پیام‌های کلیدی
- تحمل وزن روی مچ پا طی سه هفته پس از جراحی، می‌تواند روند بهبودی را تسریع کند. اما این میزان بهبودی ممکن است به اندازه کافی مهم نباشد.
- استفاده از ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا (که به فرد اجازه می‌دهد مچ پای آسیب‌دیده را کشش داده و تمرین دهد) در شش هفته اول پس از جراحی می‌تواند روند بهبودی را تسریع کند. اما، باز هم، این تفاوت ممکن است به اندازه کافی مهم نباشد.
- شواهد کافی برای ارزیابی ارزش درمان‌های فیزیکی در بهبودی پس از شکستگی مچ پا وجود ندارد.
شکستگی مچ پا
شکستگی مچ پا یکی از شایع‌ترین انواع شکستگی استخوان است. گاهی اوقات، انجام جراحی برای تثبیت استخوان شکسته ضروری است، و گاهی نیز مچ پا برای بهبودی، فقط به چند هفته پشتیبانی نیاز دارد. معمولا حدود شش هفته طول می‌کشد تا استخوان بهبود یابد، اما ممکن است مدت بیشتری طول بکشد تا فرد به فعالیت‌های عادی خود بازگردد. برای افزایش حرکت مچ پا یا قدرت عضلانی، یا هر دو، می‌توان از روش‌های مختلفی در طول این دوره بهبودی استفاده کرد.
چه رویکردهایی برای تسریع بهبودی استفاده می‌شوند؟
- تحمل وزن زودهنگام یا تحمل وزن با تاخیر (early weight-bearing or delayed weight-bearing). ممکن است به افراد توصیه شود که طی سه هفته پس از جراحی، به تدریج وزن خود را روی مچ پای آسیب‌دیده قرار دهند. از طرف دیگر، ممکن است از آنها خواسته شود که به‌طور کامل از اعمال وزن روی مچ پای آسیب‌دیده خود به مدت شش هفته اول یا بیشتر اجتناب کنند.
- استفاده از ابزار متحرک یا غیرمتحرک برای پشتیبانی از مچ پا. ممکن است یک بریس (brace)، اسپلینت (splint) یا دیگر ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا در اطراف مچ پا قرار داده شود - این کار به افراد اجازه می‌دهد تا به‌طور منظم از این ابزار برای کشش و حرکت مچ پای خود استفاده کنند. در روش دیگر، می‌توان از گچ استفاده کرد تا هیچ حرکتی در مچ پا وجود نداشته باشد.
- درمان‌های فیزیکی. اینها شامل انواع مختلف تمرینات مچ پا، و احتمالا تحت هدایت یک فیزیوتراپیست (یا دیگر درمانگران درمان‌های فیزیکی) هستند، و ممکن است افراد نیاز به استفاده از تجهیزات تخصصی داشته باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم هر یک از این رویکردها در بهبودی موارد زیر بهتر از رویکردهای دیگر بودند یا خیر:
- عملکرد مچ پا (میزان توانایی فرد در انجام فعالیت‌هایی که به مچ پا مربوط می‌شوند و مشکلاتی مانند درد یا تورم مچ پا)؛
- کیفیت زندگی؛
- رضایت از درمان (میزان رضایت فرد از درمان)؛ و
- درد.
همچنین خواستیم بدانیم که هر یک از این رویکردها با افزایش خطر انجام جراحی بعدی (در آینده) روی مچ پا مرتبط بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که رویکردهای مختلفی را برای تسریع بهبودی پس از شکستگی مچ پا بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 53 مطالعه را شامل 4489 بزرگسال دچار شکستگی مچ پا پیدا کردیم. اکثر افراد حاضر در این مطالعات برای تثبیت استخوان تحت جراحی قرار گرفتند و برخی دیگر در چند هفته اول پس از آسیب فقط از ابزار حمایتی مچ پا (بدون جراحی) استفاده کردند.
نتایج اصلی
تحمل وزن زودهنگام در مقایسه با تحمل وزن با تاخیر. تحمل وزن زودهنگام پس از جراحی روی مچ پای شکسته احتمالا منجر به بهبودی بسیار اندکی در عملکرد مچ پا می‌شود (اگرچه تفاوت ممکن است به اندازه کافی بزرگ نباشد). همچنین، هرچند ممکن است موجب ارتقای سطح کیفیت زندگی شود، باز هم این تفاوت ممکن است به اندازه کافی مهم نباشد. ما نتوانستیم بگوییم که میان این دو رویکرد از نظر رضایت افراد از درمان یا درد، تفاوت‌هایی وجود داشت یا خیر. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان این رویکردها در میزان نیاز افراد به جراحی بیشتر روی مچ پا وجود داشته باشد.
استفاده از ابزار متحرک یا ابزار غیرمتحرک (مانند گچ) برای پشتیبانی از مچ پا.
- برای افرادی که پس از آسیب تحت جراحی قرار می‌گیرند، استفاده از یک ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا ممکن است به عملکرد بهتر مچ پا منجر شود (اگرچه برای برخی افراد ممکن است این تفاوت به اندازه کافی مهم نباشد). به‌طور مشابه، افراد احتمالا کیفیت زندگی بهتری دارند (اگرچه تفاوت ممکن است همیشه مهم نباشد). ما نتوانستیم بگوییم که میان انواع روش‌های پشتیبانی از مچ پا از نظر میزان درد، تفاوت‌هایی وجود داشت یا خیر. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان ابزارهای حمایتی مچ پا در نیاز به جراحی بیشتر روی مچ پا وجود داشته باشد.
- برای افرادی که نیازی به جراحی نداشتند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان انواع روش‌های پشتیبانی از مچ پا از نظر عملکرد مچ پا یا کیفیت زندگی وجود داشته باشد. ما نتوانستیم بگوییم که میان ابزارهای حمایتی مچ پا از نظر درد یا نیاز به جراحی مچ پا در آینده، تفاوت‌هایی وجود داشت یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه میزان رضایت از درمان را گزارش نکرد.
درمان‌های فیزیکی. مطالعات، انواع درمان را مورد بررسی قرار دادند که همگی با یکدیگر بسیار متفاوت بودند (از جمله برنامه‌های ورزشی مختلف یا تجهیزات مختلف برای تمرین مچ پا). مطالعات اغلب کوچک بودند و نتوانستیم بگوییم که یکی از رویکردها بهتر از دیگری بود. این مطالعات، تعداد افرادی را که نیاز به جراحی بعدی داشتند، گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
همیشه نتوانستیم به شواهد اطمینان داشته باشیم، زیرا افراد در مطالعات همیشه می‌دانستند که از کدام روش برای مچ پای آنها استفاده شد. برخی از یافته‌ها نشان دادند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد. برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند، و گاهی رویکردها بسیار متفاوت از یکدیگر بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
تحمل وزن زودهنگام ممکن است پیامدها را در شش ماه اول پس از جراحی برای شکستگی مچ پا بهبود بخشد، اما این تفاوت احتمالا اندک است و ممکن است همیشه از نظر بالینی مهم نباشد. همچنین استفاده از یک ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا ممکن است پیامد بهتری داشته باشد، اما باز هم، تفاوت ممکن است همیشه از نظر بالینی مهم نباشد. این احتمال وجود دارد که هیچ‌یک از این دو روش، خطر انجام جراحی مجدد را افزایش ندهند. فرض می‌کنیم که یافته‌های این مقایسه‌ها برای افراد مبتلا به شکستگی‌های بسته مچ پا کاربردی بوده و تثبیت شکستگی رضایت‌بخش با جراحی به دست آمده بود. برای افرادی که درمان غیرجراحی دارند، هیچ شواهد مبنی بر برتری ابزار متحرک یا غیرمتحرک برای پشتیبانی از مچ پا وجود ندارد. ما مطمئن نبودیم هر مداخله درمان فیزیکی موثرتر از مراقبت معمول یا دیگر مداخلات درمان فیزیکی بوده باشد. پیشنهاد می‌شود مطالعات آینده در مورد تاثیر مداخلات بازتوانی برای شکستگی مچ پا انجام شوند و از یک مجموعه پیامد اصلی استفاده کنند.
شکستگی مچ پا یکی از شایع‌ترین شکستگی‌های اندام تحتانی است. در حالی که بی‌حرکت نگه داشتن (immobilisation) مچ پا می‌تواند از محل شکستگی در طول بهبودی اولیه پشتیبانی کرده و از آن محافظت کند، خطر ضعف، سفتی، و درد باقی‌مانده مچ پا را افزایش می‌دهد. هدف از انجام بازتوانی (rehabilitation)، رسیدگی به تاثیرات پس از این آسیب، بهبود عملکرد مچ پا و کیفیت زندگی است. رویکردها دامنه وسیعی داشته و شامل راهبردهایی برای بهبود حرکت مفاصل مچ پا، قدرت عضلانی یا هر دو هستند. این مطالعه یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2012 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات بازتوانی پس از مدیریت جراحی یا غیرجراحی شکستگی‌های مچ پا در بزرگسالان.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را در تاریخ می 2022 جست‌وجو کرده و در تاریخ مارچ 2023 جست‌وجوهای تکمیلی را در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE و Embase انجام دادیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که به مقایسه هرگونه مداخله بازتوانی ارایه‌شده به بزرگسالان دچار شکستگی‌های مچ پا پرداختند. مداخلات می‌توانستند در طول دوره مدیریت شکستگی اولیه یا پس از آن (معمولا شش هفته اول پس از آسیب) انجام شوند که ممکن بود شامل تثبیت جراحی بودند یا خیر. شرکت‌کنندگانی را حذف کردیم که دچار چند تروما، شکستگی پاتولوژیک، یا عوارض ثابت‌شده ثانویه ناشی از شکستگی مچ پا بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌های مربوط به پنج پیامد را جمع‌آوری کردیم: محدودیت در فعالیت (عملکرد مچ پا)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL)، رضایت شرکت‌کنندگان از درمان، درد، و عوارض جانبی (بر جراحی مجدد تمرکز کردیم، که به صورت بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق عمل تعریف شد). یافته‌های خود را تا شش ماه پس از آسیب گزارش می‌دهیم.
تعداد 53 مطالعه (45 RCT؛ 8 شبه-RCT) را با 4489 بزرگسال دچار شکستگی مچ پا وارد این مرور کردیم. در اکثر مطالعات، مدیریت ارتوپدی شامل تثبیت جراحی بود، اما در پنج مطالعه روش تثبیت، غیرجراحی بود و در شش مطالعه به صورت جراحی یا غیرجراحی انجام شد. در اینجا، یافته‌های سه مقایسه بازتوانی شایع را خلاصه می‌کنیم؛ این موارد بیشترین حجم داده را در بر گرفتند و از نظر بالینی مرتبط‌ترین بودند. به دلیل استفاده از رویکردهای متفاوت مداخله، گاهی یک مطالعه را در بیش از یک مقایسه وارد کردیم. همچنین داده‌های مربوط به دیگر مقایسه‌های کمتر شایع در دسترس بودند، اما اغلب تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را در بر می‌گرفتند و دقیق نبودند.
تمام مطالعات به‌طور اجتناب‌ناپذیری در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) قرار داشتند. سطح قطعیت تمام شواهد را به این دلیل کاهش دادیم. همچنین به دلیل عدم دقت (imprecision) و نیز به دلیل وجود ناهمگونی (inconsistency) میان مطالعات که مانع متاآنالیز داده‌ها شدند، سطح اعتماد خود را به شواهد کاهش دادیم.
