پیام‌های کلیدی
در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی غیر فعال):
- وارفارین (warfarin)، یک آنتی‌کوآگولانت (داروی رقیق کننده خون)، ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را تا 11% کاهش دهد؛
- کلرتالیدون (chlorthalidone)، یک داروی آنتی‌هیپرتانسیو (داروی کاهش دهنده فشار خون بالا)، ممکن است روند پیشرفت تنگی کاروتید (باریک شدن شریان‌های کاروتید) را تا 55% کاهش دهد.
انجام مطالعاتی با تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان و با پیگیری طولانی‌مدت برای تعریف بهترین درمان طبی در مدیریت عوامل خطر قابل اصلاح در افرادی که نشانه‌های تنگی کاروتید را ندارند، مورد نیاز است.
تنگی کاروتید بدون نشانه چیست؟
تنگی شریان کاروتید عبارت است از باریک شدن شریان‌های کاروتید، رگ‌های خونی اصلی که خون مغز را تامین می‌کنند. «تنگی کاروتید بدون نشانه» زمانی است که این تنگی در افرادی بدون نشانه‌های این بیماری رخ می‌دهد. این بیماری توسط آترواسکلروز (atherosclerosis) ایجاد می‌شود: تجمع چربی، کلسترول (چربی خون بالا) و سایر مواد داخل و روی دیواره رگ‌های خونی. باریک شدن شریان‌های کاروتید می‌تواند بدون نشانه ایجاد شود، بنابراین اولین نشانه آن می‌تواند وقوع یک سکته مغزی کشنده یا ناتوان کننده باشد.
تنگی کاروتید بدون نشانه چگونه درمان می‌شود؟
خطر ابتلا به سکته مغزی ممکن است با کنترل عوامل خطر آترواسکلروز قابل اصلاح، مانند فشار خون بالا، سیگار کشیدن، کلسترول و دیابت کاهش یابد. طیف وسیعی از داروها برای این اهداف مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله:
- داروهای آنتی‌هیپرتانسیو (که فشار خون بالا را کاهش می‌دهند)؛
- داروهای کاهش دهنده کلسترول یا لیپید (داروهایی که سطح کلسترول بالا را کاهش می‌دهند)؛
- آنتی‌کوآگولانت‌ها (که «رقیق کننده‌های خون» نیز نامیده می‌شوند)؛ یا
- داروهای آنتی‌پلاکت (داروهایی که از تشکیل لخته‌های خونی پیشگیری می‌کنند).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که کدام داروها برای تنگی کاروتید بدون نشانه در پیشگیری از بروز موارد زیر بهترین هستند: آسیب به مغز، سکته مغزی، مرگ‌ومیر، خونریزی شدید، و پیشرفت باریک شدن شریان‌های کاروتید.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این داروها تفاوتی در کیفیت زندگی افراد ایجاد می‌کنند و اینکه با تاثیرات ناخواسته یا مضر همراه هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که یک نوع دارو را با نوع دیگری از دارو، دارونما (داروی غیر فعال)، یا عدم درمان، در افرادی در هر سنی با تنگی کاروتید بدون نشانه مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 34 مطالعه را پیدا کردیم که داروهای مورد نظر ما را بررسی کردند. این مطالعات در مجموع شامل 11,571 فرد مبتلا به تنگی کاروتید بدون نشانه بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 61 سال (محدوده = 18 تا 100 سال) و نزدیک به دو سوم شرکت‌کنندگان مرد بودند. این مطالعات در مراکز پزشکی سرپایی در سراسر جهان انجام شدند. میانگین دوره پیگیری بیماران کمتر از سه سال بود.
از این 34 مطالعه، فقط 22 مورد پیامدهای مورد نظر را ارزیابی کرده و در آنالیز گنجانده شدند. این 22 مطالعه در مجموع شامل 6887 فرد مبتلا به تنگی کاروتید بدون نشانه بودند.
هیچ یک از مطالعات شرکت‌کنندگان را از نظر آسیب نورولوژیکی (یعنی آسیب به مغز) ارزیابی نکردند، و هیچ کدام تغییرات ایجاد شده را در کیفیت زندگی افراد اندازه‌گیری نکردند.
نتایج اصلی
آنتی‌پلاکت (آسپرین) در مقایسه با دارونما
آسپرین (aspirin) (1 مطالعه؛ 372 شرکت‌کننده) در مقایسه با دارونما ممکن است از بروز سکته مغزی، مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی، پیشرفت تنگی کاروتید یا افزایش عوارض جانبی پیشگیری نکند. از تاثیر آسپرین بر رویدادهای خونریزی حجیم بسیار نامطمئن هستیم.
