پیام‌های کلیدی
مشخص نیست داروهای آنتی‌سایکوتیک قدیمی، نسل اول یا «تیپیکال» مانند هالوپریدول (haloperidol) تاثیری بر رفتار آشفته (مثلا ناآرامی و پرخاشگری) دارند یا خیر؛ این تاثیر در بهترین حالت متوسط است. داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال ممکن است هذیان‌ها و توهمات را در افراد مبتلا به دمانس اندکی کاهش دهند.
داروهای آنتی‌سایکوتیک «آتیپیکال» جدیدتر و نسل دوم، مانند ریسپریدون (risperidone)، احتمالا رفتار آشفته را اندکی کاهش می‌دهند. این داروها شاید هیچ تاثیری بر نشانه‌های روان‌پریشی نداشته باشند.
هر دو داروی آنتی‌سایکوتیک نسل اول و دوم خطر خواب‌آلودگی و سایر حوادث ناخواسته را افزایش می‌دهند. هنگامی که نشانه‌های بیماران پس از تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک بهبود می‌یابد، احتمالا عمدتا به دلیل بهبود طبیعی نشانه‌ها در طول زمان است.
داروهای آنتی‌سایکوتیک چه هستند؟
داروهای آنتی‌سایکوتیک داروهایی هستند که برای درمان نشانه‌های روان‌پریشی و اختلال شدید رفتاری در برخی بیماری‌های روانی مانند اسکیزوفرنی، اختلال دو-قطبی و افسردگی شدید تجویز می‌شوند. نشانه‌های روان‌پریشی عبارتند از هذیان (delusion) (باورهای بسیار قوی در مورد چیزی که درست نیست) و توهم (hallucination) (حس کردن - معمولا دیدن یا شنیدن - چیزهایی که در واقعیت وجود ندارند).
داروهای آنتی‌سایکوتیک اغلب به دو گروه تقسیم می‌شوند:
1. آنتی‌سایکوتیک‌های نسل اول (قدیمی‌تر) یا «تیپیکال»، برای مثال هالوپریدول (haloperidol)؛
2. آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم (جدیدتر) یا «آتیپیکال»، به عنوان مثال ریسپریدون (risperidone).
هر دو نوع می‌توانند تاثیرات ناخواسته‌ای را مانند خواب‌آلودگی، اختلالات حرکتی (به عنوان مثال، حرکات غیر-ارادی یا غیر-قابل کنترل، لرزش، انقباضات عضلانی) و افزایش وزن ایجاد کنند.
چرا افراد مبتلا به دمانس به مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک نیاز دارند؟
افراد مبتلا به دمانس اغلب در طول بیماری خود برای مدتی دچار توهم و هذیان می‌شوند. به خصوص آنکه در مراحل بعدی بیماری، ممکن است رفتارهای آشفته و تحریک‌آمیز را مانند بی‌قراری، فریاد زدن یا پرخاشگری نسبت به دیگران نشان دهند. تلاش برای درک اینکه چه عاملی باعث بروز این رفتارها می‌شود مهم است و راه‌های زیادی برای مدیریت آنها وجود دارند که شامل داروها نمی‌شوند. با این حال، داروهای آنتی‌سایکوتیک اغلب برای مدیریت این مشکلات در افراد مبتلا به دمانس تجویز می‌شوند. در بسیاری از کشورها، تجویز این داروها کمتر از گذشته صورت می‌گیرد، اما هم‌چنان در صورت شدید بودن نشانه‌ها از داروهای مورد استفاده هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک تا چه اندازه شدت بی‌قراری و نشانه‌های روان‌پریشی را در افراد مبتلا به دو نوع شایع دمانس، یعنی دمانس ناشی از بیماری آلزایمر و دمانس عروقی، کاهش می‌دهند. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم چند نفر دچار تاثیرات ناخواسته شدند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک را که در حال حاضر در ایالات متحده آمریکا یا اتحادیه اروپا موجود هستند، در مقایسه با دارونما (placebo) (قرص «ساختگی»)، برای درمان نشانه‌های پایدار بی‌قراری یا روان‌پریشی، بررسی کردند. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، باید به بیماری آلزایمر یا دمانس عروقی مبتلا می‌بودند. آنها می‌توانستند در هر سنی بوده و در خانه‌های مراقبتی، بیمارستان یا در جامعه زندگی کنند. اکثر افراد حاضر در مطالعات، باید در زمان شروع مطالعه دارای نشانه‌های بی‌قراری (از جمله پرخاشگری) یا روان‌پریشی، یا هر دو، می‌بودند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 مطالعه را با مجموع 6090 نفر پیدا کردیم:
- شش مطالعه، آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال، عمدتا هالوپریدول را تست کردند؛
- 20 مطالعه داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال را مانند ریسپریدون، اولانزاپین (olanzapine) و آریپیپرازول (aripiprazole) بررسی کردند؛ و
- دو مطالعه هم آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال و هم آتیپیکال را آزمودند.
