我们通过随机对照试验确定在妊娠期、分娩时及分娩后治疗的益处和危害，以预防风险较高的女性发生深静脉血栓。
问题是什么？
血栓可以在深静脉中形成，通常发生在腿部。这被称为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）。如果部分血栓脱落，它将随血液进入肺部并阻塞肺部血管。这被称为肺栓塞（pulmonary embolism, PE），虽然很少见，但可导致死亡。这些情况被统称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)疾病。女性的凝血系统在怀孕期间会更为活跃，以保护她们在分娩时避免过多出血。一些妇女在怀孕期间和分娩前后有较高的VTE发生风险，包括有VTE史的妇女、有血栓形成倾向（使人更容易形成血凝块的状况）的妇女及剖腹产的妇女。
为什么这很重要？
有较高VTE风险的妇女通常在怀孕期间和分娩后六周内接受治疗以预防血栓形成。但由于缺乏明确的指南，治疗方法各不相同。预防VTE的治疗方法包括使用肝素类药物、阿司匹林和穿压缩袜以改善腿部血液流动。但有些治疗也可能会对妇女造成潜在的危害，例如可能会增加分娩后的失血或妨碍伤口愈合。
我们发现了什么证据？
本综述是对发表于2014年的Cochrane系统综述的更新。我们于2019年10月检索了新的相关证据。共有29项随机对照研究（涉及3839名妇女）被纳入。这些研究发表于1975年至2016年之间，主要在高收入国家中进行。纳入人群包括在妊娠期、分娩时以及生产后有较高VTE风险的妇女。所评估的治疗包括不同类型和剂量的肝素（低分子肝素和普通肝素）以及压力袜。没有死亡病例发生。报告发现得到了极低质量证据的支持。
在怀孕期间开始治疗（分娩后进行或不进行治疗）：我们观察了有症状的VTE的发生以及导致妇女停止治疗的不良反应。 与无治疗或安慰剂相比，肝素的益处尚不明确（四项纳入了476名女性的研究对此进行了评估)。同样未明确效果的还有不同类型的肝素（四项纳入了404名女性的研究对此进行了评估），不同剂量的低分子量肝素（一项纳入144名女性的研究），以及压力袜与无压力袜的对比（一项纳入44名女性的研究）。
在阴道或剖宫产分娩期间及之后的治疗：与未治疗相比，肝素对于症状性VTE的效果极不明确（一项纳入了210名女性的研究对此进行了评估）。这项研究没有报道导致女性停止治疗的不良反应。
在剖宫产分娩期间及之后的治疗：与未治疗相比，肝素对于症状性VTE的效果极不确定（五项纳入了1140名女性的研究对此进行了评估）。这些研究观察了与卧床休息相比（一项纳入了49位女性的研究），不同类型或剂量的肝素和加压装置的效果。没有因不良反应而导致停止治疗的报道。
在阴道或剖腹分娩后的治疗： 在两项研究中（58名女性），在接受肝素治疗及未治疗或使用安慰剂的女性中均未报告有症状的VTE。没有因不良反应而导致停止治疗的报道。
这意味着什么？
我们非常不确定用于预防高危妇女在妊娠期和分娩前后的深静脉血栓的治疗是否益大于弊。少量研究被纳入并进行比较，这些研究所测量的结局范围较广且事件发生数量少。一些研究存在设计局限性，对于凝血的危险因素和相关结局的定义也并不清晰。需要进行更多高质量的大型研究。
对在妊娠期和产后早期有较高静脉血栓栓塞风险的女性进行静脉血栓预防治疗的利弊证据是非常不确定的。需要进一步的高质量大规模的随机试验来确定目前使用的治疗方法对有静脉血栓栓塞不同危险因素的女性的效果。由于不太可能获得资助来进行足够大规模的确定性试验，因此基于高质量注册数据进行二手数据分析十分重要。
静脉血栓栓塞（VTE）虽然罕见，但却是孕产妇死亡和重疾的主要原因。一些妇女在妊娠期和产后早期发生VTE的风险较高（例如剖腹产，有VTE家族病史或血栓形成倾向），因此可以考虑采取预防措施。由于某些预防方法带有不良反应的风险，而VTE的风险通常较低，因此预防治疗血栓可能弊大于利。
评估妊娠期和产后早期预防血栓形成对静脉血栓栓塞性疾病风险的影响以及对VTE风险增加的女性的不良影响。
我们检索了Cochrane 妊娠分娩组试验注册库(2019年10月18日)。我们还检索了ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP) 未发表、计划及进行中的相关试验（截止到2019年10月18日）。
对一种血栓预防方法与安慰剂或未治疗进行比较，或对两种及以上的血栓预防方法进行比较的随机试验。
至少有两位综述作者独立评估试验的合格性，提取数据，评估偏倚风险并且判断关键结局证据的质量（使用GRADE方法）。我们进行了固定效应的Meta分析，并将数据(均为二分类)以汇总风险比（risk ratios, RRs）和95%置信区间（confidence intervals, CIs）进行报告。
共有29项试验（涉及3839名妇女）被纳入，总体上为中度到高度偏倚风险。试验在产前、围产期和产后期间进行，且大多数在高收入国家中进行。干预措施包括不同类型和治疗方案的肝素（低分子量肝素（LMWH），普通肝素（UFH）），羟乙基淀粉（HES），和加压袜或装置。由于对比试验的数量少以及报告事件极少，因此数据有所局限。所有关键结局（评估肝素与未治疗/安慰剂的比较，以及LMWH与UFH的比较）均被认为具有极低质量证据，主要是由于研究的局限性和不精确的疗效估计。大多数研究中没有报告产妇死亡。
产前(±产后)预防
对于症状性血栓栓塞事件的主要结局：肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和/或深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，以及关键结局：能终止治疗的不良反应，证据非常不确定。
症状性血栓栓塞事件:
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=0.39；95%CI [0.08, 1.98]；4项试验，476名女性；极低质量证据）；
-低分子肝素vs普通肝素（RR=0.47；95%CI [0.09, 2.49]；4项试验，404名女性；极低质量证据）；
症状性肺栓塞:
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=0.33；95%CI [0.02, 7.14]；3项试验，187名女性；极低质量证据);
-低分子肝素vs普通肝素（无结局事件发生； 3项试验，287名女性）；
症状性深静脉血栓形成:
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=0.33；95%CI [0.04, 3.10]；3项试验，187名女性；极低质量证据);
-低分子肝素vs普通肝素（无结局事件发生； 3项试验，287名女性）；
能停止治疗的不良反应：
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=0.49；95%CI [0.05, 5.31]；一项试验，139名女性；极低质量证据);
-低分子肝素vs普通肝素（RR=0.07；95%CI [0.01, 0.54]；两项试验，226名女性；极低质量证据）；
围产期/产后预防
阴道分娩或剖腹产
与未治疗相比，普通肝素对症状性血栓栓塞（RR=0.16；95％CI[0.02, 1.36]；一项试验，210名妇女；极低质量证据）、症状性肺栓塞（RR=0.16； 95％CI[0.01, 3.34]；一项试验，210名妇女；极低质量证据）、和症状性深静脉血栓形成（RR=0.27； 95％CI[0.03, 2.55]；一项试验，210名妇女；极低质量证据）的效果非常不确定。没有关于产妇死亡和足以停止治疗的不良反应的报告。
剖腹产
症状性血栓栓塞事件:
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=1.30；95%CI [0.39, 4.27]；4项试验，840名女性；极低质量证据);
-低分子肝素vs普通肝素（RR=0.33；95%CI[0.01, 7.99]；3项试验，217名女性；极低质量证据）；
症状性肺栓塞:
-肝素vs未治疗/安慰剂（RR=1.10；95%CI [0.25, 4.87]；4项试验，840名女性；极低质量证据);
-低分子肝素vs普通肝素（无结局事件发生； 3项试验，217名女性）；
症状性深静脉血栓形成:
-肝素vs无治疗/安慰剂（RR=1.30； 95％CI[0.24, 6.94]；5项试验，1140名女性；极低质量证据）；低分子肝素与普通肝素比较（RR=0.33; 95％CI[0.01, 7.99]；3项试验，217名女性；极低质量证据）;
产妇死亡:
-肝素与安慰剂（无结局事件发生；一项试验，300名女性）；
能停止治疗的不良反应：
-肝素与安慰剂（无结局事件发生；一项试验，140名女性）；
产后预防
在低分子肝素治疗组与未治疗/安慰剂组对比中，无症状性血栓栓塞、症状性肺栓塞和症状性深静脉血栓形成（两项试验，58名妇女）以及产妇死亡（1项试验，24名妇女）发生。没有足以停止治疗的不良反应的报告。
由于缺乏数据，我们无法进行亚组分析。
敏感性分析（包含9项偏倚风险较低的研究）对整体研究结果没有影响。
译者：曾梦遥，复旦大学博士生；审校：张晓雯，北京中医药大学循证医学中心。2021年8月5日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com