ما تصمیم گرفتیم تاثیر انجام روتین اسکنهای اولتراسوند را در اوایل بارداری (پیش از هفته 24 بارداری) تعیین کنیم. این کار با عدم انجام اسکن یا انجام آن فقط در مواقعی مقایسه شد که شک به وجود مشکل بالینی وجود داشت، مثلا اگر زن خونریزی واژینال داشته یا نوزاد برای ابتلا به ناهنجاری پُر-خطر باشد.
موضوع چیست؟
اسکنهای اولتراسوند امواج صوتی را با فرکانس بالا به ناحیه مورد بررسی ارسال کرده، و از صدای منعکسشده برای ایجاد تصویر استفاده میکنند. این مرور دو نوع اسکن را در نیمه اول بارداری در نظر میگیرد. انجام زودهنگام اسکن (پیش از 14 هفته) عمدتا با هدف شمارش تعداد نوزادان، بررسی رشد آنها در مکان صحیح و بررسی تاریخ بارداری انجام میشود. اسکنهای بعدی که معمولا حدود هفته 18 تا 24 انجام میشوند، همه موارد فوق را به علاوه آناتومی نوزاد و اینکه جفت (پس از زایمان) در محل صحیح قرار دارد یا خیر، مجددا بررسی میکنند. هر دو نوع اسکن ممکن است باعث اضطراب والدین شده و تشخیص مثبت کاذب میتواند منجر به آسیب شود. هدف از انجام این مرور، مقایسه انجام روتین اسکن با انجام انتخابی آن یا عدم انجام اسکن است.
چرا این موضوع مهم است؟
فرض بر این است که انجام روتین اسکن پیش از هفته 24 بارداری منجر به تشخیص زودتر ناهنجاریها و بهبود مدیریت بالینی و پیامد بارداری میشود. یک گزینه جایگزین، انجام انتخابی اسکن به دلایل خاص است.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده به جستوجو پرداختیم. تعداد 13 مطالعه را شامل 85,265 زن پیدا کردیم. دو مقایسه اصلی را وارد کردیم.
انجام زودهنگام اسکن روتین
انجام اسکن اولتراسوند در 14 هفته اول، نگرانیهای کوتاه-مدت مادر را در مورد بارداری کاهش داد. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر آشکار مداخله بر القای زایمان برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان، از دست دادن نوزاد، زایمان زودرس (پیش از هفته 34) یا انتخاب مادران برای خاتمه بارداری به دلیل ناهنجاریهای نوزاد وجود نداشت.
انجام دیرهنگام اسکن روتین
انجام اسکن در سه ماهه دوم بارداری، در هفتههای 14 تا 24، تشخیص ناهنجاریهای نوزاد را افزایش داده و زنان بیشتری به همین دلیل پایان دادن بارداری را انتخاب کردند. هیچ شواهدی حاکی از تاثیر آنها بر از دست دادن پریناتال وجود نداشت. انجام القای زایمان برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان کاهش یافت. هیچ مطالعهای نشان نداد که مداخله چگونه بر اضطراب مادر تاثیر میگذارد. بارداریهای چند-قلویی، بیشتر در هفته 24 تشخیص داده شدند. پیگیری طولانی-مدت کودکانی که در معرض این اسکنها قرار گرفتند، نشان نداد که برای رشد و تکامل جسمانی یا ذهنی کودکان مضر هستند.
همچنین یک کارآزمایی را از گروهی از کشورهایی با درآمد پائین و متوسط یافتیم که ترکیبی از دو روش اسکن و آموزش تخصصی را به متخصصان سلامت و ارجاع زنان دارای عوارض را با انجام انتخابی اسکن و مراقبتهای معمول مقایسه کرد. این مداخله تغییری را در تعداد زنان زایمانکننده در بیمارستانهای دارای امکانات زایمان سزارین ایجاد نکرد. همچنین به نظر نمیرسید که این مداخله مرگومیر مادران یا تعداد نوزادان کم-وزن هنگام تولد را کاهش دهد، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن بود.
یک کارآزمایی را نیز یافتیم که در آن همه زنان تحت انجام اسکن قرار گرفتند اما نتایج در نیمی از موارد به متخصصان مراقبت سلامت نشان داده شد. این کارآزمایی تاثیر مهمی را از آشکار کردن نتایج اسکن نشان نداد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
اکثر مطالعات تقریبا در اوایل دوره توسعه تکنولوژی اسکن و زمانی که آموزش استفاده از آن پیشرفت کمتری داشت، انجام شدند. در اکثر کارآزماییها، بخش بزرگی از زنان حاضر در گروههای کنترل نیز اسکن دریافت کردند.
این یافتهها چه معنایی دارند؟
انجام زودهنگام اسکن احتمالا نگرانیهای مادر را در مورد نوزاد در کوتاه-مدت کاهش میدهد. انجام دیرهنگام اسکن ممکن است القای زایمان را برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان کاهش دهد. آنها ممکن است تشخیص ناهنجاریهای اصلی جنین را بهبود بخشیده و تعداد زنانی را که به این دلیل به بارداری خود خاتمه میدهند، افزایش دهند. همچنین ممکن است تعداد بارداریهای دو-قلویی تشخیص داده نشده را کاهش دهند. همه این یافتهها با قضاوت صحیح مطابقت دارند.
اگرچه به نظر میرسد هیچ یک از این اسکنها دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی را تغییر نمیدهند، مرور ما ممکن است تاثیر آن را در طبابت مدرن دستکم بگیرد، زیرا کارآزماییها عمدتا در ابتدای توسعه فناوری انجام شدهاند و بسیاری از شرکتکنندگان در بازوهای کنترل نیز اسکنهایی را داشتند.
انجام زودهنگام اسکن احتمالا اضطراب کوتاه-مدت مادر را کاهش میدهد.
اسکنهای بعدی ممکن است القای زایمان را برای پس از ماچوریتی کاهش دهد. آنها ممکن است روند تشخیص ناهنجاریهای شدید جنین را بهبود بخشیده و تعداد زنانی را افزایش دهند که به این دلیل بارداری خود را خاتمه میبخشند. همچنین ممکن است تعداد بارداریهای دو-قلویی تشخیص داده نشده را کاهش دهند. همه این یافتهها با دادههای مشاهدهای مطابقت دارند.
به نظر میرسد هیچ یک از این اسکنها دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی را تغییر نمیدهند، اما مرور ما ممکن است تاثیر آن را در طبابت مدرن دستکم بگیرد، زیرا کارآزماییها عمدتا از ابتدای توسعه فناوری انجام شدهاند و بسیاری از شرکتکنندگان کنترل نیز اسکنهایی داشتند. کارآزماییها همچنین برای نشان دادن تاثیر مداخله بر دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی ضعیف بودند.
ارزیابی بارداری پیش از هفته 24 بارداری از طریق اولتراسوند ممکن است به تعیین تاریخ دقیقتر و تشخیص زودتر موارد پاتولوژی منجر شود، اما در عین حال ممکن است اطمینان کاذب نیز ایجاد کند. این روش برای پایش رشد یا تشخیص بیماریهای یک نوزاد متولد نشده استفاده میشود. این مرور، تاثیر استفاده روتین یا عمومی اولتراسوند را که پیش از 24 هفته کامل بارداری انجام شود، با انجام انتخابی یا عدم استفاده از آن مقایسه میکند.
ارزیابی تاثیر استفاده روتین از اولتراسوند بارداری پیش از هفته 24 به عنوان بخشی از یک برنامه غربالگری، در مقایسه با کاربرد انتخابی یا عدم استفاده از آن، بر تشخیص زودرس محل بارداری غیر-طبیعی، خاتمه بارداری به دلیل ابتلای جنین به ناهنجاریهای مادرزادی، بارداری چند-قلویی، پیامدهای مادر و ناهنجاریهای بعدی جنین.
ارزیابی تاثیر انجام اولتراسوند در سه ماهه اول (پیش از 14 هفته) و سه ماهه دوم (14 تا 24 هفته)، به صورت جداگانه.
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 11 آگوست 2020 جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشهای را وارد کردیم که به شکل چکیده منتشر شدند. تمام کارآزماییهایی را وارد کردیم که شامل زنان باردار تحت انجام اولتراسوند روتین یا تشخیصی در برابر اولتراسوند انتخابی، عدم انجام اولتراسوند یا اولتراسوند پنهانشده (concealed ultrasound)، پیش از هفته 24 بارداری بودند. همه مطالعات واجد شرایط از نظر صحت و قابلیت اعتماد علمی مورد بررسی قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای گنجانده شدن ارزیابی کرده و خطر سوگیری (bias) را سنجیدند، دادهها را استخراج کرده و دقت دادهها را بررسی کردند. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردند.
مرور ما شامل دادههای حاصل از 13 مورد RCT شامل 85,265 زن بود. این مرور چهار مقایسه را وارد کرد. چهار کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهانسازی تخصیص و دو کارآزمایی به عنوان پُر-خطر ارزیابی شدند. ماهیت مداخله، کورسازی زنان و کارکنان ارائهدهنده مراقبت را نسبت به تخصیص درمان غیر-ممکن کرد. خطر ریزش نمونه (attrition) در اکثر کارآزماییها کم بود و دادههای پیامد برای اکثر زنان در دسترس قرار داشت. بسیاری از کارآزماییها پیش از مرسوم شدن ثبت کارآزماییها و انتشار پروتکلها انجام شدند.
انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه اول در برابر انجام انتخابی اولتراسوند: چهار مطالعه، 1791 زن، از استرالیا، کانادا، انگلستان و ایالات متحده.
انجام اسکن در سه ماهه اول احتمالا اضطراب کوتاه-مدت مادر را در مورد بارداری کاهش میدهد (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مورد اینکه کاهش اضطراب پایدار باقی ماند یا خیر، اطلاعاتی را در دسترس نداریم.
شواهد در مورد تاثیر انجام اسکن در سه ماهه اول بر از دست دادن پریناتال (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.73؛ 648 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) یا القای زایمان برای پس از ماچوریتی (post-maturity) (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.37؛ 1474 شرکتکننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) بسیار نامطمئن است.
تاثیر انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه اول بر زایمان پیش از هفته 34 یا خاتمه بارداری به دلیل ناهنجاری جنین گزارش نشد.
انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری در برابر انجام انتخابی آن: هفت مطالعه، 36,053 زن، از فنلاند، نروژ، آفریقای جنوبی، سوئد و ایالات متحده.
انجام اسکن در سه ماهه دوم احتمالا تفاوت کمی را در از دست دادن پریناتال (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.20؛ 17,918 شرکتکننده، سه مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط) یا مرگومیر داخل-رحمی جنین (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.42؛ 29,584 شرکتکننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد میکند.
انجام اسکن در سه ماهه دوم ممکن است القای زایمان را برای پس از ماچوریتی کاهش دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.73؛ 24,174 شرکتکننده، شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا با تاریخگذاری دقیقتر.
انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری ممکن است تشخیص بارداری چند-قلویی را بهبود ببخشد (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.16؛ 274 شرکتکننده، پنج مطالعه، شواهد با قطعیت پائین).
انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری ممکن است تشخیص ناهنجاری شدید جنین را پیش از هفته 24 بارداری افزایش داده (RR: 3.45؛ 95% CI؛ 1.67 تا 7.12؛ 387 شرکتکننده، دو مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تعداد زنانی را که بارداری را به دلیل ناهنجاری شدید جنین خاتمه میدهند، افزایش میدهد (RR: 2.36؛ 95% CI؛ 1.13 تا 4.93؛ 26,893 شرکتکننده، چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیگیری طولانی-مدت کودکانی که پیش از تولد در معرض اسکن قرار گرفتند، وارد آمدن آسیب را به رشد فیزیکی یا ذهنی کودکان نشان نداد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.34؛ 603 شرکتکننده، یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بر تولد پیش از هفته 34 بارداری یا اضطراب مادر گزارش نشد.
مراقبت استاندارد به علاوه انجام دو بار اولتراسوند و ارجاع به دلیل تشخیص عوارض در برابر مراقبت استاندارد: یک RCT خوشهای، 47,431 زن، از جمهوری دموکراتیک کنگو، گواتمالا، کنیا، پاکستان و زامبیا.
این کارآزمایی شامل یک مداخله همزمان، آموزش کارکنان بخش مراقبتهای سلامت و ارجاع به دلیل عوارض بود، بنابراین بهطور جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفت.
مراقبتهای استاندارد بارداری به اضافه دو بار انجام اسکن، و آموزش و ارجاع به دلیل تشخیص عوارض، در برابر مراقبتهای استاندارد احتمالا تفاوت چندانی را در زایمان زنانی که دچار عوارض شده و در شرایط خطر فرزند خود را از طریق زایمان سزارین به دنیا میآورند، ایجاد نمیکند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.19؛ 11,680 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مداخله احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وزن پائین هنگام تولد (< 2500 گرم) میشود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.13؛ 47,312 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در مورد اینکه انجام مداخله در سطح جامعه (از جمله اولتراسوند) تفاوتی را در مورتالیتی مادران ایجاد میکند یا خیر، بسیار نامطمئن است (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.55؛ 46,768 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین).
آشکار کردن نتایج اولتراسوند (اعلام به بیمار و پزشک) در برابر پنهان نگاه داشتن نتایج آن (برای بیمار و پزشک در هر زمانی پیش از هفته 24 بارداری کورسازی شد): یک مطالعه، 1095 زن، از انگلستان.
شواهد برای همه نتایج مربوط به اسکن اولتراسوند آشکار در برابر پنهان بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.