Quelle est la question ?
Le cancer épithélial de l'ovaire, qui se développe à partir de la couche superficielle des ovaires ou de la muqueuse des trompes de Fallope, est le neuvième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde, et la forme la plus courante de cancer de l'ovaire (environ 90 % des cancers de l'ovaire). Malheureusement, la plupart des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire sont diagnostiquées à un stade tardif, lorsque leur maladie s'est disséminée dans l'abdomen. En effet, le cancer de l'ovaire provient souvent des extrémités des trompes de Fallope, d'où des cellules individuelles peuvent passer dans la cavité abdominale et ce, même lorsque la tumeur primaire est microscopique. Ces cellules tumorales circulent à travers la cavité abdominale dans le liquide péritonéal, s'implantent sur d'autres surfaces et se développent au fil du temps jusqu'à provoquer des symptômes. Mais à ce stade, les symptômes, tels que les ballonnements et les troubles intestinaux (le plus souvent la constipation), ne sont pas spécifiques et sont attribués, à tort, à des affections bénignes plus courantes. En Europe et au Royaume-Uni, un peu plus d'un tiers des femmes diagnostiquées d’un cancer de l'ovaire sont encore en vie cinq ans après le diagnostic.

La prise en charge usuelle du cancer de l'ovaire comporte deux modalités de traitement : la chirurgie et la chimiothérapie. Le but de la chirurgie est de localiser la maladie (évaluer où le cancer s'est propagé) et d'enlever le maximum de masse tumorale visible (connu sous le nom de « debulking » ou cytoréduction), de préférence jusqu’à ce que l'équipe chirurgicale ne soit plus en mesure d’observer de résidu malin dans la cavité abdominale. Cependant, étant donné que la plupart des femmes se trouvent à un stade métastatique, il est peu probable que la chirurgie à elle seule puisse guérir la maladie et la plupart d'entre elles nécessiteront également une chimiothérapie. La chimiothérapie du cancer de l'ovaire utilise des dérivés du platine pour traiter les cellules qui ne peuvent pas être retirées par chirurgie (maladie macroscopique) ou qui sont trop petites pour être vues (maladie microscopique). Traditionnellement, la chimiothérapie était administrée après la chirurgie (chirurgie cytoréductrice primaire (CCP) et chimiothérapie adjuvante). Cependant, la chimiothérapie peut être utilisée avant la chirurgie (connue sous le nom de chimiothérapie néo-adjuvante (CTNA) et de chirurgie cytoréductrice d’intervalle (CCI)) dans le but de réduire la tumeur et de permettre aux femmes d’être rétablies avant d'entreprendre une chirurgie plus lourde. Les femmes qui reçoivent la CTNA et la CCI effectuent les cycles de chimiothérapie restants en post-chirurgie.

Comment avons-nous procédé ?
Les auteurs ont recherché dans les bases de données électroniques jusqu'en octobre 2020, mais également manuellement afin de trouver des rapports d'essais non publiés. Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) de la CTNA et de la CCI comparativement à la chirurgie (chirurgie cytoréductrice primaire (CCP)) suivie d'une chimiothérapie chez les femmes diagnostiquées d’un cancer épithélial de l'ovaire de stade avancé et nous avons regroupé les critères de jugement de ces études lorsque cela était pertinent.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié 2227 titres et résumés. Parmi ceux-ci, nous avons trouvé cinq ECR qui répondaient à nos critères d'inclusion, incluant un total de 1774 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé. Nous avons pu regrouper les données issues de quatre études. Ces essais ont comparé des femmes ayant reçu une chimiothérapie avant la chirurgie (CTNA) à des femmes ayant reçu une chimiothérapie en post-chirurgie (CCP). Nous avons constaté peu ou pas de différence entre les deux traitements en ce qui concerne le délai jusqu'au décès et probablement peu ou pas de différence dans le délai jusqu’à la progression de la maladie. Nous avons constaté, avec un niveau de confiance élevé, que l'administration de la CTNA réduit le risque de mortalité postopératoire et la nécessité de former une stomie. La CTNA réduit probablement le risque de certaines complications graves de la chirurgie, mais certaines de ces données ont été moins bien rapportées dans les études incluses. Le niveau de confiance des données probantes est modéré à faible. Les études ne portaient que sur des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV, c'est-à-dire celles dont la maladie était à un stade avancé ; une grande proportion des femmes incluses dans cette revue présentait des tumeurs très volumineuses. Nous sommes dans l’attente des résultats de trois études en cours et d’un article non publié d'une étude en attente de classification qui apportera, sans doute, davantage de données probantes pour guider la pratique clinique dans ce domaine à l'avenir.

Qu’est-ce que cela signifie?
Dans l'ensemble, les données probantes étaient d’un niveau de confiance modéré à élevé. Il y a peu ou pas de différence dans la survie des femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire, si elles subissent d'abord une chimiothérapie ou une chirurgie, lorsque les deux traitements sont prévus. Il n'y a probablement pas ou peu de différence dans la survie sans progression après le traitement initial. La chimiothérapie néo-adjuvante réduit probablement certains des risques de l'intervention chirurgicale, réduit probablement de moitié le risque de devoir procéder à l'ablation de l'intestin et réduit, sans doute, fortement le risque de devoir dévier l'intestin à travers la paroi abdominale via une stomie (un sac fixé à la paroi abdominale pour recueillir le contenu de l'intestin). La chimiothérapie néo-adjuvante/chirurgie cytoréductrice d’intervalle est une alternative à la chirurgie cytoréductrice primaire suivie d'une chimiothérapie chez les femmes atteintes d'une tumeur de stade IIIc/IV volumineuse. Les décisions individuelles quant au traitement à administrer en première intention dépendront des souhaits de la patiente, de son état au moment du diagnostic, des risques de la chirurgie et du fardeau et de la répartition de la maladie.