داروهای آنتی‌هیپرتانسیو (متوپرولول و کلرتالیدون) در مقایسه با دارونما
مشخص نیست متوپرولول (metoprolol) (1 مطالعه، 793 شرکت‌کننده) بتواند از بروز سکته مغزی یا مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی پیشگیری کند. با این حال، کلرتالیدون (chlorthalidone) (1 مطالعه، 129 شرکت‌کننده) ممکن است روند پیشرفت تنگی کاروتید را در مقایسه با دارونما آهسته‌تر کند. هیچ یک از این مطالعات، خونریزی‌های حجیم یا عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکردند.
داروی آنتی‌کوآگولانت (وارفارین) در مقایسه با دارونما
مطمئن نیستیم وارفارین (warfarin) (1 مطالعه، 919 شرکت‌کننده) باعث افزایش خونریزی‌های حجیم در مقایسه با دارونما شود. با این حال، ممکن است در مقایسه با دارونما منجر به بروز عوارض جانبی شود. این مطالعه سکته مغزی، مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی، یا پیشرفت تنگی کاروتید را اندازه‌گیری نکرد.
داروهای کاهش دهنده کلسترول ((آتورواستاتین (atorvastatin)، فلوواستاتین (fluvastatin)، لوواستاتین (lovastatin)، پراواستاتین (pravastatin)، رزوواستاتین (rosuvastatin) و پروبوکل (probucol)) در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
مشخص نیست که داروهای کاهش دهنده کلسترول از سکته مغزی (5 مطالعه، 2235 شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی (2 مطالعه، 1366 شرکت‌کننده)، یا افزایش عوارض جانبی (7 مطالعه، 3726 شرکت‌کننده) در مقایسه با دارونما یا عدم درمان پیشگیری می‌کنند یا خیر. این مطالعات، وقوع خونریزی‌های حجیم یا پیشرفت تنگی کاروتید را اندازه‌گیری نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد مربوط به پیشگیری از بروز سکته مغزی، مرگ‌ومیر، پیشرفت باریک شدن کاروتید، عوارض جانبی و رویدادهای خونریزی شدید اعتماد محدودی داریم. برخی از مطالعات دارای مشکلات روش‌شناسی (methodology) بوده یا به روشی انجام شدند که به خوبی گزارش نشدند. به‌طور کلی، شواهد محدودی برای تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد استفاده از داروها برای درمان تنگی شریان کاروتید بدون نشانه وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2022 به‌روز است.
اگرچه شواهدی با قطعیت بالا برای حمایت از مداخله دارویی وجود ندارد، این مساله بدان معنا نیست که درمان‌های دارویی در پیشگیری از رویدادهای ایسکمیک مغزی، موربیدیتی و مورتالیتی بی‌اثر هستند. انجام RCTهایی با کیفیت بالا برای آگاهی از بهترین درمان طبی که ممکن است بار (burden) تنگی کاروتید را کاهش دهد، مورد نیاز است. در این مدت، متخصصان بالینی باید از دیگر منابع اطلاعات استفاده کنند.
تنگی شریان کاروتید عبارت است از باریک شدن شریان‌های کاروتید. تنگی کاروتید بدون نشانه زمانی است که این تنگی در افراد بدون سابقه یا نشانه‌های این بیماری رخ می‌دهد. این عارضه ناشی از آترواسکلروز (atherosclerosis) است؛ یعنی تجمع چربی، کلسترول و دیگر مواد داخل و روی دیواره‌های شریان. احتمال بروز آترواسکلروز در افرادی که عوامل خطر متعددی دارند، مانند دیابت، هیپرتانسیون، هیپرلیپیدمی و مصرف سیگار، بیشتر است. از آنجایی که این آسیب می‌تواند بدون نشانه ایجاد شود، اولین نشانه می‌تواند یک سکته مغزی کشنده یا ناتوان کننده باشد که به عنوان سکته مغزی ایسکمیک شناخته می‌شود. تنگی کاروتید منجر به وقوع سکته مغزی ایسکمیک در مردان بالای 70 سال شایع‌تر رخ می‌دهد. سکته مغزی ایسکمیک یک مشکل سلامت عمومی در سراسر جهان است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی در درمان تنگی کاروتید بدون نشانه به منظور پیشگیری از بروز‌اختلالات نورولوژیکی، سکته مغزی ماژور یا ناتوان کننده یک طرفه (ipsilateral)، مرگ‌ومیر، خونریزی شدید، و دیگر پیامدها.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را از زمان شروع به کار تا 9 آگوست 2022 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط را که شناسایی شدند، بررسی کرده و برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌ها با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار و زبان نگارش مقاله وارد کردیم، که به مقایسه یک مداخله دارویی با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا مداخله دارویی دیگر در درمان تنگی کاروتید بدون نشانه پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها پرداختند. در صورت لزوم، نویسنده سوم اختلاف‌نظرات را حل‌وفصل کرد. قطعیت شواهد را برای پیامدهای کلیدی با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 34 RCT را با 11,571 شرکت‌کننده وارد کردیم. برای انجام متاآنالیز، داده‌هایی از فقط 22 مطالعه با 6887 شرکت‌کننده در دسترس بودند. میانگین دوره پیگیری 2.5 سال بود. هیچ یک از 34 مطالعه وارد شده اختلالات نورولوژیکی و کیفیت زندگی را ارزیابی نکردند.