تحمل وزن زودهنگام (طی 3 هفته پس از جراحی) در مقایسه با تحمل وزن با تاخیر (12 مطالعه، 1403 شرکت‌کننده)
تحمل وزن زودهنگام (early weight-bearing) احتمالا منجر به عملکرد بهتر مچ پا می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 3.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.35 تا 5.78؛ 5 مطالعه، 890 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ با این حال، این یافته شامل تفاوت بالینی معنی‌داری نمی‌شود. تحمل وزن زودهنگام در مقایسه با تحمل وزن با تاخیر (delayed weight-bearing)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در HRQoL ایجاد کند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.15؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.30؛ 5 مطالعه، 739 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ هنگامی که این تفاوت در مقیاس EQ-5D (پرسشنامه پُرکاربرد HRQoL) تفسیر شد، تفاوت‌های جزئی مهم از نظر بالینی، تشخیص داده نشدند. ما مطمئن نبودیم که تفاوت‌هایی در رضایت یا درد شرکت‌کنندگان وجود داشت، زیرا این پیامدها شواهدی با قطعیت بسیار پائین داشتند. برای عوارض جانبی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انجام جراحی مجدد وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.50؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.68؛ 7 مطالعه، 1007 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
استفاده از ابزار متحرک در مقایسه با ابزار غیرمتحرک برای پشتیبانی از مچ پا (25 مطالعه، 2206 شرکت‌کننده)
پس از جراحی، استفاده از ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا ممکن است منجر به عملکرد بهتر مچ پا شود (MD: 6.39؛ 95% CI؛ 1.69 تا 11.09؛ 6 مطالعه، 677 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). این تاثیر هم شامل تفاوت مهم از نظر بالینی و هم تفاوت بالینی بدون اهمیت بود. استفاده از ابزار متحرک برای پشتیبانی از مچ پا احتمالا موجب ارتقای سطح HRQoL می‌شود، اگرچه این تفاوت نیز هنگام تفسیر در مقیاس EQ-5D، هم شامل تفاوت مهم از نظر بالینی و هم تفاوت بالینی ناچیز بود (SMD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.50؛ 3 مطالعه، 477 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای میزان رضایت شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از تاثیر مداخله بر درد مطمئن نبودیم (1 مطالعه، 29 شرکت‌کننده). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به انجام جراحی مجدد وجود داشته باشد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.71؛ 6 مطالعه؛ 624 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پس از مدیریت غیرجراحی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان ابزار متحرک و غیرمتحرک برای پشتیبانی از مچ پا از نظر عملکرد مچ پا (MD: 1.08؛ 95% CI؛ 3.18- تا 5.34؛ 3 مطالعه، 399 شرکت‌کننده) و سطح HRQoL (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.15؛ 3 مطالعه، 397 شرکت‌کننده) وجود داشته باشد؛ شواهد با قطعیت پائین. هیچ مطالعه‌ای میزان رضایت شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از تاثیرات مداخله بر میزان درد (2 مطالعه، 167 شرکت‌کننده)، یا نیاز به جراحی مجدد (1 مطالعه، 305 شرکت‌کننده) مطمئن نبودیم.
مداخلات درمان فیزیکی در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا دیگر مداخلات درمان فیزیکی (9 مطالعه، 857 شرکت‌کننده)
انواع مداخلات عبارت بودند از استفاده از حرکت فعال و کنترل‌شده، انجام تمرینات مچ پای فنری (spring-loaded) برای مچ پا با کمک مربی، یک تردمیل ضد-جاذبه، و انواع فیزیوتراپی تقویت‌شده (مانند کشش اضافی، تحرک مفصل، تمرینات عصبی‌عضلانی) که در طول دوره مدیریت اولیه شکستگی یا پس از آن ارایه شدند. به دلیل وجود تفاوت در طراحی مداخلات و مقایسه‌کننده‌های مراقبت معمول آنها، قادر به تجمیع داده‌ها نبودیم. مطالعات موجود، اغلب شامل تعداد بسیار کمی شرکت‌کننده بودند. سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها در این مقایسه بسیار پائین بود، و بنابراین از اثربخشی این درمان‌ها مطمئن نبودیم. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه، انجام جراحی مجدد را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.