Mensajes clave
No está claro si los medicamentos antipsicóticos más antiguos, de primera generación o "típicos", como el haloperidol, tienen algún efecto sobre el comportamiento agitado (por ejemplo, la inquietud y la agresividad); el efecto es moderado en el mejor de los casos. Los medicamentos antipsicóticos típicos podrían disminuir ligeramente los delirios y las alucinaciones en las personas con demencia.
Es probable que los nuevos antipsicóticos "atípicos" de segunda generación, como la risperidona, reduzcan ligeramente el comportamiento agitado. Los medicamentos antipsicóticos atípicos probablemente no tienen efectos sobre los síntomas psicóticos.
Tanto los medicamentos antipsicóticos de primera como de segunda generación aumentan el riesgo de somnolencia y otros episodios no deseados. Cuando los síntomas de los pacientes mejoran tras la prescripción de antipsicóticos, probablemente se deba en gran medida a la mejoría natural de los síntomas con el paso del tiempo.
¿Qué son los medicamentos antipsicóticos?
Los antipsicóticos son medicamentos que se recetan para tratar los síntomas psicóticos y las alteraciones graves del comportamiento en algunas enfermedades mentales, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión grave. Los síntomas psicóticos son los delirios (creencias muy arraigadas en algo que no es cierto) y las alucinaciones (percibir [normalmente ver u oír] cosas que no existen realmente).
Los medicamentos antipsicóticos se suelen dividir en dos grupos:
1. antipsicóticos de primera generación (más antiguos) o "típicos", por ejemplo el haloperidol;
2. antipsicóticos de segunda generación (más nuevos) o "atípicos", por ejemplo la risperidona.
Ambos tipos pueden causar efectos no deseados, como somnolencia, trastornos del movimiento (por ejemplo, movimientos involuntarios o incontrolables, temblores, contracciones musculares) y aumento de peso.
¿Por qué las personas con demencia necesitan antipsicóticos?
Las personas con demencia suelen experimentar alucinaciones y delirios durante su enfermedad en algunos momentos. Sobre todo en las últimas fases de la enfermedad, también pueden mostrar comportamientos agitados, como inquietud, gritos o agresividad hacia los demás. Es importante tratar de entender qué es lo que impulsa estos comportamientos y hay muchas formas de gestionarlos que no implican medicamentos. Sin embargo, a menudo a las personas con demencia se les han recetado medicamentos antipsicóticos por estos problemas. En muchos países, se prescriben con menos frecuencia que en el pasado, pero se siguen utilizando cuando los síntomas son graves.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber hasta qué punto los medicamentos antipsicóticos reducen la gravedad de la agitación y los síntomas psicóticos en personas con los dos tipos más comunes de demencia, es decir, la demencia debido a la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. También se quería saber cuántas personas presentaron efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran los medicamentos antipsicóticos actualmente disponibles en los EE.UU. o en la Unión Europea, comparándolos con un placebo (una falsa pastilla), para el tratamiento de la agitación persistente o los síntomas psicóticos. Las personas que participaron en los estudios debían presentar enfermedad de Alzheimer o demencia vascular. Podían tener cualquier edad y vivir en una residencia, un hospital o en la comunidad. La mayoría de las personas que participaran en los estudios tenían que presentar agitación (incluida la agresividad) o síntomas psicóticos, o ambos, al inicio del estudio.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 24 estudios con un total de 6090 personas:
- seis estudios evaluaron antipsicóticos típicos, principalmente haloperidol;
- 20 estudios evaluaron antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina y el aripiprazol; y
- dos estudios evaluaron tanto los antipsicóticos típicos como los atípicos.
Todos los estudios compararon los antipsicóticos con el placebo. Las personas vivían en residencias, hospitales, la comunidad o en una combinación de estos lugares.
Resultados principales
Antipsicóticos típicos (haloperidol, tiotixeno) comparados con placebo:
- podrían mejorar ligeramente los síntomas de la psicosis (dos estudios, 240 personas), pero no se está seguro de su efecto sobre la agitación (cuatro estudios, 361 personas);
- probablemente aumenten el riesgo de somnolencia (tres estudios, 466 personas), y de trastornos del movimiento (tres estudios, 467 personas);
- podrían aumentar ligeramente el riesgo de efectos no deseados graves (un estudio, 193 personas) y de muerte (seis estudios, 578 personas).
No hubo evidencia sobre el riesgo de efectos no deseados graves y no graves combinados.
Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina) comparados con placebo:
- probablemente reduzcan ligeramente la agitación (siete estudios, 1971 personas) y podrían reducir ligeramente la agresividad (un estudio, 301 personas), pero probablemente no supongan una diferencia importante en los síntomas de la psicosis (12 estudios, 3364 personas);
- aumenten el riesgo de somnolencia (13 estudios, 2878 personas) y probablemente aumenten ligeramente los trastornos del movimiento (15 estudios, 4180 personas);
- probablemente aumentan ligeramente el riesgo de experimentar cualquier efecto no deseado no grave o grave combinado, el riesgo de efectos no deseados graves y el riesgo de muerte (17 estudios, 5032 personas).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, la confianza en la evidencia sobre los antipsicóticos típicos es limitada y la confianza en la evidencia sobre los antipsicóticos atípicos es moderada. Los antipsicóticos típicos sólo se han investigado en unos pocos estudios. Además, los estudios sobre antipsicóticos típicos y atípicos no siempre utilizaron los mejores métodos para llevar a cabo sus investigaciones, o no comunicaron sus resultados. En consecuencia, los efectos sobre la agitación o la psicosis podrían haberse sobreestimado, y los efectos sobre los episodios adversos subestimado.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 7 de enero 2021.
Hay alguna evidencia de que los antipsicóticos típicos podrían disminuir ligeramente la agitación y la psicosis en los pacientes con demencia. Los antipsicóticos atípicos reducen ligeramente la agitación en la demencia, pero su efecto sobre la psicosis en la demencia es poco apreciable. La aparente efectividad de los fármacos observada en la práctica cotidiana se puede explicar por una evolución natural favorable de los síntomas, como la observada en los grupos placebo. Ambas clases de fármacos aumentan el riesgo de somnolencia y otros eventos adversos. Si se considera el uso de antipsicóticos para la sedación en pacientes con síntomas graves y peligrosos, se debe discutir abiertamente con el paciente y su representante legal.
Los antipsicóticos típicos y atípicos se utilizan ampliamente para tratar la agitación y la psicosis en la demencia. Sin embargo, no se sabe con certeza si son beneficiosos o no. Algunos ensayos han mostrado resultados negativos y la efectividad podría verse superada por los efectos perjudiciales.
Evaluar la eficacia y seguridad de los antipsicóticos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
Se realizaron búsquedas en ALOIS, en el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), en MEDLINE (Ovid Sp), en Embase (Ovid SP), en PsycINFO (Ovid SP), en CINAHL (EBSCOhost), en la Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), en LILACS (BIREME), en ClinicalTrials.gov y en el metarregistro de la Organización Mundial de la Salud, así como en su Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos el 7 de enero de 2021. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente el título y el resumen de los resultados, y dos autores de la revisión evaluaron el texto completo de los estudios que superaron esta revisión.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados, controlados con placebo y de grupos paralelos que compararon los efectos de los antipsicóticos y el placebo para el tratamiento de la agitación o la psicosis en personas con demencia debido a la enfermedad de Alzheimer o a la demencia vascular, o a ambas, independientemente de la edad, la gravedad del deterioro cognitivo y el contexto. (La mayoría de) los participantes tenían que presentar agitación clínicamente significativa (incluida la agresión) o psicosis, o ambas cosas, al inicio del estudio. Se excluyeron los estudios sobre antipsicóticos que ya no están disponibles en los EE.UU. o la UE, o que se utilizan para la sedación de urgencia a corto plazo. También se excluyeron los ensayos de comparación directa y los ensayos de retiro de los antipsicóticos.