عامل ضد پلاکت (استیل‌سالیسیلیک اسید) در برابر دارونما
استیل‌سالیسیلیک اسید (acetylsalicylic acid) در مقایسه با دارونما (1 مطالعه، 372 شرکت‌کننده) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سکته مغزی ماژور یا ناتوان کننده یک طرفه (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 2.47)، مورتالیتی ناشی از سکته مغزی (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.54 تا 3.59)، پیشرفت تنگی کاروتید (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.71)، و عوارض جانبی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.59) ایجاد کند (همگی دارای شواهد با قطعیت پائین). تاثیر استیل‌سالیسیلیک اسید بر خونریزی شدید بسیار نامطمئن است (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.53؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه اختلالات نورولوژیکی یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد.
عوامل آنتی‌هیپرتانسیو (متوپرولول و کلرتالیدون) در برابر دارونما
عامل آنتی‌هیپرتانسیو، متوپرولول (metoprolol)، در مقایسه با دارونما ممکن است هیچ تفاوتی را در سکته مغزی ماژور یا ناتوان کننده یک طرفه (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.16؛ 1 مطالعه، 793 شرکت‌کننده) و مورتالیتی ناشی از سکته مغزی (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.94؛ 1 مطالعه، 793 شرکت‌کننده) ایجاد نکند (هر دو دارای شواهد با قطعیت پائین). با این حال، کلرتالیدون (chlorthalidone) در مقایسه با دارونما ممکن است سرعت پیشرفت تنگی کاروتید را کاهش دهد (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.91؛ 1 مطالعه، 129 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از این مطالعات، اختلالات نورولوژیکی، خونریزی شدید، عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.
عامل آنتی‌کوآگولانت (وارفارین) در برابر دارونما
شواهد در مورد تاثیرات وارفارین (warfarin) (1 مطالعه، 919 شرکت‌کننده) بر خونریزی شدید بسیار نامطمئن است (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما ممکن است عوارض جانبی را در مقایسه با دارونما کاهش دهد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه اختلالات نورولوژیکی، سکته مغزی ماژور یا ناتوان کننده یک طرفه، مورتالیتی ناشی از سکته مغزی، پیشرفت تنگی کاروتید یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکرد.
عوامل کاهنده لیپید (آتورواستاتین، فلوواستاتین، لوواستاتین، پراواستاتین، پروبوکل و رزوواستاتین) در برابر دارونما یا عدم درمان
عوامل کاهنده لیپید ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سکته مغزی ماژور یا ناتوان کننده یک طرفه (آتورواستاتین (atorvastatin)، لوواستاتین (lovastatin)، پراواستاتین (pravastatin)، و رزوواستاتین (rosuvastatin)؛ RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.53؛ 5 مطالعه، 2235 شرکت‌کننده) مورتالیتی ناشی از سکته مغزی (لوواستاتین و پراواستاتین؛ RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.29؛ 2 مطالعه، 1366 شرکت‌کننده) و عوارض جانبی (فلوواستاتین (fluvastatin)، لوواستاتین، پراواستاتین، پروبوکول (probucol) و رزوواستاتین؛ RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.10؛ 7 مطالعه، 3726 شرکت‌کننده) در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ایجاد کنند (همگی دارای شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات اختلالات نورولوژیکی، خونریزی شدید، پیشرفت تنگی کاروتید یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.