Mensajes clave
No está claro si las intervenciones psicosociales en general son una forma eficaz de reducir el uso de medicamentos antipsicóticos en centros asistenciales. La investigación utilizó diversos enfoques y mostró resultados inconsistentes, pero parece difícil generalizar los resultados para los distintos sistemas sanitarios y de asistencia social. No hay evidencia de que las intervenciones psicosociales provoquen eventos perjudiciales como caídas accidentales o ingresos hospitalarios.
¿Por qué se administra medicación antipsicótica a los residentes de centros asistenciales?
Muchos residentes de centros asistenciales presentan demencia y tienen problemas emocionales o de comportamiento en algún momento del curso de la enfermedad, aunque son más frecuentes en las fases avanzadas. Los síntomas pueden ser graves y angustiosos, tanto para los propios residentes como para sus cuidadores, e incluyen ansiedad, inquietud y deambulación, alucinaciones (ver u oír cosas que en realidad no existen) y comportamiento agresivo hacia los demás. Las conductas desafiantes de los residentes y el análisis de sus causas, antecedentes o consecuencias suponen un reto para los cuidadores.
Con frecuencia se utilizan medicamentos antipsicóticos para controlar estos síntomas y comportamientos. Estos medicamentos se utilizan principalmente para tratar afecciones relacionadas con la psicosis (problemas de salud mental que hacen que las personas perciban o interpreten las cosas de forma diferente a otras personas), pero también para otras enfermedades con síntomas similares a la psicosis, como la demencia. Se sabe que estos medicamentos no siempre son eficaces y que pueden tener efectos perjudiciales en las personas con demencia. Por ello, las guías sugieren que solo se utilicen cuando las estrategias no farmacológicas no hayan funcionado.
¿Qué se quiso averiguar?
Debido a los efectos beneficiosos limitados y los efectos perjudiciales potenciales de los medicamentos antipsicóticos en las personas con demencia, hay mucho interés en encontrar formas de reducir la administración de antipsicóticos en los centros asistenciales. Estas formas podrían incluir, por ejemplo, factores organizativos, formación del personal u otras intervenciones. Interesaban las denominadas intervenciones psicosociales, centradas en el modo en que se organiza y se presta la atención, y que promueven estrategias alternativas no médicas. Estas intervenciones suelen incluir distintos componentes, como formación del personal, revisiones especializadas de la medicación y apoyo y actividades adicionales para los residentes. Estas intervenciones podrían mejorar el bienestar de los residentes de los centros de atención, o mejorar las habilidades del personal para apoyar a los residentes con demencia. Uno de los enfoques es la atención centrada en la persona, cuyo objetivo es hacer hincapié en la necesidad de que cada persona sea tratada como tal y reciba atención a sus necesidades individuales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan intervenciones psicosociales diseñadas para reducir el uso de antipsicóticos con la atención habitual. Se analizó el efecto de estas intervenciones en el número de personas que recibieron medicación antipsicótica y en las medidas de salud mental y física, así como en la calidad de vida de los residentes. También se buscó información sobre episodios perjudiciales, como caídas e ingresos hospitalarios.
Se resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cinco estudios que incluían 120 centros asistenciales con 8342 residentes. Un estudio se realizó en EE. UU., otro en Canadá, dos en el Reino Unido y uno en Alemania. Los estudios duraron entre seis y 12 meses. Todas las intervenciones de los estudios incluyeron formación para el personal de enfermería y otros miembros del equipo. Dos estudios promovieron específicamente la atención centrada en la persona y otro investigó la atención centrada en la persona con intervenciones adicionales (ejercicio, actividades sociales o revisión de la medicación).
Resultados principales
Se determinó que los estudios eran demasiado diferentes para combinar sus resultados. En general, no se puede asegurar que las intervenciones psicosociales den lugar a un menor uso de la medicación antipsicótica, ya que los resultados de los estudios no fueron consistentes. Los dos estudios más antiguos encontraron que sus intervenciones sí reducían el uso de antipsicóticos. En uno de ellos se utilizó una intervención educativa y en el otro una intervención para promover la atención centrada en la persona en centros asistenciales del Reino Unido. Un intento posterior de repetir esta intervención en Alemania no tuvo éxito. El estudio que analizó los efectos de añadir intervenciones a la atención centrada en la persona determinó que las revisiones adicionales de la medicación (pero no el ejercicio ni las actividades sociales adicionales) podrían reducir el uso de antipsicóticos. El último estudio de una intervención educativa para el personal no encontró efectos sobre la medicación antipsicótica.
Tres estudios proporcionaron información sobre episodios perjudiciales como caídas o ingresos hospitalarios, y no hubo evidencia de que sus intervenciones tuvieran algún efecto sobre estos episodios. Tampoco se encontró evidencia clara de los efectos de las intervenciones sobre otras medidas de salud física o mental ni de calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Debido al escaso número de estudios, las diferencias entre los estudios y sus resultados inconsistentes, la confianza en los resultados de la revisión fue baja. Los estudios se realizaron en distintos países, donde la atención habitual puede ser diferente. No todos los estudios proporcionaron datos sobre todos los aspectos de interés.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta julio de 2022.
