پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که مداخلات روانی‌اجتماعی به‌طور کلی روشی موثر برای کاهش استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در مراکز مراقبتی هستند یا خیر. این پژوهش از رویکردهای مختلفی استفاده کرد و نتایج متناقضی را نشان داد، اما به نظر می‌رسد که تعمیم نتایج به سیستم‌های مختلف مراقبت سلامت و مراقبت اجتماعی دشوار باشد. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد مداخلات روانی‌اجتماعی منجر به بروز رویدادهای مضری مانند زمین خوردن تصادفی یا بستری شدن در بیمارستان می‌شوند.
چرا برای ساکنان مراکز مراقبتی داروهای آنتی‌سایکوتیک تجویز می‌شوند؟
بسیاری از ساکنان مراکز مراقبتی دچار دمانس هستند، مشکلات عاطفی یا رفتاری را در دوره‌ای از بیماری تجربه می‌کنند، اما در مراحل بعدی شایع‌تر هستند. نشانه‌ها می‌توانند شدید و ناراحت کننده باشند، هم برای خود ساکنین و هم برای مراقبان‌شان، و شامل اضطراب، بی‌قراری و سرگردانی، توهم (دیدن یا شنیدن چیزهایی که واقعا وجود ندارند)، و رفتار پرخاشگرانه نسبت به دیگران هستند. مراقبین با رفتارهای چالش‌برانگیز ساکنین و با آنالیز کردن علل، سوابق یا پیامد رفتارها، به چالش کشیده می‌شوند.
برای کنترل این نشانه‌ها و رفتارها اغلب از داروهای آنتی‌سایکوتیک استفاده می‌شود. این داروها عمدتا برای درمان شرایط مرتبط با سایکوز (مشکلات سلامت روان که باعث می‌شود افراد چیزها را متفاوت از دیگر افراد درک یا تفسیر کنند)، هم‌چنین برای دیگر بیماری‌ها با نشانه‌هایی مشابه سایکوز هم‌چون دمانس استفاده می‌شوند. مشخص است که این داروها همیشه موثر نیستند و می‌توانند تاثیرات مضری در افراد مبتلا به دمانس داشته باشند. بنابراین، دستورالعمل‌های بالینی پیشنهاد می‌کنند که آنها فقط باید زمانی استفاده شوند که راهبردهای غیر دارویی موثر واقع نشده باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
به دلیل مزایای محدود و آسیب‌های بالقوه داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مبتلا به دمانس، علاقه زیادی به یافتن راه‌هایی برای کاهش مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در مراکز مراقبتی وجود دارد. این راه‌ها می‌توانند برای مثال شامل عوامل سازمانی، آموزش کارکنان، یا دیگر مداخلات باشند. علاقه‌مند به مداخلات به اصطلاح روانی‌اجتماعی، تمرکز بر نحوه سازماندهی و ارائه مراقبت، و ترویج راهبردهای غیر دارویی جایگزین بودیم. این مداخلات اغلب شامل مولفه‌های مختلفی مانند آموزش برای کارکنان، مرور تخصصی تجویز داروها، و حمایت و فعالیت‌های بیشتر برای ساکنان است. مداخلات مذکور ممکن است به‌زیستی (well-being) ساکنان مراکز مراقبتی را بهبود بخشند، یا مهارت‌های کارکنان را برای حمایت از ساکنان مبتلا به دمانس ارتقا دهند. یک رویکرد به نام مراقبت فرد-محور، با هدف تاکید بر نیاز هر فرد به درمان فردی و توجه به نیازهای فردی، ارائه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که مداخلات روانی‌اجتماعی طراحی شده را برای کاهش مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. تاثیر این مداخلات را بر تعداد افرادی که داروی آنتی‌سایکوتیک دریافت کردند و بر معیارهای سلامت روانی و جسمی و کیفیت زندگی ساکنان، بررسی کردیم. هم‌چنین به اطلاعاتی درباره رویدادهای مضر، مانند زمین خوردن و بستری شدن در بیمارستان، پرداختیم.
نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که شامل 120 مرکز مراقبتی با 8342 فرد ساکن در آنها بودند. یک مطالعه در ایالات متحده، یک مطالعه در کانادا، دو مطالعه در بریتانیا، و یک مطالعه در آلمان انجام شدند. مطالعات شش تا 12 ماه به طول انجامیدند. تمام مداخلات ارائه شده در مطالعات شامل آموزش کارکنان بخش پرستاری و دیگر اعضای تیم بودند. دو مطالعه به‌طور خاص مراقبت فرد-محور و دیگری مراقبت فرد-محور را همراه با مداخلات بیشتر (ورزش، فعالیت‌های اجتماعی، یا مرور تجویز داروها) مورد بررسی قرار دادند.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که مطالعات بسیار متفاوت‌تر از آن بودند که بتوان نتایج آنها را با هم ترکیب کرد. به‌طور کلی، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مداخلات روانی‌اجتماعی منجر به استفاده کمتر از داروهای آنتی‌سایکوتیک شوند، زیرا نتایج مطالعه هم‌سو و سازگار با هم نبودند. دو مطالعه قدیمی نشان دادند که مداخلات آنها استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک را کاهش دادند. یکی از آنها از مداخله آموزشی و دیگری از مداخله‌ای برای ارتقای مراقبت فرد-محور در مراکز مراقبتی در بریتانیا استفاده کردند. تلاش بعدی برای تکرار این مداخله در آلمان موفقیت‌آمیز نبود. مطالعه‌ای که به بررسی تاثیرات افزودن به مراقبت‌های فرد-محور پرداخت، نشان داد که مرور بیشتر تجویز داروها (اما نه ورزش یا فعالیت‌های اجتماعی بیشتر) ممکن است مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها را کاهش دهند. مطالعه نهایی در مورد انجام یک مداخله آموزشی برای کارکنان، تاثیری را بر میزان مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک نشان نداد.
سه مطالعه اطلاعاتی را در مورد رویدادهای مضر مانند زمین خوردن یا بستری شدن در بیمارستان ارائه کردند، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مداخلات آنها بر این رویدادها وجود نداشت. هم‌چنین شواهد بارزی را از تاثیرات مداخلات بر دیگر معیارهای سلامت جسمی یا روانی یا کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل تعداد کم مطالعات، تفاوت میان مطالعات، و نتایج متناقض آنها، سطح اعتماد ما به نتایج مرور پائین بود. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شدند، جایی که مراقبت معمول ممکن است متفاوت باشد. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
همه مداخلات موجود پیچیده بوده و مولفه‌های مداخلات به‌طور قابل‌توجهی میان مطالعات متفاوت بودند. مداخلات و مولفه‌های مداخله عمدتا با جزئیات کافی شرح داده نشدند. دو مطالعه شواهدی را نشان دادند مبنی بر اینکه مداخلات پیچیده روانی‌اجتماعی ممکن است مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک را کاهش دهند. علاوه بر این، یک مطالعه نشان داد که مرور تجویز داروها ممکن است بر نرخ تجویز آنتی‌سایکوتیک‌ها تاثیر بگذارد. هیچ موردی از عوارض جانبی مهم رخ نداد. به‌طور کلی، شواهد موجود امکان ارائه توصیه‌های قابل تعمیم واضحی را فراهم نمی‌کند.
علیرغم اثربخشی مشکوک، عوارض جانبی مهم و مداخلات غیر دارویی موجود، داروهای آنتی‌سایکوتیک به‌طور منظم در ساکنان مراکز مراقبتی برای مدیریت نشانه‌های رفتاری و روان‌شناختی دمانس (behavioural and psychological symptoms of dementia; BPSD) تجویز می‌شوند. میزان تجویز این دسته از داروها مرتبط است با عوامل سازمانی، آموزش کارکنان و رضایت شغلی، ویژگی‌های بیمار و مداخلات خاص. برنامه‌های مداخلاتی روانی‌اجتماعی با هدف کاهش تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک در دسترس قرار دارند. این برنامه‌ها ممکن است ساکنان مراکز مراقبتی (مانند بهبود ارتباطات و روابط بین فردی) یا کارکنان را هدف قرار دهند (مانند ارائه مهارت‌هایی برای مراقبت از افراد مبتلا به BPSD). بنابراین، این مرور با به‌روز کردن مرور قبلی منتشر شده در سال 2012، با هدف ارزیابی اثربخشی این مداخلات انجام شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات روانی‌اجتماعی به منظور کاهش استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در ساکنان مراکز مراقبتی در مقایسه با مراقبت منظم، مراقبت منظم مطلوب، یا یک مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 14 جولای 2022 بود.
کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای یا مجزا را وارد کردیم که یک مداخله روانی‌اجتماعی را با هدف کاهش استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک، با مراقبت منظم، مراقبت منظم مطلوب، یا یک مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت مقایسه کردند. مداخلات روانی‌اجتماعی به صورت مداخله غیر دارویی با مولفه‌های روانی‌اجتماعی تعریف شدند. مداخلات ترک دارو یا جایگزینی دارو، مداخلات بدون تماس و ارتباط مستقیم بین فردی، و مداخلاتی را که صرفا به تغییرات سیاست یا مداخلات ساختاری پرداختند، حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. ارزیابی انتقادی مطالعات، مواردی را هم‌چون وجود خطرات سوگیری انتخاب، عملکرد (performance bias)، ریزش نمونه (attrition) و تشخیص (detection bias)، هم‌چنین معیارهای مربوط به تصادفی‌سازی خوشه‌ای (cluster) را مورد توجه قرار داد. داده‌های مربوط به مداخلات پیچیده را بر اساس چک‌لیست TIDieR (الگوی توصیف و تکرار مداخله (Template for Intervention Description and Replication)) بازیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. تجویز منظم داروهای آنتی‌سایکوتیک و 2. عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 3. مورتالیتی؛ 4. BPSD؛ 5. کیفیت زندگی؛ 6. تجویز منظم داروهای سایکوتروپیک (psychotropic)؛ 7. رژیم درمانی داروهای آنتی‌سایکوتیک با تجویز منظم؛ 8. تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک «در صورت نیاز»؛ 9. محدودیت‌های فیزیکی؛ 10. وضعیت شناختی؛ 11. افسردگی؛ 12. فعالیت‌های روزمره زندگی؛ و 13. هزینه‌ها، بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج مطالعه خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده (120 خوشه، 8342 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. ناهمگونی بالینی مشخصی وجود داشت، بنابراین تصمیم گرفتیم نتایج مطالعه را به صورت نقل قول (narrative) ارائه کنیم. همه مطالعات مداخلات پیچیده‌ای را بررسی کردند که از میان دیگر مولفه‌ها، شامل رویکردهای آموزشی بودند.
به دلیل ناهمگونی نتایج، از جمله جهت تاثیرات مداخله، در مورد تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی بر تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک نامطمئن هستیم. یک مطالعه که به بررسی ارائه مداخله آموزشی برای کارکنان مراکز مراقبتی پرداخت، استفاده از داروی آنتی‌سایکوتیک را در روزهای مصرف در هر 100 روز اقامت ارزیابی کرد و دریافت که این میزان در گروه مداخله کمتر است (تفاوت میانگین (MD): 6.30 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.05 تا 6.66؛ 1152 شرکت‌کننده). چهار مطالعه دیگر نسبت شرکت‌کنندگانی را گزارش کردند که تجویز منظم آنتی‌سایکوتیک داشتند. از دو مطالعه‌ای که مداخله را برای ارتقای مراقبت فرد-محور اجرا کردند، یک مورد تفاوتی را به نفع گروه مداخله نشان داد (تفاوت میان گروهی: 19.1%؛ 95% CI؛ 0.5% تا 37.7%؛ 338 شرکت‌کننده)، در حالی که مطالعه دیگر تفاوتی را به نفع گروه کنترل پیدا کرد (تفاوت میان گروهی: 11.4%؛ 95% CI؛ 0.9% تا 21.9%؛ 862 شرکت‌کننده). یک مطالعه مربوط به بررسی یک برنامه آموزشی که در قالب «جزئیات علمی» (academic detailing) توصیف شد، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها پیدا نکرد (نسبت شانس: 1.06؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.20؛ 5363 شرکت‌کننده). مطالعه پنجم از یک طراحی فاکتوریل برای مقایسه ترکیبات مختلف مداخلات برای تکمیل مراقبت فرد-محور استفاده کرد. نتایج حاکی از تاثیر مثبت مرور تجویز داروها، و عدم تاثیر آشکار تعامل اجتماعی یا ورزش بود. به‌طور کلی، شواهد مربوط به این پیامد را با قطعیت پائین در نظر گرفتیم.
شواهدی را با قطعیت بالا پیدا کردیم مبنی بر اینکه مداخلات روانی‌اجتماعی، عمدتا برای کاهش استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک، موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زمین خوردن‌ها، بستری شدن غیر انتخابی در بیمارستان، یا ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده در بخش اورژانس می‌شوند.
مداخلات روانی‌اجتماعی که عمدتا برای کاهش مصرف آنتی‌سایکوتیک‌ها در نظر گرفته شدند، منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی (شواهد با قطعیت متوسط) و BPSD، تجویز منظم داروهای روان‌گردان، استفاده از محدودیت‌های فیزیکی، افسردگی، یا فعالیت‌های روزمره زندگی (همگی دارای شواهد با قطعیت پائین) شدند. هم‌چنین شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان می‌دهد در زمینه این مداخلات، تعامل اجتماعی و مرور تجویز داروها ممکن است مورتالیتی را کاهش دهند، اما ورزش اینطور نیست.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.