پیام‌های کلیدی
• درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم درمان تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک را که درمان را پیش از موعد ترک می‌کنند، کاهش داده و احتمالا مدت زمان پرهیز از مصرف مواد محرک را افزایش می‌دهند.
• درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، به افراد کمک می‌کنند مدت زمان طولانی‌تری در دوره درمان بمانند، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در دفعات مصرف مواد مخدر ایجاد می‌کنند.
• برای مقایسه رویکردهای روانی‌اجتماعی مختلف انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است تا درک ما از اینکه چه درمان‌هایی برای چه کسی، چه زمانی و در چه زمینه‌ای بهترین است، افزایش یابد.
اختلال مصرف مواد محرک چیست؟
اختلال مصرف مواد محرک، یک اختلال روانی است که با میل شدید به مصرف مواد روان‌گردان و ناتوانی در کنترل استفاده از آنها مشخص می‌شود. کوکائین (cocaine)، آمفتامین‌ها (amphetamines)، کراک (crack) و MDMA از جمله مواد روان‌گردان هستند. مواد روان‌گردان پس از کانابیس (cannabis)، دومین ماده مخدر غیرقانونی پُرمصرف در سراسر جهان هستند. اختلال مصرف مواد محرک با عوارض طبی جدی از جمله هذیان و توهم، بیماری‌های قلبی‌عروقی، AIDS، هپاتیت ویروسی و عفونت‌های مقاربتی همراه است. افراد مبتلا به این اختلالات در معرض خطر بالای تصادفات رانندگی، جنایت، سوء‌استفاده جنسی و خشونت بین‌فردی قرار دارند.
اختلال مصرف مواد محرک چگونه درمان می‌شود؟
در حال حاضر هیچ دارویی برای درمان اختلال مصرف مواد محرک تایید نشده است. در نتیجه، درمان‌های روانی‌اجتماعی جایگزین مناسبی در نظر گرفته می‌شوند. این درمان‌ها بر حافظه و یادگیری افراد تاثیر گذاشته و هدف آنها کمک به رشد مهارت‌های مقابله با اختلال مصرف مواد محرک است. انواع مختلفی از درمان روانی‌اجتماعی وجود دارند و هر کدام فرضیه‌ای برای توضیح چگونگی کمک به تغییر افراد دارند. پُرکاربردترین درمان‌های روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف مواد محرک به شرح زیر است.
• درمان شناختی رفتاری به افراد کمک می‌کند تا باورهای ناکارآمد، افکار منفی و رفتارهای ناخواسته خود را از طریق تکالیف رفتاری (behavioural task) و مهارت‌های مقابله‌ای شناسایی کرده و تغییر دهند.
• کنترل وابستگی (contingency management) با پاداش دادن یا «تقویت» رفتارهای مثبت، به افراد در قبال پرهیز از مصرف مواد محرک، پول، کوپن (vouchers) یا پاداش‌های دیگر می‌دهد.
• هدف مصاحبه انگیزشی رفع احساسات متناقض افراد در مورد مصرف مواد مخدر و افزایش آمادگی آنها برای تغییر است.
• درمان سایکودینامیک (psychodynamic) از رابطه درمانی (therapeutic relationship) میان روان‌درمانگر و مراجع برای حل تعارضات ناخودآگاه و ایجاد بینش بهره می‌گیرد.
• تسهیل دوازده-قدمی (twelve-step facilitation)، درمان‌هایی هستند که روش‌شناسی (methodology) و مفاهیم الکلی‌های گمنام (Alcoholics Anonymous) را اقتباس کرده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان‌های روانی‌اجتماعی به افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک کمک می‌کنند تا استفاده از مواد روان‌گردان را کاهش دهند یا متوقف کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند و هر نوع درمان روانی‌اجتماعی را با عدم درمان یا مراقبت معمول (مشاوره، آموزش یا دریافت اطلاعات در مورد استفاده از محرک‌ها) مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و دقت (precision) نتایج رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 64 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 8241 فرد مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک بودند. تقریبا سه چهارم مطالعات شامل افرادی بودند که کوکائین یا کراک مصرف می‌کردند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند و 4 مطالعه در اسپانیا، 3 مطالعه در استرالیا و انگلستان، 2 مطالعه در هر کدام از کشورهای سوئیس، برزیل و ایران و 1 مطالعه در هر یک از کشورهای هلند و آفریقای جنوبی انجام شدند. در کل، مطالعات به‌طور میانگین 4 ماه درمان ارائه کردند، اما برنامه‌های مطالعه از یک جلسه واحد تا یک برنامه 12 ماهه متفاوت بودند. این مطالعات انواع مختلف درمان‌های روانی‌اجتماعی را که در بالا ذکر شدند، مورد بررسی قرار دادند.
اکثر مطالعات، درمان روانی‌اجتماعی را با عدم درمان مقایسه کردند. دوازده مطالعه، درمان روانی‌اجتماعی را با مراقبت معمول مقایسه کردند. چهارده مطالعه، یک نوع درمان روانی‌اجتماعی را با نوع دیگر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم درمان، تعداد افرادی را که مطالعه را پیش از موعد ترک می‌کنند، کاهش داده و احتمالا مدت زمان دوری از مصرف محرک‌ها را افزایش می‌دهند (یعنی پرهیز را افزایش می‌دهند). آنها همچنین دفعات مصرف مواد مخدر را کم می‌کنند. این روش‌ها احتمالا به افراد کمک می‌کنند تا در طول درمان دوره‌های طولانی‌تری از پرهیز را پشت سر بگذارند، اما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پرهیز مداوم در طولانی‌مدت ایجاد کنند.
درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، تعداد افرادی را که درمان را پیش از موعد ترک می‌کنند، کاهش می‌دهند. آنها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر در کمک به افراد برای داشتن دوره‌های پرهیز مداوم در طول درمان و افزایش مدت زمان پرهیز داشته باشند. همچنین احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر دفعات مصرف مواد مخدر دارند.
پنج مطالعه این موضوع را بررسی کردند که درمان‌های روانی‌اجتماعی تاثیرات منفی ایجاد کردند یا خیر. از این میان، 4 مطالعه بیان کردند که هیچ تاثیر منفی رخ نداده است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
هم افرادی که درمان را ارائه داده و هم شرکت‌کنندگان می‌دانستند که چه نوع درمانی دریافت می‌کنند. بنابراین، آنها می‌توانستند با تغییر رفتار خود، بر پیامدها تاثیر بگذارند. با این حال، در بیشتر مطالعات، پیامدهای مصرف مواد مخدر گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان با آنالیز ادرار تایید شد، بنابراین معتقدیم که آگاهی افراد تاثیر قابل توجهی بر نتایج نداشته است. از آنجایی که اکثر مطالعات، اطلاعات کافی را در مورد تخصیص (allocation) مناسب شرکت‌کنندگان به گروه‌ها ارائه نکردند، نمی‌توانیم از این فرآیند اطمینان حاصل کنیم. مطالعاتی که درمان‌های روانی‌اجتماعی را با مراقبت‌های معمول مقایسه می‌کنند، اندک و کوچک بودند بنابراین در مورد نتایج خود نامطمئن هستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 26 سپتامبر 2023 به‌روز است.
یافته‌های این مرور نشان می‌دهند که درمان‌های روانی‌اجتماعی می‌توانند با کاهش نرخ خروج از مطالعه به افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک کمک کنند. این نتیجه‌گیری بر اساس شواهدی با قطعیت بالا در مورد مقایسه مداخلات روانی‌اجتماعی با عدم درمان و TAU است. این یک یافته مهم است زیرا بسیاری از افراد دارای اختلالات مصرف مواد محرک، درمان را پیش از موعد ترک می‌کنند. اختلالات مصرف مواد محرک، اختلالات روانی مزمن، مادام‌العمر و عودکننده‌ای هستند که برای دستیابی به پرهیز از مصرف آنها، نیازمند تلاش‌های درمانی قابل توجهی هستند. برای کسانی که هنوز قادر به پرهیز کامل نیستند، باقی ماندن در درمان ممکن است به کاهش خطرات مرتبط با مصرف مواد محرک کمک کند. علاوه بر این، مداخلات روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم درمان مصرف مواد محرک را کاهش می‌دهند، اما ممکن است در مقایسه با TAU تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مصرف مواد محرک ایجاد کنند.
رویکرد روان‌اجتماعی که بیشترین مطالعه را داشته و امیدوارکننده‌ترین رویکرد به نظر می‌رسد، کنترل وابستگی است. مطالعات نسبتا کمی روش‌های دیگر را مورد بررسی قرار دادند، بنابراین نمی‌توانیم احتمال غیردقیق بودن نتایج را به دلیل حجم نمونه کوچک منتفی بدانیم.
اختلال مصرف مواد محرک، یک بار (burden) رو به افزایش پزشکی و اجتماعی پیوسته (continuous) است که هیچ داروی تایید شده‌ای برای درمان آن وجود ندارد. مداخلات روانی‌اجتماعی (psychosocial) می‌توانند یک روش معتبر برای کمک به افراد در کاهش یا توقف مصرف این مواد باشند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2016 منتشر شد.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) مداخلات روانی‌اجتماعی در مدیریت بالینی اختلال مصرف مواد محرک در بزرگسالان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در سپتامبر 2023 جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها شامل متون علمی غیرانگلیسی زبان نیز می‌شد. منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع و مطالعات واردشده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه هر نوعی از مداخله روانی‌اجتماعی با عدم انجام مداخله، درمان به شیوه معمول (treatment as usual; TAU) یا مداخله‌ای متفاوت در بزرگسالان مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک پرداختند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.
در مجموع، 64 مورد RCT (با 8241 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم. هفتاد و سه درصد از مطالعات شامل شرکت‌کنندگان دارای اختلال مصرف کوکائین (cocaine) یا کراک (crack) کوکائین بودند؛ 3.1% شامل شرکت‌کنندگان دارای اختلال مصرف آمفتامین (amphetamine)؛ 10.9% شامل شرکت‌کنندگان دارای اختلال مصرف مت‌آمفتامین (methamphetamine)؛ و 12.5% شامل شرکت‌کنندگان دارای هرگونه اختلال مصرف مواد محرک بودند. در 18 مطالعه، همه شرکت‌کنندگان تحت درمان نگهدارنده متادون (methadone) قرار داشتند.
در مقایسه اولیه هر نوع درمان روانی‌اجتماعی با عدم انجام مداخله، مطالعاتی را وارد کردیم که یک مداخله روانی‌اجتماعی به همراه TAU را با TAU به تنهایی مقایسه کردند. در این مقایسه، 12 مطالعه درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، 27 مطالعه کنترل وابستگی (contingency management)، سه مطالعه مصاحبه انگیزشی، یک مطالعه درمان سایکودینامیک (psychodynamic) و یک مطالعه CBT به همراه کنترل وابستگی را ارزیابی کردند. از سوی دیگر هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی را با TAU مقایسه کردیم. در این مقایسه، هفت مطالعه به ارزیابی CBT، دو مطالعه به ارزیابی کنترل وابستگی، دو مطالعه به ارزیابی مصاحبه انگیزشی، و یک مطالعه به ارزیابی ترکیبی از CBT به علاوه مصاحبه انگیزشی پرداختند. هفت مطالعه تقویت کنترل وابستگی مرتبط با پرهیز (abstinence) را در برابر کنترل وابستگی غیرمرتبط با پرهیز مقایسه کردند. در نهایت، هفت مطالعه دو رویکرد روانی‌اجتماعی متفاوت را مقایسه کردند.
حدود 65.6% از مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری به دلیل تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و 19% را در معرض خطر پائین به دلیل پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ارزیابی کردیم. کورسازی (blinding) پرسنل و شرکت‌کنندگان برای نوع مداخله امکان‌پذیر نبود، بنابراین تمام مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) برای پیامدهای ذهنی (subjective) و در معرض خطر پائین برای پیامدهای عینی (objective) ارزیابی کردیم. حدود 22% از مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص (detection bias) برای پیامدهای ذهنی ارزیابی کردیم. اکثر مطالعات (69%) در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند.
ما دریافتیم که درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم انجام مداخله: نرخ خروج از مطالعه را کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.91؛ 30 مطالعه، 4078 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نقطه پرهیز در پایان درمان ایجاد می‌کنند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.41؛ 12 مطالعه، 1293 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نقطه پرهیز در طولانی‌ترین دوره پیگیری ایجاد می‌کنند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.62؛ 9 مطالعه، 1187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ احتمالا میزان پرهیز مداوم را در پایان درمان افزایش می‌دهند (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.97؛ 12 مطالعه، 1770 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پرهیز مداوم در طولانی‌ترین دوره پیگیری ایجاد کنند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.46؛ 4 مطالعه، 295 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ دفعات مصرف مواد مخدر را در پایان درمان کاهش می‌دهند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.35-؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.19-؛ 10 مطالعه، 1215 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ و مدت زمان طولانی‌ترین دوره پرهیز را افزایش می‌دهند (SMD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.68؛ 17 مطالعه، 2118 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
ما متوجه شدیم که درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با TAU، نرخ خروج از مطالعه را کاهش می‌دهند (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.97؛ 9 مطالعه، 735 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نقطه پرهیز در پایان دوره درمان ایجاد کنند (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.64 تا 4.31؛ 1 مطالعه، 128 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که آنها تفاوتی را در نقطه پرهیز در طولانی‌ترین دوره پیگیری ایجاد می‌کنند یا خیر (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.99؛ 2 مطالعه، 124 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان‌های روانی‌اجتماعی در مقایسه با TAU، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پرهیز مداوم در پایان درمان ایجاد کنند (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.53؛ 1 مطالعه، 128 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در دفعات مصرف مواد مخدر در پایان درمان ایجاد می‌کنند (SMD: -1.17؛ 95% CI؛ 2.81- تا 0.47؛ 4 مطالعه، 479 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛ و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در طولانی‌ترین دوره پرهیز ایجاد کنند (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.21؛ 1 مطالعه، 110 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه به ارزیابی پرهیز مداوم در پیگیری طولانی‌مدت نپرداخت.
فقط پنج مطالعه، آسیب‌های مرتبط با مداخلات روانی‌اجتماعی را گزارش کردند؛ چهار مورد از آنها اظهار داشتند که هیچ عارضه جانبی رخ نداده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.