Mensajes clave
- Colocar peso en el tobillo roto en las tres semanas posteriores a la cirugía podría mejorar la recuperación. Pero podría no mejorarla lo suficiente para que fuera importante.
- El uso de férulas de tobillo de quita y pon (que permite estirar y ejercitar el tobillo lesionado) durante las primera seis semanas tras la cirugía podría mejorar la recuperación. Pero, de nuevo, la diferencia podría no ser lo suficientemente importante.
- No hay pruebas suficientes para evaluar el valor de la fisioterapia para la recuperación tras romperse el tobillo.
Fractura de tobillo
El tobillo roto (fractura de tobillo) es uno de los tipos más frecuentes de huesos rotos. A veces la cirugía es necesaria para ayudar a arreglar el hueso roto y a veces el tobillo simplemente necesita medidas de apoyo durante unas semanas mientras se cura. El hueso suele tardar unas seis semanas en curarse, pero la persona puede tardar mucho más en volver a sus actividades cotidianas. Se pueden utilizar distintas estrategias durante el período de recuperación para aumentar el movimiento del tobillo o su fuerza muscular, o ambos.
¿Qué técnicas se utilizan para mejorar la recuperación?
- Levantamiento de peso precoz o tardío. Se puede animar a las personas a empezar a colocar peso en el tobillo dentro de las tres semanas posteriores a la cirugía. O se les puede pedir que eviten por completo el aguantar peso en el tobillo lesionado durante las primeras seis semanas.
- Férula de tobillo extraíble o fija. Se puede colocar una férula u otro dispositivo ortopédico de quita y pon en el tobillo, que permita a la persona retirar la férula regularmente para estirar y mover el tobillo. O se le podría colocar una escayola para impedir todo movimiento del tobillo.
- Fisioterapia. Incluye distintos tipos de ejercicios del tobillo, tal vez dirigidos por un fisioterapeuta (u otro profesional) y podría necesitarse equipamiento especializado.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si alguna de estas técnicas era mejor que el resto para mejorar:
- la funcionalidad del tobillo (cómo de bien puede una persona llevar a cabo actividades que implican al tobillo y problemas como dolor o hinchazón);
- la calidad de vida;
- la satisfacción con el tratamiento (cómo de satisfechas estaban las personas con su tratamiento); y
- el dolor.
También se quiso saber si alguna de estas técnicas se asociaba con un aumento del riesgo de volver a ser operado (en una fecha posterior) del tobillo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran diferentes técnicas para mejorar la recuperación tras una fractura de tobillo. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 53 estudios con 4489 adultos con un tobillo roto. La mayoría de las personas de los estudios fue operada para ayudar a arreglar el hueso y las demás solo utilizaron férulas de tobillo (sin cirugía) en las primeras semanas tras la lesión.
Resultados principales
Levantamiento de peso precoz frente a tardío. Colocar peso de forma precoz tras la cirugía del tobillo roto probablemente dé lugar a una ligera mejoría de la funcionalidad del tobillo (aunque la diferencia podría no ser lo suficientemente grande para ser importante). Aunque podría también producir mejor calidad de vida, la diferencia podría no ser lo suficientemente grande como para importar. No se pudo saber si hay diferencias entre las dos estrategias en la satisfacción de las personas con el tratamiento o en el dolor. Podría apenas haber diferencias entre las estrategias en cuántas personas precisaron de otra operación de tobillo.
Férula de tobillo extraíble o fija (escayola).
- En personas que han sido operadas tras su lesión, la férula de tobillo de quita y pon podría dar lugar a una mejor funcionalidad del tobillo (aunque en algunas personas podría no ser una diferencia lo suficientemente grande como para ser importante). En la misma línea, es probable que las personas tengan mejor calidad de vida (aunque la diferencia podría no ser siempre importante). No se pudo saber si hubo diferencias entre los tipos de férulas en cuanto al dolor. Podría apenas haber diferencias entre las férulas en la necesidad de una nueva operación de tobillo.
- En personas que no necesitaron cirugía, podría haber poca o ninguna diferencia entre los distintos tipos de férulas en la funcionalidad del tobillo o la calidad de vida. No se pudo saber si hubo diferencias entre las férulas en cuanto al dolor o la necesidad de una operación de tobillo en una fecha posterior.
Ningún estudio de esta comparación informó sobre la satisfacción con el tratamiento.
Fisioterapia. Algunos estudios examinaron tipos de fisioterapia muy distintos entre sí (incluidos distintos programas de ejercicio o distintos equipamientos para ejercitar el tobillo). A menudo los estudios fueron pequeños y no fue posible saber si unas técnicas fueron mejores que otras. Estos estudios no informaron sobre cuántas personas necesitaron cirugía posterior.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No fue posible estar siempre seguros de la evidencia porque las personas de los estudios siempre sabían qué técnica se estaba utilizando en su tobillo. Algunos resultados muestran que podría apenas haber diferencias. Algunos estudios fueron muy pequeños y a veces las técnicas difirieron mucho entre sí.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2023.
El levantamiento de peso precoz podría mejorar los desenlaces en los primeros seis meses tras la cirugía para la fractura del tobillo, pero es probable que la diferencia sea pequeña y podría no ser siempre clínicamente importante. Una férula extraíble también podría proporcionar un mejor resultado, pero, de nuevo, la diferencia podría no siempre ser clínicamente importante. Es probable que ninguna de las dos técnicas aumente la tasa de reintervención. Se presupone que los resultados de estas comparaciones son aplicables a personas con fracturas cerradas de tobillo y que se había conseguido una estabilización satisfactoria de la fractura con la cirugía. En personas con tratamiento conservador, no existe evidencia de superioridad de ninguno de los tipos de férula. Se desconoce si alguna Intervención de fisioterapia fue más eficaz que la atención habitual u otras intervenciones de fisioterapia. Se invita a los investigadores de futuros estudios sobre intervenciones de rehabilitación para la fractura de tobillo a que utilicen un conjunto de desenlaces clave.
La fractura de tobillo es una de las fracturas más frecuentes de las extremidades inferiores. Aunque la inmovilización del tobillo puede proporcionar apoyo y protección al sitio de la fractura durante la curación, también aumenta el riesgo de debilidad del tobillo, rigidez y dolor residual. La rehabilitación tiene como objetivo abordar las secuelas de esta lesión para mejorar la funcionalidad del tobillo y la calidad de vida. Las técnicas son muy variadas e incluyen estrategias para mejorar el movimiento de la articulación del tobillo, la fuerza muscular o ambos. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2012.
Evaluar los efectos de las intervenciones de rehabilitación después del tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas de tobillo en adultos.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos clínicos en mayo de 2022, y se realizaron búsquedas complementarias en CENTRAL, MEDLINE y Embase en marzo de 2023. También se buscó en las listas de referencias de los estudios incluidos y de revisiones sistemáticas relevantes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararan cualquier intervención de rehabilitación administrada a adultos con fractura de tobillo. Las intervenciones podían haberse administrado durante o después del período de tratamiento inicial de la fractura (habitualmente las primeras seis semanas tras la lesión), que podía haber incluido fijación quirúrgica o no. Se excluyeron los participantes con politraumatismo, fractura patológica o complicaciones establecidas secundarias a la fractura de tobillo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se recopilaron los datos de cinco desenlaces: limitación de la actividad (funcionalidad del tobillo), calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), satisfacción de los participantes con el tratamiento, dolor y eventos adversos (centrados en la reintervención, definida como la vuelta al quirófano no programada). Se presentan los resultados de hasta seis meses después de la lesión.
Se incluyeron 53 estudios (45 ECA, 8 ensayos controlados cuasialeatorizados) con 4489 adultos con fractura de tobillo. En la mayoría de los estudios, el tratamiento ortopédico incluyó fijación quirúrgica pero este fue no quirúrgico en cinco estudios y tanto quirúrgico como conservador en seis estudios. Aquí se resumen los resultados de tres comparaciones de rehabilitación habituales que incluyeron el mayor número de datos y fueron las más relevantes clínicamente. Debido a las diferentes estrategias de intervención, a veces se incluyó un estudio en más de una comparación. También hubo datos de otras comparaciones menos habituales, pero a menudo incluían a menos participantes y eran más imprecisos.