Todas las intervenciones incluidas eran complejas y los componentes de las intervenciones diferían considerablemente entre los estudios. En la mayoría de los casos, las intervenciones y sus componentes no se describieron con suficiente detalle. Dos estudios encontraron evidencia de que las intervenciones psicosociales complejas podrían reducir el uso de medicación antipsicótica. Además, un estudio mostró que la revisión de la medicación podría tener cierto impacto en las tasas de prescripción de antipsicóticos. No se produjeron eventos adversos importantes. En conjunto, la evidencia disponible no permite establecer recomendaciones claras ni generalizables.
A los residentes de centros asistenciales habitualmente se les prescriben fármacos antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD) a pesar de su eficacia cuestionable, sus importantes efectos adversos y las intervenciones no farmacológicas disponibles. Las tasas de prescripción están relacionadas con factores organizativos, la formación del personal y la satisfacción laboral, las características de los pacientes, así como con intervenciones específicas. Existen programas de intervención psicosocial destinados a reducir la prescripción de fármacos antipsicóticos. Estos programas pueden dirigirse a los residentes de centros asistenciales (p. ej., mejorando la comunicación y las relaciones interpersonales) o al personal (p. ej., proporcionando habilidades para atender a las personas con SCPD). Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo evaluar la efectividad de estas intervenciones y actualizar la revisión anterior publicada en 2012.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones psicosociales para reducir la administración de medicación antipsicótica en residentes de centros asistenciales en comparación con la atención habitual, la atención habitual optimizada o una intervención psicosocial diferente.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 14 de julio de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados individuales o por conglomerados que compararan una intervención psicosocial dirigida principalmente a reducir la administración de medicación antipsicótica con la atención habitual, la atención habitual optimizada o una intervención psicosocial diferente. Las intervenciones psicosociales se definieron como intervenciones no farmacológicas con componentes psicosociales. Se excluyeron las intervenciones de retiro o sustitución de medicación, las intervenciones sin contacto interpersonal directo ni comunicación, y las intervenciones que solo abordaban cambios de políticas o intervenciones estructurales.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. La evaluación crítica de los estudios abordó los riesgos de sesgo de selección, realización, exclusión y detección, así como los criterios relacionados con la asignación al azar por conglomerados. Los datos sobre las intervenciones complejas se identificaron sobre la base de la lista de comprobación TIDieR (Template for Intervention Description and Replication). Los desenlaces principales de esta revisión fueron 1. uso de medicación antipsicótica prescrita regularmente y 2. eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron: 3. mortalidad, 4. SCPD; 5. calidad de vida; 6. prescripción de medicación psicotrópica de forma regular; 7. régimen de medicación antipsicótica prescrita regularmente; 8. medicación antipsicótica administrada "según necesidad"; 9. restricciones físicas; 10. estado cognitivo; 11. depresión; 12. actividades cotidianas; y 13. costes. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron cinco estudios controlados aleatorizados por conglomerados (120 conglomerados, 8342 participantes). Se encontró una heterogeneidad clínica pronunciada y, por lo tanto, se decidió presentar los resultados de los estudios de forma narrativa. Todos los estudios investigaron intervenciones complejas que incluían, entre otros componentes, enfoques educativos.
Debido a la heterogeneidad de los resultados, incluida la dirección de los efectos, no están claros los efectos de las intervenciones psicosociales sobre la prescripción de medicación antipsicótica. Un estudio que investigó una intervención educativa para el personal de centros asistenciales evaluó el uso de medicación antipsicótica en días de uso por cada 100 días-residente, y determinó que fue menor en el grupo de intervención (diferencia de medias 6,30 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,05 a 6,66; 1152 participantes). Los otros cuatro estudios informaron sobre la proporción de participantes con prescripción regular de antipsicóticos. De dos estudios que implementaron una intervención para promover la atención centrada en la persona, uno encontró una diferencia a favor del grupo de intervención (diferencia entre los grupos 19,1%; IC del 95%: 0,5% a 37,7%; 338 participantes), mientras que el otro encontró una diferencia a favor del grupo control (diferencia entre los grupos 11,4%; IC del 95%: 0,9% a 21,9%; 862 participantes). Un estudio que investigó un programa educativo descrito como "información académica" no encontró diferencias entre los grupos (odds ratio 1,06; IC del 95%: 0,93 a 1,20; 5363 participantes). El quinto estudio utilizó un diseño factorial para comparar distintas combinaciones de intervenciones para complementar la atención centrada en la persona. Los resultados mostraron un efecto positivo de la revisión de la medicación, y ningún efecto claro de la interacción social o el ejercicio. Se consideró que, en general, la evidencia sobre este desenlace fue de certeza baja.
Se encontró evidencia de certeza alta de que las intervenciones psicosociales destinadas principalmente a reducir el uso de los antipsicóticos dieron lugar a poca o ninguna diferencia en el número de caídas, las hospitalizaciones no programadas o las visitas no planificadas al servicio de urgencias.
Las intervenciones psicosociales destinadas principalmente a reducir el uso de antipsicóticos también dieron lugar a poca o ninguna diferencia en la calidad de vida (evidencia de certeza moderada), así como en los SCPD, la prescripción regular de medicación psicotrópica, el uso de restricciones físicas, la depresión o las actividades cotidianas (todos con evidencia de certeza baja). También se encontró evidencia de certeza baja de que, en el contexto de estas intervenciones, la interacción social y la revisión de la medicación podrían reducir la mortalidad, pero no así el ejercicio.
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