Los desenlaces principales fueron (1) la reducción de la agitación o la psicosis en los participantes con agitación o psicosis, respectivamente, al inicio del estudio, y (2) el número de participantes con eventos adversos: somnolencia, síntomas extrapiramidales, cualquier evento adverso, cualquier evento adverso grave (EAG) y muerte.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane. Se calculó el efecto agrupado sobre la agitación y la psicosis para los antipsicóticos típicos y atípicos por separado, y el riesgo agrupado de efectos adversos independientemente del síntoma de interés (agitación o psicosis). Para los análisis se utilizó RevMan Web.
La búsqueda proporcionó 8233 resultados distintos. Después de evaluar el texto completo de 35 estudios, se incluyeron 24 ensayos que cumplían los criterios de elegibilidad. Seis ensayos estudiaron un antipsicótico típico, cuatro para la agitación y dos para la psicosis. Veinte ensayos estudiaron un antipsicótico atípico, ocho para la agitación y 12 para la psicosis. Dos ensayos estudiaron ambos tipos de fármacos. Diecisiete de las 26 comparaciones se realizaron en pacientes con enfermedad de Alzheimer específicamente. Las otras nueve comparaciones también incluyeron pacientes con demencia vascular o demencia mixta. En conjunto, los estudios incluyeron a 6090 participantes (entre 12 y 652 por estudio). Los ensayos se realizaron en pacientes internados, hospitalizados y residentes en su domicilio, o una combinación de ellos.
En el caso de los antipsicóticos típicos (p.ej.: haloperidol, tiotixeno), no se sabe con certeza si estos fármacos mejoran la agitación en comparación con el placebo (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,57 a -0,15; cuatro estudios, n = 361); evidencia de certeza muy baja, pero los antipsicóticos típicos podrían mejorar ligeramente la psicosis (DME -0,29; IC del 95%: -0,55 a -0,03; dos estudios, n = 240; evidencia de certeza muy baja) en comparación con el placebo. Estos fármacos probablemente aumentan el riesgo de somnolencia (razón de riesgos [RR] 2,62; IC del 95%: 1,51 a 4,56; tres estudios, n = 466; evidencia de certeza moderada) y aumentan los síntomas extrapiramidales (RR 2,26; IC del 95%: 1,58 a 3,23; tres estudios, n = 467; evidencia de certeza alta). No hubo evidencia sobre el riesgo de presentar ningún evento adverso. Los riesgos de EAG (RR 1,32; IC del 95%: 0,65 a 2,66; un estudio, n = 193) y de muerte (RR 1,46; IC del 95%: 0,54 a 4,00; seis estudios, n = 578) podrían aumentar ligeramente, pero estas estimaciones fueron muy poco precisas y la certeza fue baja. Las estimaciones del efecto del haloperidol a partir de cinco ensayos coincidieron con las de la clase de fármacos.
Es probable que los antipsicóticos atípicos (p.ej.: risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina) reduzcan ligeramente la agitación (DME -0,21; IC del 95%: -0,30 a -0,12; siete estudios, n = 1971; evidencia de certeza moderada), pero probablemente tengan un efecto poco apreciable sobre la psicosis (DME -0,11; IC del 95%: -0,18 a -0,03; 12 estudios, n = 3364; evidencia de certeza moderada). Estos fármacos aumentan el riesgo de somnolencia (RR 1,93, IC 95% 1,57 a 2,39, 13 estudios, n = 3878; evidencia de certeza alta) y probablemente también se asocian con un riesgo ligeramente mayor de síntomas extrapiramidales (RR 1,39; IC del 95%: 1,14 a 1,68, 15 estudios, n = 4180; evidencia de certeza moderada), eventos adversos graves (RR 1,32; IC del 95%: 1,09 a 1,61, 15 estudios, n = 4316; evidencia de certeza moderada) y muerte (RR 1,36; IC del 95%: 0,90 a 2,05, 17 estudios, n = 5032; evidencia de certeza moderada), aunque esta última estimación fue poco precisa. Es probable que los fármacos tengan un efecto poco apreciable sobre el riesgo de cualquier evento adverso (RR 1,05; IC del 95%: 1,02 a 1,09; 11 estudios, n = 2785; evidencia de certeza moderada). Los resultados de siete ensayos para la risperidona coincidieron con los de la clase de fármaco.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.