Contexte
L'embolie pulmonaire est un caillot sanguin potentiellement mortel qui se loge dans les artères des poumons, sollicitant le côté droit du cœur et affectant la circulation sanguine. Les personnes atteintes de cette maladie courent le risque de voir se former de nouvelles emboles (récidive). Dans le cas d'une embolie pulmonaire massive, un traitement pour rétablir la circulation sanguine est urgent. L'héparine fluidifie le sang, mais de nouveaux médicaments qui brisent activement les caillots (thrombolytiques) pourraient agir plus rapidement et pourraient être plus efficaces. Ces nouveaux médicaments comprennent la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène. La principale complication de ce traitement est l'hémorragie.
Principaux résultats
Nous avons recherché la littérature et inclus 21 études dans cette mise à jour (données probantes à jour jusqu’au 17 août 2020). Ces essais ont porté sur 2401 participants adultes souffrant d'embolie pulmonaire, qui ont été répartis au hasard entre un agent thrombolytique suivi d'héparine ou d'héparine seule ou d'héparine associée au placebo. Aucune étude n'a comparé les thrombolytiques à une intervention chirurgicale. Nous avons pu utiliser les données de 20 essais cliniques avec un total de 2371 participants. Les thrombolytiques pourraient réduire la probabilité de décès et de récidive des caillots sanguins par rapport à l'héparine. En revanche, les thrombolytiques ont provoqué plus d'effets secondaires, notamment des hémorragies majeures et mineures (événements hémorragiques) et des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, que l'héparine seule. Des informations limitées provenant d'un certain nombre d'essais individuels montrent que les thrombolytiques pourraient être plus efficaces pour améliorer le flux sanguin dans les poumons, la fonction cardiaque, réduire la nécessité d'un traitement supplémentaire et le temps passé à l'hôpital. Les études n’ont pas rapporté sur le syndrome post-thrombotique ni comparé les coûts des différents traitements.
Niveau de confiance des données probantes
Le niveau de confiance des données probantes est modéré ou faible, en raison des limites de la conception des études (risque de biais) et de la petite taille des échantillons. Nous avons besoin de davantage d'essais de grande envergure et bien conçus pour accroître notre confiance dans les bénéfices éventuels de la thrombolyse de l'embolie pulmonaire.
Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que les thrombolytiques pourraient réduire le nombre de décès à la suite d'une embolie pulmonaire aiguë par rapport à l'héparine (l'efficacité a été principalement déterminée par un essai portant sur une EP massive). La thrombolyse pourrait être utile pour réduire la récurrence des embolies pulmonaires, mais elle pourrait provoquer un plus grand nombre d'événements hémorragiques majeurs et mineurs, notamment des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. D'autres études de haute qualité méthodologique sont nécessaires pour évaluer la tolérance et le rapport coût-efficacité du traitement thrombolytique chez les personnes souffrant d'embolie pulmonaire.
La thrombolyse est généralement réservé aux personnes souffrant d'embolie pulmonaire (EP) cliniquement grave. Les données probantes suggèrent que les agents thrombolytiques pourraient dissoudre les caillots sanguins plus rapidement que l'héparine et pourraient réduire le taux de mortalité associé à l'EP. Toutefois, le risque possible d'effets indésirables du traitement thrombolytique, comme une hémorragie majeure ou mineure, suscite encore des inquiétudes. Il s'agit de la quatrième mise à jour de cette revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.
Évaluer les effets de la thrombolyse dans l'embolie pulmonaire aiguë.
Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaire a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans les registres d'essais ClinicalTrials.gov jusqu'au 17 août 2020. Nous avons procédé à une vérification des références afin de trouver d'autres études.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant un traitement thrombolytique suivi d'héparine à l'héparine seule, à l'héparine associé au placebo ou à une intervention chirurgicale chez des personnes souffrant d'EP aiguë (massive/submassive). Nous n'avons pas inclus les essais qui comparaient les différents agents thrombolytiques ou les dosages différents du même médicament thrombolytique.
Deux auteurs de la revue (ZZ, QH) ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais et ont extrait les données. Nous avons calculé les estimations de l'effet en utilisant le rapport des cotes (RC) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % ou la différence moyenne avec un IC à 95 %. Les principaux critères de jugement d'intérêt étaient le décès, la récidive de l'EP et les événements hémorragiques. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide des critères GRADE.
Nous avons identifié trois nouvelles études à inclure dans cette mise à jour. Nous avons inclus 21 essais dans la revue, avec un total de 2401 participants. Aucune étude n'a comparé les thrombolytiques à une intervention chirurgicale. Nous n'avons pas pu inclure une étude dans la méta-analyse car elle n'a pas fourni de données que nous avons pu extraire. La plupart des études comportaient un risque de biais élevé ou pas clair lié à la randomisation et à la mise en aveugle.
La méta-analyse a montré que, par rapport au contrôle (l’héparine seule ou l’héparine associée au placebo), les thrombolytiques associés à l'héparine réduisent probablement à la fois les risques de décès (RC 0,58, IC à 95 % 0,38 à 0,88 ; 19 études, 2319 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et de récidive d'EP (RC 0,54, IC à 95 % 0,32 à 0,91 ; 12 études, 2050 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les effets sur la mortalité étaient moins évidents lorsque six études présentant un risque élevé de biais ont été exclues de l'analyse (RC 0,71, IC à 95 % 0,45 à 1,13 ; 13 études, 2046 participants) et dans l'analyse des participants avec EP submassive (RC 0,61, IC à 95 % 0,37 à 1,02 ; 1993 participants). Les effets sur la récidive de l'EP étaient également moins évident après le retrait d'une étude à risque de biais élevé pour l'analyse de sensibilité (RC 0,60, IC à 95 % 0,35 à 1,04 ; 11 études, 1949 participants). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes à faible en raison de problèmes de « risque de biais ».
Les événements hémorragiques majeurs étaient probablement plus fréquents dans le groupe thrombolytiques que dans le groupe témoin (RC 2,84, IC à 95 % 1,92 à 4,20 ; 15 études, 2101 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), tout comme les événements hémorragiques mineurs (RC 2,97, IC à 95 % 1,66 à 5,30 ; 13 études, 1757 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes à modéré ou faible en raison de problèmes de « risque de biais » et d'incohérence. Un accident vasculaire cérébral hémorragique survenait plus souvent dans le groupe thrombolytiques que dans le groupe témoin (RC 7,59, IC à 95 % 1,38 à 41,72 ; 2 études, 1091 participants).
Des données limitées indiquent que les thrombolytiques pourraient avoir des effets bénéfiques sur les critères de jugement hémodynamiques, la scintigraphie pulmonaire de perfusion, l'évaluation de l'angiographie pulmonaire, les échographies cardiaques, l'hypertension pulmonaire, les paramètres de coagulation, les critères de jugement cliniques composites, le besoin d'escalade de traitement et la durée de survie, dans une plus large mesure que l'héparine seule. Cependant, l'hétérogénéité des études et le petit nombre de participants impliqués incitent à la prudence dans l'interprétation des résultats.
La durée d'hospitalisation était plus courte dans le groupe thrombolytiques que dans le groupe témoin (différence moyenne, DM) -1,40 jour, IC à 95 % -2,69 à -0,11 ; 5 études, 368 participants). La décompensation hémodynamique survenant moins dans le groupe thrombolytiques que dans le groupe témoin (RC 0,36, IC à 95 % 0,20 à 0,66 ; 3 études, 1157 participants). La qualité de vie était similaire entre les deux groupes de traitement.
Aucune des études incluses n'a fourni de données sur le syndrome post-thrombotique ou sur la comparaison des coûts.
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr