها زنانی را وارد کردند که با خطر بالای ابتلا به VTE روبه‌رو بوده و باردار، در وضعیت زایمان، و پس از زایمان بودند. درمان‌های ارزیابی شده عبارت بودند از انواع و دوزهای مختلف هپارین (هپارین با وزن مولکولی پائین و هپارین تجزیه نشده)، و جوراب‌ها یا دستگاه‌های فشارنده. هیچ موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد. یافته‌های گزارش شده با شواهدی با قطعیت بسیار پائین حمایت شدند.
شروع درمان در دوران بارداری (با یا بدون درمان پس از زایمان): ما به بررسی وقوع VTE علامت‌دار و عوارض جانبی پرداختیم که باعث توقف درمان در زنان شد. هرگونه مزایای هپارین در مقایسه با عدم درمان یا دارونما (placebo) نامشخص بود (در حداکثر چهار مطالعه با 476 زن ارزیابی شد). به همین ترتیب، شواهد برای انواع مختلف هپارین (ارزیابی شده در حداکثر چهار مطالعه با 404 زن)، دوزهای مختلف هپارین با وزن مولکولی پائین (در یک مطالعه با 144 زن)، و برای جوراب‌های فشارنده در مقایسه با عدم استفاده از جوراب‌ها (در یک مطالعه با 44 زن ) نامشخص بود.
برای ارائه درمان حین و پس از زایمان واژینال یا سزارین: از تاثیرات هپارین در مقایسه با عدم درمان بر وقوع VTE علامت‌دار بسیار نامطمئن هستیم (در یک مطالعه با 210 زن ارزیابی شد). این مطالعه عوارض جانبی را که منجر به توقف درمان در زنان شد، گزارش نکرد.
برای ارائه درمان حین و پس از زایمان سزارین: از تاثیرات هپارین در مقایسه با عدم درمان یا دارونما بسیار نامطمئن هستیم (در حداکثر پنج مطالعه با 1140 زن ارزیابی شد). در این مطالعات انواع یا دوزهای مختلف هپارین، و دستگاه‌های فشارنده در مقایسه با استراحت در تختخواب بررسی شد (در یک مطالعه با 49 زن). هیچ موردی از عوارض جانبی که متوقف کننده درمان باشد، گزارش نشد.
نگاهی به درمان پس از زایمان واژینال یا سزارین: در دو مطالعه (58 زن) هیچ موردی از بروز VTEهای علامت‌دار در زنان دریافت کننده هپارین یا عدم درمان یا دارونما گزارش نشد. هیچ مطالعه‌ای به ارائه گزارش از عوارض جانبی که باعث قطع درمان در زنان می‌شوند، نپرداخت.
این به چه معنا است؟
ما بسیار نامطمئن هستیم که مزایای درمان‌های استفاده شده برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در وریدهای عمقی در زنان پُر-خطر در طول دوران بارداری و حول‌وحوش زمان زایمان بیش از آسیب‌های آنها است یا خیر. تعداد اندکی از مطالعات در مقایسه‌های مربوط به طیفی از پیامدهای اندازه‌گیری شده و تعداد کمی از حوادث و رویدادها وارد شدند. برخی از مطالعات دارای محدودیت‌هایی در طراحی خود بودند و تعاریف ارائه شده از عوامل خطر لخته شدن خون و پیامدها معمولا روشن و واضح نبودند. انجام مطالعات بیشتر در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های ترومبوپروفیلاکسی VTE در زنانی که در طول دوران بارداری و دوره اولیه پس از زایمان با خطر بالای ابتلا به VTE روبه‌رو هستند، بسیار نامطمئن است. برای تعیین تاثیرات درمان‌هایی که در حال حاضر برای زنانی با عوامل خطر مختلف VTE مورد استفاده قرار می‌گیرند، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری در مقیاس بسیار بزرگ و با کیفیت بالا نیاز است. از آنجا که بعید است بودجه مالی کارآزمایی‌های بسیار بزرگ تامین شود، تجزیه‌وتحلیل داده‌های ثانویه بر اساس داده‌های ثبت شده با کیفیت بالا مهم است.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) اگرچه نادر است، علت اصلی مورتالیتی و موربیدیتی در مادر به حساب می‌آید. برخی از زنان در دوران بارداری و اوایل دوره پس از زایمان با خطر بالای ابتلا به VTE روبه‌روهستند (به عنوان مثال زایمان سزارین، سابقه خانوادگی ابتلا به VTE، یا ترومبوفیلی (thrombophilia))، و بنابراین ممکن است انجام پروفیلاکسی برای آنها در نظر گرفته شود. از آنجا که برخی از روش‌های پروفیلاکسی با خطر بروز عوارض جانبی همراه بوده، و خطر بروز VTE اغلب پائین است، مزایای ترومبوپروفیلاکسی ممکن است بیش از آسیب‌های آن باشد.
ارزیابی تاثیرات ترومبوپروفیلاکسی در دوران بارداری و اوایل دوره پس از زایمان بر خطر بیماری ترومبوآمبولی وریدی و عوارض جانبی در زنان در معرض خطر بالای بروز VTE.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را جست‌وجو کردیم (18 اکتبر 2019). علاوه بر این، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن گزارش‌های کارآزمایی‌های منتشر نشده، برنامه‌ریزی شده و در حال انجام جست‌وجو کردیم (18 اکتبر 2019).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه یک روش ترومبوپروفیلاکسی با دارونما (placebo) یا عدم درمان، یا دو روش ترومبوپروفیلاکسی (یا بیشتر) پرداختند.
حداقل دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را برای پیامدهای مهم انتخاب شده (با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) قضاوت کردند. متاآنالیز اثر-ثابت را انجام داده و داده‌ها (مربوط به تمام پیامدهای دو-حالتی) را به صورت خلاصه خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش کردیم.
بیست‌ونه کارآزمایی (شامل 3839 زن)، که به‌طور کلی دارای خطر متوسط تا بالای سوگیری بودند، وارد مرور شدند. کارآزمایی‌ها در طول دوران پیش از زایمان، حول‌وحوش زمان زایمان و پس از زایمان انجام شدند، که بیشتر آنها در کشورهایی با درآمد بالا صورت گرفتند. مداخلات عبارت بودند از انواع و رژیم‌های درمانی هپارین (هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) و هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH))، هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch; HES)، و جوراب‌ها یا دستگاه‌های فشارنده. به دلیل تعداد اندک کارآزمایی‌ها در مقایسه‌ها و/یا تعداد کم یا نبود حوادث و رویدادهای گزارش شده، داده‌ها محدود بودند. تمام پیامدهای مهم (که برای مقایسه‌های هپارین در برابر عدم درمان/دارونما، و LMWH در برابر UFH ارزیابی شدند) شواهدی با قطعیت بسیار پائین داشتند، که عمدتا به دلیل محدودیت‌های مطالعه و تخمین‌های غیر-دقیق اثرگذاری کاهش یافتند. مرگ‌ومیر مادر در بیشتر مطالعات گزارش نشد.
پروفیلاکسی پیش از زایمان (± پس از زایمان)
شواهد مربوط به پیامدهای اولیه حوادث ترومبوآمبولی علامت‌دار آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) و/یا ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)، و پیامد مهم عوارض جانبی منجر به قطع درمان، بسیار نامطمئن بودند.
حوادث ترومبوآمبولی علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.98؛ 4 کارآزمایی، 476 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.49؛ 4 کارآزمایی، 404 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
PE علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.02 تا 7.14؛ 3 کارآزمایی، 187 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (هیچ حادثه‌ای رخ نداد؛ 3 کارآزمایی، 287 زن)؛
DVT علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.10؛ 4 کارآزمایی، 227 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (هیچ حادثه‌ای رخ نداد؛ 3 کارآزمایی، 287 زن)؛
عوارض جانبی منجر به قطع درمان:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.31؛ 1 کارآزمایی، 139 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.54؛ 2 کارآزمایی، 226 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پروفیلاکسی حول‌وحوش زمان زایمان/پس از زایمان
زایمان واژینال یا به روش سزارین
در مقایسه UFH و عدم درمان، تاثیرات مداخله بر حوادث ترومبوآمبولیک علامت‌دار (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.36؛ 1 کارآزمایی، 210 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، PE علامت‌دار (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.34؛ 1 کارآزمایی، 210 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و DVT علامت‌دار (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.55؛ 1 کارآزمایی، 210 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بودند. مرگ‌ومیر مادر و عوارض جانبی منجر به قطع درمان گزارش نشدند.
زایمان سزارین
حوادث ترومبوآمبولی علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.39 تا 4.27؛ 4 کارآزمایی، 840 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.99؛ 3 کارآزمایی، 217 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
PE علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.25 تا 4.87؛ 4 کارآزمایی، 840 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- LMWH در برابر UFH (هیچ حادثه‌ای روی نداد؛ 3 کارآزمایی، 217 زن)؛
DVT علامت‌دار:
- هپارین در برابر عدم درمان/دارونما (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.24 تا 6.94؛ 5 کارآزمایی، 1140 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ LMWH در برابر UFH (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.99؛ 3 کارآزمایی، 217 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
مرگ‌ومیر مادر:
- هپارین در برابر دارونما (هیچ موردی رخ نداد، 1 کارآزمایی، 300 زن)؛
عوارض جانبی منجر به قطع درمان:
- هپارین در برابر دارونما (هیچ موردی رخ نداد، 1 کارآزمایی، 140 زن).
پروفیلاکسی پس از زایمان
هیچ حادثه‌ای برای LMWH در برابر عدم درمان/دارونما برای موارد زیر گزارش نشد: حوادث ترومبوآمبولیک علامت‌دار، PE علامت‌دار و DVT علامت‌دار (همگی با 2 کارآزمایی، 58 زن)، یا مرگ‌ومیر مادر (1 کارآزمایی، 24 زن). بروز عوارض جانبی منجر به توقف درمان گزارش نشد.
به دلیل کمبود داده، قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نبودیم.
انجام تجزیه‌وتحلیل حساسیت شامل نه مطالعه با خطر پائین سوگیری، یافته‌های کلی را تحت تاثیر قرار نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.