¿Por qué es importante esta pregunta?
La isquemia crítica de los miembros inferiores ocurre cuando se reduce el flujo sanguíneo a las piernas por el empeoramiento de la enfermedad arterial periférica. Al principio, los pacientes presentan dolor y calambres en las piernas que les impiden caminar (llamado claudicación intermitente), pero con el tiempo algunos presentarán síntomas más graves que incluyen dolor en reposo, ulceración de las piernas y gangrena. Existen muy pocas opciones de tratamiento disponibles cuando la enfermedad alcanza esta etapa, especialmente cuando la revascularización quirúrgica o con catéter (intervención para restablecer el flujo sanguíneo en las arterias o venas obstruidas) no es una opción. A muchos de estos pacientes se les amputará la extremidad afectada. El uso de la terapia con células mononucleares (con células extraídas del propio paciente) ofrece la posibilidad de un tratamiento alternativo, al proporcionar células que podrían estimular la formación de vasos capilares estables que mejoren el flujo sanguíneo de la extremidad afectada. Estas células pueden obtenerse de la médula ósea. Posteriormente se purifican en un laboratorio y se inyectan en el músculo grande de la parte posterior de la pierna.
¿Qué se encontró?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan el tratamiento con células de médula ósea seleccionadas con un control (ya sea ninguna intervención, tratamiento conservador convencional o placebo [tratamiento falso]). Se encontraron cuatro estudios con un total combinado de 176 participantes que analizaron la seguridad y la efectividad de este tratamiento. Los estudios compararon la terapia celular con diferentes controles. El análisis mostró que no existe un efecto claro de la terapia celular sobre la muerte por cualquier causa. Los estudios midieron el dolor de diferentes maneras y no se proporcionó toda la información, por lo que no fue posible agrupar los datos. Por separado, tres estudios no encontraron una diferencia en la reducción del dolor entre los grupos de tratamiento y control. Un estudio informó que el dolor se redujo más en el grupo de terapia celular que en el grupo control. La agrupación de los datos de los cuatro estudios mostró que la terapia celular podría reducir las amputaciones, pero no se sabe con certeza, porque el posible beneficio se perdió al rehacer el análisis excluyendo los datos de los estudios que suscitaban dudas. Tres estudios comunicaron que no hubo una mejoría en el índice tobillo-brazo (una forma de medir el flujo sanguíneo en la pierna), mientras que un estudio informó una mejoría más grande en el índice tobillo-brazo del grupo de terapia celular en comparación con el grupo control. No se observaron mejorías en la distancia caminada sin dolor entre los grupos. No se observaron diferencias claras en los efectos secundarios entre los grupos.
¿Qué confianza se tiene en la evidencia?
La confianza en la evidencia fue muy baja debido a las dudas sobre cómo se llevaron a cabo los estudios. Los cuatro estudios incluidos difieren entre sí en la forma de medir los efectos en diferentes puntos temporales; utilizaron diferentes controles; hubo pocos episodios y participantes en general; y hubo diferencias en los resultados de los estudios por separado.
Se identificó un pequeño número de estudios que cumplieron los criterios de inclusión, los cuales diferían en los controles que utilizaron y en la forma de medir los desenlaces importantes. Los datos limitados de estos ensayos proporcionan evidencia de certeza muy baja a baja, por lo que no es posible establecer conclusiones que apoyen el uso del trasplante intramuscular local de CMMO para mejorar los desenlaces clínicos en personas con ICMI. Hace falta evidencia de ECA más grandes para proporcionar una potencia estadística suficiente para evaluar la función de esta intervención.
La enfermedad arterial periférica es un problema importante de salud y, en alrededor del 1% al 2% de los pacientes, la enfermedad evoluciona a isquemia crítica de los miembros inferiores (ICMI). En un número considerable de personas con ICMI no se dispone de opciones terapéuticas eficaces aparte de la amputación, por lo que alrededor del 25% de estos pacientes requerirá una amputación mayor durante el siguiente año. Esta es la segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del trasplante intramuscular local de células mononucleares de médula ósea (CMMO) autólogas adultas como tratamiento para la ICMI.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 8 de noviembre de 2021.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre ICMI en los que los participantes se asignaron al azar a la administración intramuscular de CMMO autólogas adultas (o ninguna intervención, tratamiento conservador convencional o placebo).
Se utilizaron los métodos Cochrane estándares. Los desenlaces principales de interés fueron la mortalidad por todas las causas, el dolor y la amputación. Los desenlaces secundarios de la revisión fueron el análisis angiográfico, el índice tobillo-brazo (ITB), la distancia caminada sin dolor, los efectos secundarios y las complicaciones. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron cuatro ECA con un total de 176 participantes con diagnóstico clínico de ICMI. Los participantes fueron asignados al azar para recibir la implantación intramuscular de CMMO o el control. Los grupos control variaron entre los estudios e incluyeron el tratamiento convencional, la sangre periférica autóloga diluida y el suero fisiológico. No hubo evidencia clara de un efecto sobre la mortalidad relacionada con la administración de CMMO en comparación con el control (razón de riesgos [RR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 6,63; tres estudios, 123 participantes; evidencia de certeza muy baja). Todos los ensayos evaluaron los cambios en la intensidad del dolor, pero los ensayos utilizaron diferentes herramientas de evaluación del dolor, por lo que no se pudieron agrupar los datos. Tres estudios afirmaron que no se observaron diferencias en la reducción del dolor entre los grupos de CMMO y control. Un estudio informó de que la reducción del dolor en reposo fue mayor en el grupo de CMMO en comparación con el grupo control (evidencia de certeza muy baja). Los cuatro ensayos informaron sobre la tasa de amputación al final del periodo de estudio. No se sabe con certeza si las amputaciones se redujeron en el grupo de CMMO en comparación con el grupo control, ya que un posible efecto pequeño (RR 0,52; IC del 95%: 0,27 a 0,99; cuatro estudios, 176 participantes; evidencia de certeza muy baja) se perdió después del análisis de sensibilidad (RR 0,52; IC del 95%: 0,19 a 1,39; dos estudios, 89 participantes). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre un análisis angiográfico. El índice tobillo-brazo se presentó de forma diferente en cada estudio, por lo que no fue posible agrupar los datos. Tres estudios informaron que no se produjeron cambios entre los grupos y un estudio informó sobre una mejoría mayor en el ITB (como mejoría hemodinámica) en el grupo de CMMO en comparación con el grupo control (evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó sobre la distancia caminada sin dolor y no encontró diferencias claras entre los grupos de CMMO y control (evidencia de certeza baja). Se agruparon los datos de los efectos secundarios informados durante el seguimiento y no se observaron diferencias claras entre los grupos de CMMO y control (RR 2,13; IC del 95%: 0,50 a 8,97; cuatro estudios, 176 participantes; evidencia de certeza muy baja). La certeza de la evidencia se disminuyó debido a las preocupaciones sobre el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.
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