سوال مطالعه مروری
فلودروکورتیزون (fludrocortisone)، از کاهش علامت‌دار فشار خون در افراد مبتلا به اورتوستاتیک هیپوتانسیون (orthostatic hypotension) که با تغییر وضعیت رخ می‌دهد (به عنوان مثال از حالت نشسته به حالت ایستاده)، پیشگیری کرده یا آن را کاهش می‌دهد یا خیر و تاثیرات ناخواسته‌ای دارد یا خیر.
پیشینه
اورتوستاتیک هیپوتانسیون یا هیپوتانسیون وضعیتی، وضعیتی است که در آن هنگام حرکت از حالت نشسته یا خوابیده به وضعیت ایستاده، فشار خون افت می‌کند. هیپوتانسیون وضعیتی علامت‌دار منظم و قابل تکرار، یک پاسخ بدنی غیر-طبیعی است.
این وضعیت می‌تواند ناشی از ناتوانی قلب در خون‌رسانی کافی به مغز پس از تغییر وضعیت باشد. هم‌چنین می‌تواند ناشی از نارسایی در پاسخ عروق خونی به تغییر وضعیت باشد، که دلایل زیادی برای آن وجود دارد. داروها، کم-آبی بدن، سلامت نامناسب جسمانی و سن همه در بروز این مشکل نقش دارند. این وضعیت بین افراد بالای 65 سال شایع‌تر است و با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد.
نشانه‌های آن شامل سرگیجه ، سبکی سر و احساس ضعف است. برخی از افراد شکایات عمومی‌تری مانند ضعف، خستگی، سردرد، تاری دید، مشکل در تفکر، خالی شدن زیر پا (leg buckling)، گردن درد، تنگی نفس یا درد قفسه سینه دارند. برخی از اپیزودهای هیپوتانسیون وضعیتی منجر به ضعف، افتادن یا «سیاهی رفتن چشم» (black-out) می‌شود. با بازگشت فشار خون به حالت عادی، معمولا هنگامی که فرد می‌نشیند، دراز می‌کشد یا گاهی هنگام افتادن، نشانه‌ها کاهش می‌یابند.
فلودروکورتیزون استات یک استروئید ساختنی است که حجم خون را افزایش داده و توانایی رگ‌های خونی را در پاسخ به تغییرات وضعیتی بهبود می‌بخشد. فلودروکورتیزون به صورت خوراکی مصرف می‌شود. این وضعیت هم‌چنین با فشار خون بالا، تورم، نارسایی احتقانی قلب، پتاسیم (نمک خون) پائین، سردرد، بی‌خوابی و افزایش تعریق همراه است. دیگر داروهای رایج برای هیپوتانسیون وضعیتی شامل میدودرین (midodrine) و درکسیدوپا (droxidopa) هستند.
از آنجا که بروز هیپوتانسیون وضعیتی می‌تواند ناشی از بیماری‌ها و شرایط زمینه‌ای زیادی باشد، درک تاثیر فلودروکورتیزون وابسته است به علت زمینه‌ای فیزیکی (عمل پمپاژ قلب یا واکنش عروق خونی)، دیگر بیماری‌های زمینه‌ای (بیماری پارکینسون، دیابت و غیره) و بر اساس سن. به این ترتیب، می‌توانیم بهتر بفهمیم که استفاده از این دارو به گروه‌های مختلفی از افراد کمک می‌کند یا به آنها آسیب می‌رساند.
تمام شواهد مربوط به تاثیرات استفاده از فلودروکورتیزون را در افراد مبتلا به اورتوستاتیک هیپوتانسیون مرور کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 11 نوامبر 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
پس از انجام غربالگری دقیق در منابع علمی، 13 مطالعه را وارد کردیم که شامل 513 شرکت‌کننده بودند. فقط سه مطالعه از دقیق‌ترین طراحی مطالعات پژوهشی (کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده [randomized controlled trial; RCT]) استفاده کردند. علاوه بر این، دو مورد غیر-RCT شکاف‌های موجود را در شواهد پر کردند. مطالعات تصادفی‌سازی شده، کوچک (در کل شامل 28 نفر) و کوتاه-مدت (به مدت سه هفته یا کمتر) بودند. مطالعات تصادفی‌سازی شده نشان دادند که فلودروکورتیزون در مقایسه با دارونما (placebo) (یک داروی غیر-فعال) در افراد مبتلا به نوروپاتی دیابتی شدید، و در مقایسه با پیریدوستیگمین (pyridostigmine) در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون، افت فشار خون را کاهش می‌دهد. بین افراد مبتلا به بیماری پارکینسون، نشانه‌های کلی اورتوستاتیک با فلویدروکورتیزون در مقایسه با پیریدوستیگمین بدون تغییر باقی ماند، اما هنگامی که فلویدروکورتیزون و دومپریدون (یک داروی جایگزین) با هم مقایسه شدند نشانه‌ها کاهش یافت. عوارض جانبی دیده شده در این مطالعات خفیف بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
از پنج مطالعه‌ای که بهترین شواهد موجود را ارائه دادند، دو مورد حداقل تا حدودی توسط بنیادهای پژوهشی تامین مالی شدند (مانند Dysautonomia Foundation)، در یکی از آنها از قرص‌های فلودروکورتیزون ارائه شده توسط شرکت دارویی استفاده شد و دو مطالعه منبع بودجه مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
بر اساس محدودیت‌های قابل توجه در شواهد موجود، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد استفاده از فلودروکورتیزون برای اورتوستاتیک هیپوتانسیون در افراد مبتلا به دیابت یا بیماری پارکینسون داشته باشیم. شواهد موجود در مورد افت فشار خون، نشانه‌های اورتوستاتیک و حوادث جانبی در افراد مبتلا به دیابت یا بیماری پارکینسون، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. هنوز به اطلاعات بیشتر و بهتری در مورد استفاده طولانی-مدت از این دارو و تاثیرات آن میان افراد مبتلا به بیماری در کنار بیماری پارکینسون و دیابت نیاز داریم.
شواهد مربوط به تاثیرات فلودروکورتیزون بر فشار خون، نشانه‌های اورتوستاتیک یا حوادث جانبی در افراد مبتلا به اورتوستاتیک هیپوتانسیون و دیابت یا بیماری پارکینسون بسیار نامطمئن است. در رابطه با درمان طولانی-مدت و درمان اورتوستاتیک هیپوتانسیون در سایر زمینه‌های بیماری با کمبود اطلاعات مواجه هستیم. گزارش‌دهی استاندارد از پیامدها و استاندارد کردن اندازه‌گیری‌های فشار خون در اورتوستاتیک هیپوتانسیون لازم است.
اورتوستاتیک هیپوتانسیون (orthostatic hypotension)، کاهش بیش از حد فشار خون (blood pressure; BP) در حالت ایستاده است و دلیل آن بازمی‌گردد به کاهش برون‌ده قلبی یا مکانیسم‌های معیوب یا ناکافی حین انقباض عروق. فلودروکورتیزون (fludrocortisone) یک مینرالوکورتیکوئید (mineralocorticoid) است که باعث افزایش حجم خون و فشار خون می‌شود. تجویز فلودروکورتیزون در کنار اقدامات مکانیکی و وضعیتی مانند افزایش مصرف مایعات و نمک و روش‌های فشرده‌سازی وریدی، درمان دارویی خط-اول یا -دوم برای اورتوستاتیک هیپوتانسیون در نظر گرفته می‌شود. با این حال، هیچ مرور کاکرینی برای بررسی مزایا و آسیب‌های این دارو برای این وضعیت انجام نشده است.
شناسایی و ارزیابی مزایا و آسیب‌های فلودروکورتیزون در مدیریت بالینی اورتوستاتیک هیپوتانسیون.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در تاریخ 11 نوامبر 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را نیز جست‌وجو کردیم.
تمام مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی مزایا و آسیب‌های فلودروکورتیزون در مقایسه با دارونما (placebo)، دارویی دیگر برای اورتوستاتیک هیپوتانسیون پرداختند، یا مطالعاتی را بدون مقایسه کننده، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات مشاهده‌ای، گنجاندیم. مطالعات انجام شده را روی افراد مبتلا به اورتوستاتیک هیپوتانسیون ناشی از نوروپاتی محیطی مزمن، نوروپاتی اتونومیک مرکزی، یا نارسایی اتونومیک ناشی از دلایل دیگر وارد کردیم، اما اورتوستاتیک هیپوتانسیون ناشی از دارو یا ناشی از کاهش حاد حجم خون یا از دست دادن خون را وارد نکردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین در بیشتر بخش‌های این مرور استفاده کردیم. ابزاری را برای اولویت‌بندی مطالعات مشاهده‌ای تولید و استفاده کردیم که بهترین شواهد موجود را در مواردی که شکافی در شواهد حاصل از RCTها وجود دارد، ارائه می‌دهد. با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت شواهد مربوط به فلودروکورتیزون را در برابر دارونما ارزیابی کردیم.
تعداد 13 مطالعه با 513 شرکت‌کننده، از جمله سه RCT متقاطع و 10 مطالعه مشاهده‌ای (سه مطالعه کوهورت، شش مطالعه سری موارد و یک مطالعه مورد-شاهدی) را وارد کردیم. RCTهای وارد شده کوچک (در کل 28 شرکت‌کننده در RCTها حضور داشتند)، و کوتاه-مدت (دو تا سه هفته) بودند، فقط فلوودروکورتیزون را برای اورتوستاتیک هیپوتانسیون در افراد مبتلا به هر دو بیماری (دیابت و بیماری پارکینسون) بررسی کردند، و خطر سوگیری (bias) متغیری داشتند (دو مورد خطر سوگیری نامشخص و یک مورد خطر سوگیری پائین). وجود ناهمگونی در جمعیت‌های شرکت‌کننده، مقایسه کننده‌ها و روش‌های ارزیابی پیامد مانع از انجام متاآنالیز در RCTها شد.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیرات فلودروکورتیزون در برابر دارونما بر کاهش BP در افراد مبتلا به دیابت پیدا کردیم (26- میلی‌متر جیوه در برابر 39- میلی‌متر جیوه سیستولیک؛ 7- میلی‌متر جیوه در برابر 11- میلی‌متر جیوه دیاستولیک؛ 1 مطالعه متقاطع، 6 شرکت‌کننده). برای افراد مبتلا به بیماری پارکینسون، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیرات فلودروکورتیزون بر کاهش BP در مقایسه با پیریدوستیگمین (pyridostigmine) (14- میلی‌متر جیوه در برابر 22.1- میلی‌متر جیوه دیاستولیک، P = 0.036؛ 1 مطالعه متقاطع، 9 شرکت‌کننده) و دومپریدون (domperidone) (بدون تغییر پس از درمان در هر دو گروه؛ 1 مطالعه متقاطع، 13 شرکت‌کننده) یافتیم.
در مورد نشانه‌های اورتوستاتیک، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر فلودروکورتیزون در برابر دارونما در افراد مبتلا به دیابت (نشانه‌های اورتوستاتیک در 4 بیمار از 5 شرکت‌کننده‌ای که مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند بهبود یافت، 1 مطالعه متقاطع، 6 شرکت‌کننده)، فلودروکورتیزون در برابر پیریدوستیگمین در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون (نشانه‌های اورتوستاتیک بدون تغییر مانند؛ 1 مطالعه متقاطع، 9 شرکت‌کننده) یا فلودروکورتیزون در برابر دومپریدون (بهبودی تا 6 امتیاز برای هر دو مداخله در Composite Autonomic Symptom Scale-Orthostatic Domain (COMPASS-OD)؛ 1 مطالعه متقاطع، 13 شرکت‌کننده) پیدا کردیم. شواهد مربوط به حوادث جانبی نیز در هر دو جمعیت از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، اما عوارض جانبی خفیف گزارش شدند.
مطالعات مشاهده‌ای با بررسی تاثیرات مداخله در گروه‌های بزرگ‌تری از شرکت‌کنندگان، با شرایط متنوع‌تر، برای مدت زمان طولانی‌تر، برخی از شکاف‌های موجود را در شواهد پر کردند. یک مطالعه کوهورت (341 نفر به صورت گذشته‌نگر مورد مطالعه قرار گرفتند) نشان داد که فلودروکورتیزون ممکن است در طولانی-مدت برای دیس‌اتونومی فامیلیال (familial dysautonomia) آسیب‌زا نباشد. با این حال، مشخص نیست که این به معنای بهبود طولانی-مدت در کاهش BP یا بهبود معنی‌دار در نشانه‌های اورتوستاتیک است یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.