همه مطالعات، داروهای آنتی‌سایکوتیک را با دارونما مقایسه کردند. افراد در موسسات، بیمارستان‌ها، جامعه یا در ترکیبی از این محیط‌ها زندگی می‌کردند.
نتایج اصلی
آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال (هالوپریدول، تیوتیکسن (thiothixene)) در مقایسه با دارونما:
- ممکن است نشانه‌های روان‌پریشی را اندکی بهبود بخشند (2 مطالعه، 240 نفر)، اما از تاثیر آنها بر بی‌قراری نامطمئن هستیم (4 مطالعه، 361 نفر)؛
- احتمالا خطر خواب‌آلودگی (3 مطالعه، 466 نفر) و اختلالات حرکتی (3 مطالعه، 467 نفر) را افزایش می‌دهند؛
- ممکن است خطر تاثیرات ناخواسته جدی (1 مطالعه، 193 نفر) و مرگ‌ومیر (6 مطالعه، 578 نفر) را اندکی افزایش دهند.
هیچ شواهدی در مورد ترکیب خطر تاثیرات ناخواسته غیر-جدی و جدی وجود نداشت.
داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال (ریسپریدون، اولانزاپین، آریپیپرازول، کوئتیاپین (quetiapine)) در مقایسه با دارونما:
- احتمالا باعث کاهش جزئی در بی‌قراری (7 مطالعه، 1971 نفر) و پرخاشگری (1 مطالعه، 301 نفر) می‌شوند، اما شاید تفاوت مهمی را در نشانه‌های روان‌پریشی ایجاد نکنند (12 مطالعه، 3364 نفر)؛
- احتمالا خطر خواب‌آلودگی (13 مطالعه، 2878 نفر) و اختلالات حرکتی (15 مطالعه، 4180 نفر) را افزایش می‌دهند؛
- احتمالا خطر بروز هر گونه تاثیر ناخواسته غیر-جدی یا جدی، خطر تاثیرات ناخواسته جدی، و خطر مرگ‌ومیر را اندکی افزایش می‌دهند (17 مطالعه، 5032 نفر).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اعتماد ما نسبت به شواهد مربوط به داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال، محدود و نسبت به شواهد مربوط به داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال، در حد متوسط است. آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال فقط در چند مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. علاوه بر این، مطالعات مربوط به آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال و آتیپیکال همیشه از بهترین روش‌ها برای انجام تحقیقات خود استفاده نکرده، یا نتایج را گزارش نکردند. در نتیجه، ممکن است تاثیرات مداخله بر بی‌قراری یا روان‌پریشی بیش از حد برآورد شده، و تاثیرات آنها بر عوارض جانبی دست کم گرفته شده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 7 ژانویه 2021 به‌روز است.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال ممکن است بی‌قراری و روان‌پریشی را در بیماران مبتلا به دمانس اندکی کاهش دهند. آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال، بی‌قراری را در دمانس اندکی کاهش می‌دهند، اما تاثیر آنها بر روان‌پریشی در دمانس ناچیز است. اثربخشی ظاهری داروهایی که در طبابت روزانه مشاهده می‌شود ممکن است با سیر طبیعی مطلوب نشانه‌ها، همانطور که در گروه‌های دارونما مشاهده شد، توضیح داده شود. هر دو گروه دارویی، خطر خواب‌آلودگی و سایر عوارض جانبی را افزایش می‌دهند. اگر در بیمارانی که نشانه‌های شدید و خطرناک را نشان می‌دهند، مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک برای آرام‌سازی در نظر گرفته شود، این موضوع باید علنا با بیمار و نماینده قانونی وی در میان گذاشته شود.
آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال و آتیپیکال به‌طور گسترده‌ای برای درمان بی‌قراری (agitation) و روان‌پریشی (psychosis) در دمانس استفاده می‌شوند. با این حال، مفید بودن یا نبودن آنها نامشخص است. برخی کارآزمایی‌ها نتایج منفی به همراه داشته و ممکن است اثربخشی درمان بیشتر از مضرات آن باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان بی‌قراری و روان‌پریشی در افراد مبتلا به بیماری آلزایمر و دمانس عروقی.
ما ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE (Ovid Sp)؛ Embase (Ovid Sp)؛ PsycINFO (Ovid Sp)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Web of Science Core Collection (ISI Web of Science)؛ LILACS (BIREME)؛ ClinicalTrials.gov، و متا-رجیستر سازمان جهانی بهداشت، و پورتال پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی را در 7 ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عنوان و چکیده را غربالگری کرده و دو نویسنده مرور متن کامل مطالعاتی را که از طریق این غربالگری به دست آمدند، ارزیابی کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کنترل شده با دارونما (placebo)، و بازو-موازی را وارد کردیم که تاثیرات آنتی‌سایکوتیک‌ها و دارونما را برای درمان بی‌قراری یا روان‌پریشی در افراد مبتلا به دمانس ناشی از بیماری آلزایمر یا دمانس عروقی، یا هر دو، صرف نظر از سن، شدت اختلال شناختی، و شرایط مقایسه کردند. (اکثریت) شرکت‌کنندگان می‌بایست در شروع مطالعه، بی‌قراری بالینی قابل توجه (از جمله پرخاشگری (aggression)) یا روان‌پریشی یا هر دو را نشان می‌دادند. مطالعات مربوط به داروهای آنتی‌سایکوتیک را که دیگر در ایالات متحده یا اتحادیه اروپا در دسترس نیستند، یا برای آرام‌سازی کوتاه-مدت اضطراری استفاده می‌شوند، حذف کردیم. هم‌چنین کارآزمایی‌های سر-به-سر و کارآزمایی‌های مربوط به قطع مصرف آنتی‌سایکوتیک را خارج کردیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از (1) کاهش بی‌قراری یا روان‌پریشی در شرکت‌کنندگان مبتلا به بی‌قراری یا روان‌پریشی، به ترتیب در خط پایه، و (2) تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به عوارض جانبی: خواب‌آلودگی، نشانه‌های اکستراپیرامیدال (extrapyramidal)، هر گونه عارضه جانبی، هر گونه عارضه جانبی جدی (serious adverse event; SAE)، و مرگ‌ومیر.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌های ضروری و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین پرداختند. تاثیر تجمعی داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال و آتیپیکال را بر بی‌قراری و روان‌پریشی به‌طور جداگانه، و خطر تجمعی عوارض جانبی را مستقل از نشانه هدف (بی‌قراری یا روان‌پریشی) محاسبه کردیم. از RevMan Web برای انجام آنالیز استفاده کردیم.
در این جست‌وجو 8233 رکورد به دست آمد. پس از ارزیابی متن کامل 35 مطالعه، 24 کارآزمایی را وارد کردیم که معیار واجد شرایط بودن را داشتند. شش کارآزمایی، یک آنتی‌سایکوتیک تیپیکال را تست کردند، چهار کارآزمایی برای بی‌قراری و دو کارآزمایی برای روان‌پریشی. بیست کارآزمایی، یک آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال را تست کردند، هشت کارآزمایی برای بی‌قراری و 12 کارآزمایی برای روان‌پریشی. دو کارآزمایی هر دو نوع دارو را تست کردند. هفده مورد از 26 مقایسه به‌طور خاص روی بیماران مبتلا به بیماری آلزایمر انجام شدند. نه مقایسه دیگر نیز شامل بیماران مبتلا به دمانس عروقی یا دمانس مختلط بودند. در مجموع، این مطالعات شامل 6090 شرکت‌کننده (12 تا 652 نفر در هر مطالعه) بودند. کارآزمایی‌ها روی بیماران بستری، بستری شده در بیمارستان و ساکن در جامعه، یا ترکیبی از آنها، انجام شدند.
برای داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال (مانند هالوپریدول (haloperidol)، تیوتیکسن (thiothixene))، مطمئن نیستیم که بی‌قراری را در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.36-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57- تا 0.15-؛ 4 مطالعه، n = 361)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، اما آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال ممکن است روان‌پریشی را در مقایسه با دارونما اندکی بهبود بخشند (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.03-؛ 2 مطالعه، n = 240؛ شواهد با قطعیت پائین). این داروها احتمالا خطر خواب‌آلودگی (خطر نسبی (RR): 2.62؛ 95% CI؛ 1.51 تا 4.56؛ 3 مطالعه، n = 466؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیز نشانه‌های اکستراپیرامیدال (RR: 2.26؛ 95% CI؛ 1.58 تا 3.23؛ 3 مطالعه، n = 467؛ شواهد با قطعیت بالا) را افزایش می‌دهند. هیچ شواهدی مبنی بر وجود خطر هر گونه عارضه جانبی وجود نداشت. خطرات SAEها (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.66؛ 1 مطالعه، 193 = n) و مرگ‌ومیر (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.54 تا 4.00؛ 6 مطالعه، n = 578) ممکن است اندکی افزایش یابد، اما این تخمین‌ها بسیار غیر-دقیق و قطعیت آنها پائین بود. تخمین اثرگذاری برای هالوپریدول از پنج کارآزمایی با تخمین اثرگذاری مربوط به آن گروه دارویی مطابقت داشت.
آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال (مانند ریسپریدون (risperidone)، اولانزاپین (olanzapine)، آریپیپرازول (aripiprazole)، کوئتیاپین (quetiapine)) احتمالا بی‌قراری را اندکی کاهش می‌دهند (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.12-؛ 7 مطالعه، n = 1971؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما شاید تاثیر کم-اهمیتی بر روان‌پریشی داشته باشند (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.03-؛ 12 مطالعه، n = 3364؛ شواهد با قطعیت متوسط). این داروها خطر خواب‌آلودگی را افزایش داده (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.57 تا 2.39؛ 13 مطالعه؛ n = 3878؛ شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا با افزایش اندکی در خطر بروز نشانه‌های اکستراپیرامیدال (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.68؛ 15 مطالعه، n = 4180؛ شواهد با قطعیت متوسط)، عوارض جانبی جدی (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.61؛ 15 مطالعه، n = 4316؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مرگ‌ومیر (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.05؛ 17 مطالعه؛ 5032 = n؛ شواهد با قطعیت متوسط) نیز مرتبط هستند، اگرچه تخمین اخیر غیر-دقیق بود. داروها احتمالا تاثیر ناچیزی بر خطر وقوع هر گونه عارضه جانبی دارند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.09؛ 11 مطالعه، n = 2785؛ شواهد با قطعیت متوسط). یافته‌های به دست آمده از هفت کارآزمایی برای ریسپریدون با یافته‌های مربوط به آن گروه دارویی مطابقت داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.