سوال مطالعه مروری
اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف گلوکوکورتیکوئیدها در درمان کودکان مبتلا به کروپ چیست؟
پیشینه
ویروس‌های تنفسی عامل اصلی ابتلا به کروپ در کودکان هستند. کروپ منجر به تورم گلو و راه هوایی می‌شود، که می‌تواند تنفس را دشوار کند. کودکان هم‌چنین با نوع خاصی از سرفه به شکل «پارس سگ» یا barking cough مراجعه می‌کنند. گلوکوکورتیکوئیدها انواعی از استروئیدها هستند که به کاهش تورم کمک کرده، در نتیجه تنفس کودکان مبتلا به کروپ را آسان‌تر می‌کنند.
این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 1999 منتشر شده و در سال‌های 2004؛ 2011، و 2018 به‌روز شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 4 مارچ 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 2 مطالعه جدید را با 1323 کودک وارد کردیم، که مجموع را به 45 مطالعه با 5888 کودک 0 تا 18 سال رساند که بین سال‌های 1964 و 2021 منتشر شدند. سه نوع گلوکوکورتیکوئید مورد استفاده در مطالعات جدید، بودزونید (budesonide)، دگزامتازون (dexamethasone) و پردنیزولون (prednisolone) بودند. جدیدترین مطالعه اثربخشی بودزوناید و دگزامتازون را مقایسه کرد. مطالعه جدید دیگر، اثربخشی دگزامتازون و پردنیزولون، هم‌چنین دوز پائین دگزامتازون (0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم) را در مقابل دوز 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم آن مقایسه کرد. داده‌های حاصل از مطالعه جدید را اضافه کردیم که دوزهای دگزامتازون را با مطالعاتی که قبلا شامل همین مقایسه بودند، بررسی کرد.
منابع تامین مالی مطالعه
منابع تامین مالی مطالعات عبارت بودند از دولتی (11%)، موسسات علمی یا پژوهشی (7%)، صنعت (18%)، یا بنیادهای خیریه (9%). بیش از نیمی از مطالعات (55%) منابع مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
دگزامتازون در مقایسه با پردنیزولون، در دو و شش ساعت پس از مراجعه به بیمارستان یا بخش اورژانس هیچ بهبودی را در امتیاز کروپ نشان نداد، و احتمالا تعداد مراجعات مجدد یا پذیرش (مجدد) را برای کروپ تقریبا به نصف کاهش داد. افزودن گلوکوکورتیکوئید مکمل، دگزامتازون را در مقابل پردنیزولون ترجیح داد. دوز استاندارد 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم از دگزامتازون در مقایسه با دوز 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم آن، احتمالا شدت کروپ را کاهش داد که توسط مقیاس امتیازدهی کروپ در 24 ساعت پس از مراجعه به بیمارستان یا بخش اورژانس ارزیابی شد. با این حال، هیچ تفاوت مهمی را بین گروه‌ها در مقیاس امتیازدهی کروپ در 2، 6، یا 12 ساعت، مراجعات مجدد یا پذیرش (مجدد) کودکان، یا طول دوره بستری در بیمارستان یا بخش اورژانس پیدا نکردیم. نیاز به دریافت درمان‌های بیشتر مانند استفاده از داروهای دیگر هم‌چون اپی‌نفرین، گلوکوکورتیکوئید مکمل، یا استفاده از لوله برای کمک به تنفس، بین دو دوز 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم و 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم از دگزامتازون تفاوتی نداشت. هیچ عارضه جانبی جدی ناشی از استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها در مطالعات تازه وارد شده گزارش نشدند.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد مبنی بر اینکه گلوکوکورتیکوئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) نشانه‌های کروپ را در دو ساعت کاهش می‌دهند، طول دوره بستری در بیمارستان را کوتاه می‌کنند، و نرخ مراجعات مجدد یا پذیرش (مجدد) را کاهش می‌دهند، تغییری نداشته است. دگزامتازون در دوز پائین 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم ممکن است به اندازه دوز استاندارد 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم آن موثر باشد. برای تقویت شواهد پیرامون اثربخشی دگزامتازون با دوز پائین 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم در درمان کروپ، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است. نتیجه می‌گیریم که گلوکوکورتیکوئیدها در درمان کروپ در کودکان موثر هستند.
