Principaux messages
Le traitement des plaies par pression négative (TPN) entraîne probablement moins d'infections du site opératoire (ISO) que les pansements standard chez les personnes présentant des plaies fermées après une intervention chirurgicale.
La TPN n’a probablement pas d’impact sur la proportion de personnes avec une réouverture de plaie (déhiscence) après une intervention chirurgicale et pourrait faire peu ou pas de différence dans le nombre de décès.
La TPN augmenterait la fréquence des ampoules cutanées après une intervention chirurgicale mais pourrait faire peu ou pas de différence dans les autres critères de jugement.
Le rapport coût-efficacité de la TPN et le niveau de confiance associé dépendent du type de chirurgie.
Quelles sont les plaies chirurgicales qui guérissent par fermeture primaire ?
Les plaies chirurgicales cicatrisant par fermeture primaire sont des incisions créées par une intervention chirurgicale dont les bords ont été rapprochés, généralement à l'aide de points de suture ou d'agrafes. La plupart des plaies chirurgicales guérissent de cette manière. Une complication potentielle de la chirurgie est l'ISO, une infection de la plaie chirurgicale. La proportion de personnes développant une ISO après une intervention chirurgicale peut atteindre 40 %. Les ISO peuvent causer des douleurs et des malaises, ainsi qu'une augmentation de la durée d'hospitalisation et du coût du traitement.
Que voulions-nous découvrir ?
La TPN consiste en un pansement scellé fixé à une source de vide qui aspire le liquide de la plaie. Cela pourrait aider à la cicatrisation des plaies et réduire le risque d'infection. Nous voulions savoir si les TPN étaient plus efficaces que les pansements standard (généralement de la gaze et du ruban adhésif) pour traiter les personnes ayant subi une intervention chirurgicale et dont les plaies ont été refermées. Nous nous sommes intéressés aux complications, notamment les ISO, à la réouverture de la plaie (déhiscence) et aux décès de toutes causes confondues. Nous avons également examiné plusieurs d’autres critères de jugement, notamment l’indication à une nouvelle opération, la nécessité d'une ré-hospitalisation, la douleur, la qualité de vie, ainsi que certaines complications spécifiques (l’hématome (accumulation de sang sous la peau), le sérome (accumulation de liquide clair sous la peau), les ampoules cutanées).
Nous voulions également savoir si la TPN était rentable pour traiter les personnes souffrant de plaies chirurgicales fermées.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles le traitement reçu est choisi au hasard). Ce type de plan d'étude fournit les données probantes les plus fiables des effets d'un traitement. Nous avons recherché des études comparant tout type de TPN à des pansements standard chez des personnes ayant subi une intervention chirurgicale et présentant une plaie fermée. Nous avons comparé et résumé leurs résultats ainsi qu’évalué le niveau de confiance des données probantes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 62 études qui comparaient la TPN aux pansements standard et qui examinaient les complications du site chirurgical. Divers systèmes de TPN ont été utilisés. Un total de 13 340 personnes ont été incluses dans cette revue. Une grande variété d'interventions chirurgicales était incluse telles que des opérations du genou et de la hanche, des césariennes, des opérations pour des os cassés et des chirurgies abdominales. Il y avait plus de femmes que d'hommes inclus dans la revue car plusieurs des essais à grande échelle ne comprenaient que des femmes ayant eu une césarienne. La plupart des personnes incluses dans la revue vivent en Amérique du Nord, en Europe ou en Australasie.
Onze études (6384 personnes) ont rapporté le risque de décès et ont trouvé qu'il y aurait une réduction du risque de mortalité avec la TPN par rapport aux pansements standards, mais cela n'est pas clair. Quarante-quatre études (11 403 personnes) portant sur les ISO ont été combinées et ont révélé que la TPN réduisait probablement le risque d'ISO par rapport aux pansements standard. Vingt-trois études (8724 personnes) ont montré qu'il y a probablement peu ou pas de différence dans la réouverture des plaies entre la TPN et les pansements standard. Pour la plupart des autres critères de jugement, les données probantes ont montré qu'il pourrait ne pas y avoir de différences claires entre les traitements ou que nous sommes incertains quant à l'effet réel des traitements. L'exception concerne les ampoules cutanées (phlyctènes) pour lesquelles la TPN augmenterait l’incidence.
