چرا این سوال مهم است؟
ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia) یا ایسکمی بحرانی تهدیدکننده اندام زمانی رخ می‌دهد که به دلیل بدتر شدن بیماری شریانی محیطی، جریان خون به پاها کاهش می‌یابد. در ابتدا، بیماران دچار درد اسپاسم عضلات پا شده و این امر راه رفتن آنها را محدود می‌کند (معروف به لنگش متناوب (intermittent claudication))، اما با گذشت زمان برخی از بیماران مبتلا به نشانه‌های شدیدتری از جمله درد هنگام استراحت، زخم پا و قانقاریا (gangrene) خواهند شد. هنگامی که بیماری به این مرحله می‌رسد، گزینه‌های درمانی موجود بسیار محدود هستند، به‌ویژه زمانی که جراحی یا کاتتر ریواسکولاریزاسیون (catheter revascularisation) (پروسیجری برای بازگرداندن جریان خون در شریان‌ها یا وریدهای مسدود شده) یک گزینه درمانی نیستند. در بسیاری از این بیماران، اندام آسیب‌دیده قطع می‌شود. استفاده از سلول-درمانی تک‌هسته‌ای (mononuclear cell therapy) (با استفاده از سلول‌های خود بیمار) با تامین سلول‌هایی که می‌توانند تشکیل عروق مویرگی پایدار را برای بهبود جریان خون در اندام آسیب‌دیده تحریک کنند، امکان درمان جایگزین را برای بیماران فراهم می‌کند. این سلول‌ها را می‌توان از مغز استخوان به دست آورد. آنها در آزمایشگاه خالص شده و به عضله بزرگ در پشت ساق پا تزریق می‌شوند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (نوعی مطالعه که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) به جست‌وجو پرداختیم که درمان افراد را با استفاده از سلول‌های انتخابی مغز استخوان با کنترل (عدم-مداخله، درمان محافظه‌کارانه مرسوم، یا دارونما (placebo) (درمان ساختگی)) مقایسه کردند. چهار مطالعه را با مجموع 176 شرکت‌کننده پیدا کردیم که بی‌خطری (safety) و اثربخشی این درمان را تست کردند. مطالعات، سلول-درمانی را با کنترل‌های مختلف مقایسه کردند. آنالیز ما نشان داد که هیچ تاثیر بارزی از سلول-درمانی بر مرگ‌ومیر به هر علتی وجود ندارد. مطالعات درد را به روش‌های مختلف اندازه‌گیری کردند ولی همه اطلاعات گزارش نشد، بنابراین نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. به طور جداگانه، سه مطالعه هیچ تفاوتی را در کاهش درد بین گروه‌های درمان و کنترل پیدا نکردند. یک مطالعه گزارش داد که درد در گروه سلول-درمانی بیشتر از گروه کنترل کاهش یافت. ادغام و تجمیع داده‌های هر چهار مطالعه نشان دادند که سلول-درمانی ممکن است نیاز به انجام آمپوتاسیون را کاهش دهد، اما در این مورد مطمئن نیستیم زیرا زمانی که آنالیز را دوباره انجام دادیم و داده‌های مربوط به مطالعاتی را که نگرانی‌هایی در مورد آن داشتیم حذف کردیم، مزیت احتمالی مداخله مذکور از دست رفت. سه مطالعه هیچ بهبودی را در شاخص مچ پا-بازویی (ankle-brachial index) (روشی برای اندازه‌گیری جریان خون در ساق پا) گزارش نکردند، در حالی که یک مطالعه بهبود بیشتری را در شاخص مچ پا-بازویی در گروه سلول-درمانی در مقایسه با گروه کنترل نشان داد. هیچ بهبودی در مسافت طی‌شده بدون درد بین گروه‌ها مشاهده نشد. تفاوت بارزی در عوارض جانبی بین گروه‌ها وجود نداشت.
این شواهد تا چه میزان قابل اعتماد هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام مطالعات، سطح اعتماد ما به شواهد بسیار پائین بود. چهار مطالعه وارد شده در نحوه اندازه‌گیری تاثیرات مداخله در نقاط زمانی مختلف با یکدیگر متفاوت بودند؛ آنها از کنترل‌های مختلف استفاده کردند؛ به‌طور کلی، رویدادها و شرکت‌کنندگان کمی وجود داشتند؛ و در نتایج مطالعه مجزا تفاوت‌هایی وجود داشت.
مطالعات اندکی را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند، و این مطالعات از نظر کنترل‌های مورد استفاده و نحوه اندازه‌گیری پیامدهای مهم متفاوت بودند. داده‌های محدود به دست آمده از این کارآزمایی‌ها شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین ارائه می‌کنند و ما نمی‌توانیم برای حمایت از استفاده از پیوند داخل-عضلانی موضعی BMMNC برای بهبود پیامدهای بالینی در افراد مبتلا به CLI نتیجه‌گیری کنیم. شواهد به دست آمده از RCTهای بزرگ‌تر به منظور ارائه قدرت آماری کافی برای ارزیابی نقش این پروسیجر مورد نیاز است.
بیماری شریانی محیطی یک مشکل عمده سلامت است، و حدود 1% تا 2% از بیماران به سمت ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI) پیشرفت می‌کنند که تحت عنوان ایسکمی بحرانی تهدیدکننده اندام نیز شناخته می‌شود. در تعداد قابل‌توجهی از افراد مبتلا به CLI، هیچ گزینه درمانی موثری به جز آمپوتاسیون در دسترس نیست، به طوری که حدود یک-چهارم این بیماران در طول سال بعد نیاز به آمپوتاسیون (amputation) ماژور دارند. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات پیوند داخل-عضلانی موضعی سلول‌های تک‌هسته‌ای مغز استخوان (bone marrow mononuclear cells; BMMNCs) اتولوگ بزرگسال به عنوان درمانی برای CLI.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 8 نوامبر 2021 بود.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد CLI وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به تجویز داخل-عضلانی BMMNCهای اتولوگ بزرگسال یا کنترل (عدم-مداخله، درمان محافظه‌کارانه مرسوم، یا دارونما (placebo)) اختصاص داده شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر ما مورتالیتی به هر علتی، درد، و آمپوتاسیون بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از آنالیز آنژیوگرافیک، شاخص مچ پا-بازویی (ankle-brachial index; ABI)، مسافت طی شده بدون درد، عوارض جانبی و عوارض. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار RCT را با مجموع 176 شرکت‌کننده با تشخیص بالینی CLI وارد کردیم. شرکت‌کنندگان برای دریافت کاشت سلولی داخل-عضلانی BMMNCها یا کنترل تصادفی‌سازی شدند. بازوهای کنترل بین مطالعات متفاوت بوده و شامل درمان مرسوم، خون محیطی اتولوگ رقیق‌شده، و سالین بودند. هیچ شواهد بارزی مبنی بر تاثیر مداخله بر مورتالیتی ناشی از تجویز BMMNCها در مقایسه با کنترل وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 6.63؛ 3 مطالعه، 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). همه کارآزمایی‌ها تغییرات ایجاد شده را در شدت درد ارزیابی کردند، اما از اشکال مختلف ابزارهای ارزیابی درد استفاده کردند، بنابراین نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. سه مطالعه به صورت جداگانه گزارش کردند که هیچ تفاوتی در کاهش درد بین گروه‌های BMMNC و کنترل مشاهده نشد. یک مطالعه گزارش داد که کاهش درد هنگام استراحت در گروه BMMNC در مقایسه با گروه کنترل بیشتر بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هر چهار کارآزمایی نرخ آمپوتاسیون را در پایان دوره مطالعه گزارش کردند. ما مطمئن نیستیم که آمپوتاسیون در گروه BMMNC در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافت، زیرا یک تاثیر کوچک احتمالی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.99؛ 4 مطالعه، 176 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) پس از انجام آنالیز حساسیت از دست رفت (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.39؛ 2 مطالعه، 89 شرکت‌کننده). هیچ یک از مطالعات وارد شده، آنالیز آنژیوگرافیک را گزارش نکردند. شاخص مچ پا-بازویی در هر مطالعه به شکل متفاوتی گزارش شد، بنابراین قادر به تجمیع داده‌ها نبودیم. سه مطالعه هیچ تغییری را بین گروه‌ها گزارش نکردند، یک مطالعه بهبود بیشتری را در ABI (تحت عنوان بهبود همودینامیک) در گروه BMMNC در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه مسافت طی شده بدون درد را گزارش کرد، و هیچ تفاوت بارزی را بین گروه‌های BMMNC و کنترل پیدا نکرد (شواهد با قطعیت پائین). داده‌های عوارض جانبی گزارش‌شده را در طول پیگیری تجمیع کردیم، هیچ تفاوت بارزی بین گروه‌های BMMNC و کنترل دیده نشد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 0.50 تا 8.97؛ 4 مطالعه، 176 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) . به دلیل نگرانی در مورد وجود خطر سوگیری (bias)، عدم-دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.