قطعیت شواهد
اکثر مطالعات (98%) مشکلاتی را در رابطه با روش انجام، گزارش موارد، یا هر دو داشتند. برای مقایسه هر نوعی از گلوکوکورتیکوئید در مقایسه با دارونما، به دلیل تنوع، عدم دقت و ناهمگونی در نتایج مطالعه و وجود خطر سوگیری، سطح قطعیت شواهد مربوط به تغییر امتیاز کروپ را پس از 2، 6، 12، و 24 ساعت و تعداد مراجعات مجدد یا پذیرش (مجدد) کاهش دادیم. شواهد کمی وجود دارد مبنی بر اینکه سوگیری گزارش‌دهی بر نتایج ویزیت مجدد یا پذیرش (مجدد) یا هر دو اثر گذاشته است. تهدیدهای مشابهی برای قطعیت شواهد در دیگر مقایسه‌های این مرور وجود داشت، از جمله نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری و ناهمگونی و عدم دقت نتایج مطالعه.
در این به‌روزرسانی، شواهد مبنی بر اینکه گلوکوکورتیکوئیدها نشانه‌های کروپ را در دو ساعت کاهش می‌دهند، طول دوره بستری را در بیمارستان کوتاه می‌کنند، و نرخ مراجعات مجدد یا پذیرش (مجدد) را کاهش می‌دهند، تغییری نداشته‌اند. دگزامتازون با دوز کمتر از 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم ممکن است به اندازه دوز استاندارد 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم موثر باشد. برای تقویت شواهد مربوط به اثربخشی دگزامتازون با دوز 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم در درمان کروپ، انجام RCTهای بیشتری مورد نیاز است.
گلوکوکورتیکوئیدها پایه اصلی درمان کروپ (croup) یا خروسک را تشکیل می‌دهند. شواهد موجود نشان می‌دهد که گلوکوکورتیکوئیدها در درمان کروپ در کودکان موثر هستند. با این حال، به‌روزرسانی شواهد در مورد اهمیت بالینی آنها در کروپ ضروری است. این یک مرور به‌روز شده است که نخستین‌بار در سال 1999 منتشر شده، و در سال‌های 2004؛ 2011، و 2018 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات و بی‌خطری (safety) تجویز گلوکوکورتیکوئیدها در درمان کروپ در کودکان 18 سال و کمتر.
کتابخانه کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2022 شماره 9)، Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations است و نیز Ovid MEDLINE (1946 تا 4 مارچ 2022)، Embase (Ovid) (1974 تا 4 مارچ 2022) بررسی شدند. WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov تا 4 مارچ 2022 جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور کودکان (18 سال و کمتر) مبتلا به کروپ وارد کردیم. تاثیر گلوکوکورتیکوئیدها را در مقایسه با موارد زیر ارزیابی کردیم: دارونما (placebo)، هر عامل دارویی دیگر، هر گلوکوکورتیکوئید دیگر، هر ترکیبی از دیگر گلوکوکورتیکوئیدها، با روش‌های مختلف تجویز، یا در دوزهای مختلف. مطالعات وارد شده می‌بایست حداقل یکی از پیامدهای اولیه (تغییر در امتیاز کروپ یا ویزیت‌های مجدد، پذیرش (مجدد) در بیمارستان یا هر دو) یا پیامدهای ثانویه (طول دوره بستری در بیمارستان یا بخش‌های اورژانس، بهبودی بیمار، استفاده از درمان‌های بیشتر، یا عوارض جانبی) را داشتند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، و نویسنده دیگر آنها را تائید کرد. داده‌ها را برای متاآنالیز (meta‐analysis) وارد نرم‌افزار Review Manager 5 کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور، قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
این مرور به‌روز شده شامل 45 RCT با مجموع 5888 کودک است، که از آخرین به‌روزرسانی، دو RCT با 1323 کودک به آن افزوده شدند. یک مطالعه در حال انجام را نیز شناسایی کرده و یک مطالعه را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود. اکثر (98%) مطالعات را در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم.
هر نوعی از گلوکوکورتیکوئید در مقایسه با دارونما
گلوکوکورتیکوئیدها در مقایسه با دارونما، ممکن است پس از دو ساعت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13- تا 0.18؛ 7 RCT؛ 426 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شش ساعت (SMD: -0.76؛ 95% CI؛ 1.12- تا 0.40؛ 11 RCT؛ 959 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و 12 ساعت (SMD: -1.03؛ 95% CI؛ 1.53- تا 0.53؛ 8 RCT؛ 571 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر به کاهش بیشتری در امتیاز کروپ شوند. شواهد برای تغییر در امتیاز کروپ پس از 24 ساعت بسیار نامشخص و نامطمئن است (SMD: -0.86؛ 95% CI؛ 1.40- تا 0.31؛ 8 RCT؛ 351 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک گلوکوکورتیکوئید در مقایسه با گلوکوکورتیکوئید دیگر
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پردنیزولون و دگزامتازون برای کاهش امتیاز کروپ در امتیاز دو-ساعت پس از ارزیابی اولیه وجود داشت (SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.18؛ 1 RCT؛ 1231 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا). احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین پردنیزولون و دگزامتازون برای کاهش امتیاز کروپ در نمره شش-ساعت پس از ارزیابی اولیه به دست آمد (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.62؛ 1 RCT؛ 99 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، دگزامتازون احتمالا تعداد ویزیت‌های مجدد یا پذیرش (مجدد) را برای کروپ تقریبا به نصف کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.11؛ 4 RCT؛ 1537 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و 28% کاهش را در استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای مکمل به عنوان یک درمان اضافی نشان داد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.97؛ 2 RCT؛ 926 کودک).
دگزامتازون در دوزهای مختلف
دگزامتازون با دوز 0.60 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم آن، احتمالا شدت کروپ را کاهش داد که با مقیاس امتیازدهی کروپ در نمره 24-ساعت پس از ارزیابی اولیه بررسی شد (SMD: 0.63؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.10؛ 1 RCT؛ 72 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ با این حال، این مورد در دو ساعت صادق نبود (SMD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.22؛ 2 RCT؛ 861 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا). احتمالا هیچ کاهشی در شش ساعت دیده نشد (SMD: -0.45؛ 95% CI؛ 1.26- تا 0.35؛ 3 RCT؛ 178 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و شواهد در 12 ساعت بسیار نامشخص و نامطمئن است (SMD: -0.60؛ 95% CI؛ 4.39- تا 3.19؛ 2 RCT؛ 113 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین دوزهای دگزامتازون در ویزیت‌های مجدد یا پذیرش (مجدد) کودکان یا هر دو (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.17؛ 3 RCT؛ 949 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) یا طول دوره بستری در بیمارستان یا بخش اورژانس (تفاوت میانگین (MD): 0.12؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.56؛ 2 RCT؛ 892 کودک) وجود داشت. تفاوتی در نیاز به دریافت درمان‌های بیشتر، مانند اپی‌نفرین (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.75؛ 2 RCT؛ 885 کودک)؛ لوله‌گذاری تنفسی (intubation) (تفاوت خطر (risk difference): 0.00؛ 95% CI؛ 0.00- تا 0.00؛ 2 RCT؛ 861 کودک)؛ یا استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای مکمل (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.15؛ 2 RCT؛ 617 کودک)، هم‌چنین بین دوزهای مختلف دگزامتازون، دیده نشد.
برای اکثر مقایسه‌ها، سطوح متوسط تا بالایی از ناهمگونی در آنالیزها وجود داشت. عوارض جانبی برای برخی از مقایسه‌های گزارش شده در مرور مشاهده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.