Six études coût-efficacité ont été incluses dans la revue. Ces études portaient sur des femmes ayant subi une césarienne, des personnes ayant subi des fractures des membres inférieurs, des opérations du genou et de la hanche, une chirurgie vasculaire et une chirurgie cardiaque. Toutes ces études ont utilisé des informations cliniques provenant d'essais inclus dans cette revue. La TPN est probablement rentable pour les plaies de césarienne chez les femmes obèses et probablement pas pour les plaies de chirurgie des fractures. Nous sommes moins sûrs du rapport coût-efficacité concernant les autres types de chirurgie.
Qu'est-ce qui a limité le niveau de confiance des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes était limité pour différentes raisons selon les critères de jugement différents. Étant donné le faible nombre de personnes décédées, les résultats concernant le décès sont susceptibles de changer avec plus de données probantes. Pour les ISO, environ la moitié des personnes incluses provenaient d’études ayant utilisé des méthodes susceptibles d’induire des erreurs. Pour la réouverture des plaies et la plupart des autres critères de jugement, le niveau de confiance a été réduit pour l’ensemble de ces raisons. Concernant les ampoules cutanées, le niveau de confiance était réduit en raison des différences entre les études ainsi que dans les méthodes d'étude.
Cette revue est-elle à jour ?
Cet revue est à jour jusqu'en janvier 2021.
La cicatrisation primaire des plaies chirurgicales traitées de manière prophylactique par thérapie des plaies par pression négative (TPN) entraînent probablement moins d’infections du site opératoire (ISO) qu’avec les pansements standard, mais il n'y a probablement pas de différence concernant la déhiscence de la plaie (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible montrant qu’il y aurait une réduction du risque de décès après une intervention chirurgicale pour les personnes traitées par TPN par rapport aux pansements standard, mais il y a une incertitude autour de cela car les intervalles de confiance incluent le risque de bénéfices et de risques. Les personnes traitées par TPN auraient davantage de phlyctènes par rapport aux pansements standard (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y a pas de différences claires dans les critères de jugement secondaires où toutes les données probantes sont d’un niveau de confiance faible ou très faible. Les évaluations de la rentabilité de la TPN ont donné des résultats différents selon les indications. Il existe un grand nombre d'études en cours dont les résultats pourraient modifier les conclusions de cette revue. Les décisions concernant l’utilisation de la TPN doivent tenir compte de l'indication et du contexte chirurgical ainsi que prendre en considération les données probantes de tous les critères de jugement.
Les indications de la thérapie des plaies par pression négative (TPN) sont nombreuses et comprennent la prophylaxie des infections du site opératoire (ISO). Les données probantes existantes relatives à l'efficacité de la TPN sur la cicatrisation primaire postopératoire des plaies demeurent incertaines.
Évaluer les effets de la TPN pour prévenir les ISO dans la cicatrisation primaire des plaies et évaluer la rentabilité de la TPN dans la cicatrisation primaire.
En janvier 2021, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; Ovid Medline (y compris les citations en cours et non indexées) ; Ovid Embase et EBSCO CINAHL Plus. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais cliniques et les références des études incluses, des revues systématiques et des rapports sur les technologies de la santé. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue, la date de publication ou le contexte de l'étude.
Nous avons inclus les essais randomisant les participants au traitement et comparant le TPN à tout autre type de pansement ou comparant un type de TPN à un autre type de TPN.
Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais en utilisant des critères d'inclusion prédéfinis. Nous avons procédé à l'extraction et à l’évaluation des données à l'aide de l'outil Cochrane de gestion des risques de biais et à l'évaluation de la qualité selon la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations). Les critères de jugement principaux étaient les ISO, la mortalité et la déhiscence de la plaie.
Pour cette quatrième mise à jour, nous avons ajouté 18 nouveaux essais contrôlés randomisés (ECR) et une nouvelle étude économique, ce qui correspond à 62 ECR (13 340 participants inclus) et six études économiques. Les études ont évalué la TPN dans le contexte d'un large éventail de chirurgies, notamment les interventions orthopédiques, obstétriques, vasculaires et générales. Toutes les études ont comparé la TPN aux pansements standard. La plupart des études présentaient un manque de clarté ou un risque élevé de biais pour au moins un domaine clé.