Todos los estudios presentaron inevitablemente un riesgo alto de sesgo de realización y de detección. Por este motivo, se rebajó la certeza de toda la evidencia. También se rebajó por la imprecisión y cuando se observaron incoherencias entre estudios que impedían el metanálisis de los datos.
Levantamiento de peso precoz (en las 3 semanas siguientes a la cirugía) versus tardío (12 estudios, 1403 participantes)
Es probable que el levantamiento de peso precoz produzca una mejor funcionalidad del tobillo (diferencia de medias [DM] 3,56; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,35 a 5,78; cinco estudios, 890 participantes; evidencia de certeza moderada); sin embargo, no incluye una diferencia clínicamente significativa. El levantamiento de peso precoz podría ofrecer poca o ninguna diferencia en la CdVRS comparado con el levantamiento tardío (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,15; IC del 95%: -0,01 a 0,30; cinco estudios, 739 participantes; evidencia de certeza baja). Al trasladarlo a la escala EQ-5D (un cuestionario de CdVRS habitual), cualquier pequeña diferencia no fue clínicamente importante. No se sabe si hubo alguna diferencia en la satisfacción del paciente o en el dolor porque estos desenlaces tenían evidencia de certeza muy baja. En cuanto a eventos adversos, podría haber poca o ninguna diferencia en la reintervención quirúrgica (razón de riesgos [RR] 0,50; IC del 95%: 0,09 a 2,68; siete estudios, 1007 participantes; evidencia de certeza baja).
Férula de tobillo extraíble o fija (25 estudios, 2206 participantes)
Tras la cirugía, el uso de una férula extraíble de tobillo podría producir una mejor funcionalidad del tobillo (DM 6,39; IC del 95%: 1,69 a 11,09; seis estudios, 677 participantes; evidencia de certeza baja). Este efecto incluyó tanto una diferencia clínicamente importante como no importante. Es probable que exista una mejoría en la CdVRS al usar una férula extraíble, aunque este resultado incluyó tanto una diferencia clínicamente importante como una no importante al trasladarlo a la escala EQ-5D (DME 0,30; IC del 95%: 0,11 a 0,50; tres estudios, 477 participantes; evidencia de certeza moderada). Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los participantes. Se desconocen los efectos sobre el dolor debido a evidencia de certeza muy baja (un estudio, 29 participantes). Podría haber poca o ninguna diferencia en las reintervenciones (RR 1,20; IC del 95%: 0,39 a 3,71; seis estudios; 624 participantes; evidencia de certeza baja).
Tras el tratamiento conservador, podría haber poca o ninguna diferencia entre las férulas fijas o extraíbles en la funcionalidad del tobillo (DM 1,08; IC del 95%: -3,18 a 5,34; tres estudios, 399 participantes) y en la CdVRS (DME -0,04; IC del 95%: -0,24 a 0,15; tres estudios, 397 participantes), evidencia de certeza baja. Ningún estudio informó sobre la satisfacción de los participantes. Se desconocen los efectos sobre el dolor (dos estudios, 167 participantes) o la reintervención quirúrgica debido a evidencia de certeza muy baja (un estudio, 305 participantes).
Intervenciones de fisioterapia versus atención habitual u otras intervenciones de fisioterapia (nueve estudios; 857 participantes)
Los tipos de intervenciones incluyeron el uso de movimiento activo controlado, un entrenador de tobillo con muelle, una cinta de correr antigravedad y variaciones de fisioterapia reforzada (p. ej.: estiramientos adicionales, movilización articular, ejercicios neuromusculares), administradas durante o después del período de tratamiento inicial de la fractura. No fue posible agrupar los datos por las diferencias en el diseño de las intervenciones y sus comparadores de atención habitual. A menudo los estudios incluyeron muy pocos participantes. La certeza de la evidencia de todos los desenlaces en esta comparación fue muy baja y, por lo tanto, no se conoce la efectividad de estos tratamientos. Ningún estudio en esta comparación informó sobre las reintervenciones quirúrgicas.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.