Critères de jugement principaux
Onze études (6384 participants) rapportant une mortalité ont été regroupées. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible montrant qu'il pourrait y avoir une réduction du risque de décès après une intervention chirurgicale pour les personnes traitées par TPN (0,84%) par rapport aux pansements standard (1,17%), mais il y a une incertitude autour de cela car les intervalles de confiance incluent le risque de bénéfices et de risques ; risque relatif (RR) 0,78 (IC à 95 % entre 0,47 et 1,30 ; I2 = 0 %). Cinquante-quatre études ont rapporté des ISO ; 44 études (11 403 participants) ont été regroupées. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant que la TPN entraîne probablement moins d'ISO (8,7 % des participants) que le traitement avec des pansements standard (11,75 %) après une intervention chirurgicale ; RR 0,73 (IC à 95 % entre 0,63 et 0,85 ; I2 = 29 %). Trente études ont rapporté une déhiscence de la plaie ; 23 études (8724 participants) ont été regroupées. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant qu'il y a probablement peu ou pas de différence de déhiscence entre les personnes traitées par TPN (6,62 %) et celles traitées par pansement standard (6,97 %), bien qu'il y ait une imprécision autour de l'estimation qui inclut le risque de bénéfices et de risques ; RR 0,97 (IC à 95 % entre 0,82 et 1,16 ; I2 = 4 %). Les données probantes ont été rétrogradées pour imprécision, risque de biais ou une combinaison de ces facteurs.
Critères de jugement secondaires
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible concernant les critères de jugement de ré-opération et de sérome ; dans chaque cas, les intervalles de confiance comprenaient à la fois les bénéfices et les risques. Il est possible que le risque de ré-opération soit réduit avec les pansements standards, mais cela demeure incertain : RR 1,13 (IC à 95 % entre 0,91 et 1,41 ; I2 = 2 % ; 18 essais ; 6272 participants). Il est possible que le risque de sérome soit réduit chez les personnes traitées par TPN, mais cela reste imprécis : le RR était de 0,82 (IC à 95 % entre 0,65 et 1,05 ; I2 = 0 % ; 15 essais ; 5436 participants). Concernant les ampoules cutanées, des données probantes d’un niveau de confiance faible semblent indiquer que les personnes traitées par TPN sont plus susceptibles de développer des ampoules cutanées que celles traitées par pansement standard (RR 3,55 ; IC à 95 % entre 1,43 et 8,77 ; I2 = 74 % ; 11 essais ; 5015 participants). L'effet de la TPN sur l'hématome est incertain (RR 0,79 ; IC à 95 % entre 0,48 et 1,30 ; I2 = 0 % ; 17 essais ; 5909 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il existe de données probantes d’un niveau de confiance faible suggérant une différence faible ou nulle entre les groupes concernant la douleur signalée. La douleur a été mesurée de différentes manières et la plupart des études n'ont pas pu être regroupées ; l’évaluation GRADE est basée sur les quatorze essais rapportant la douleur ; le RR regroupé pour la proportion de participants ayant ressenti de la douleur était de 1,52 (IC à 95 % entre 0,20 et 11,31 ; I2 = 34 % ; deux études ; 632 participants).
Rapport coût-efficacité
Six études économiques basées entièrement ou partiellement sur les essais de notre revue ont évalué le rapport coût-efficacité de la TPN par rapport aux soins standard. La TPN était indiquée dans cinq situations : les césariennes chez les femmes obèses, la chirurgie des fractures des membres inférieurs, les arthroplasties du genou et de la hanche, les pontages aorto-coronariens et la chirurgie vasculaire avec incisions inguinales. Ils ont calculé les années de vie en fonction de la qualité ou un équivalent, et ont produit des estimations du rapport coût-efficacité relatif des traitements. La qualité des rapports était bonne mais le niveau de confiance des données probantes était de modéré à très faible. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquant que la TPN dans la chirurgie des fractures des membres inférieurs n'était pas rentable à tout seuil de volonté de payer et que la TPN est probablement rentable chez les femmes obèses qui subissent une césarienne. D'autres études ont trouvé des données probantes d’un niveau de confiance faible ou très faible indiquant que la TPN serait rentable pour les indications évaluées.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr