Qu'est-ce qu'une sténose de l'artère intracrânienne ?
La sténose artérielle intracrânienne est le rétrécissement des vaisseaux sanguins du cerveau causé par l'accumulation de plaques (dépôts de graisse). C'est une cause fréquente d'accident vasculaire cérébral dans le monde entier. Lorsque cette affection provoque des symptômes d'attaque, on parle de sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique.
Comment traiter une sténose des artères intracrâniennes ?
La sténose athéromateuse intracrânienne peut être traité par une thérapie endovasculaire ou un traitement médical classique, mais on ne sait pas exactement quelle approche est la plus efficace. Dans le cadre de la thérapie endovasculaire, le chirurgien insère un tube fin appelé cathéter dans une artère du bras ou de l'aine de la personne traitée et le guide jusqu'à l'artère cérébrale touchée. Le chirurgien peut ensuite dilater l'artère rétrécie à l'aide d'un petit ballon ou placer un petit tube en filet à l'intérieur de l'artère rétrécie pour la maintenir ouverte, ou encore réaliser les deux techniques au cours de la même intervention. Le traitement médical conventionnel comprend la prise d'antiplaquettaires (médicaments qui empêchent les plaquettes sanguines de se coller les unes aux autres) et la maîtrise des facteurs qui augmentent le risque d'AVC (hypertension artérielle, hypercholestérolémie et diabète) par des médicaments et des changements de mode de vie.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir si la thérapie endovasculaire en plus du traitement médical conventionnel était plus efficace que le traitement médical conventionnel seul pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et le décès chez les personnes atteintes de sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (études qui assignent les participants à l'un des deux groupes de traitement ou plus en utilisant une méthode aléatoire) qui comparent les deux traitements chez les personnes souffrant de sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus quatre essais avec un total de 989 participants qui avaient des symptômes récents de sténose athéromateuse intracrânienne. Trois essais ont été menés dans plusieurs centres et ont comparé la thérapie endovasculaire impliquant des stents avec le traitement médical conventionnel. Deux essais ont eu lieu dans des centres chinois et ont comparé différents types de thérapie endovasculaire avec un traitement médical conventionnel chez des participants chinois.
Principaux résultats
Les personnes ayant reçu un traitement endovasculaire ainsi qu'un traitement médical conventionnel étaient plus susceptibles de mourir ou de subir un AVC à court et à long terme. Il n'y avait pas de différences majeures dans les taux d'accidents ischémiques cérébraux et de décès ou de dépendance à long terme.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous sommes modérément confiants dans certains résultats et peu confiants dans d'autres, car les études ont recruté peu de personnes.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 16 août 2022.
Cette revue fournit des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant que la thérapie endovasculaire (TEV) combinée au traitement médical conventionnel (TMC) par rapport au TMC seul augmente le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) à court terme et de décès chez les personnes présentant une sténose athéromateuse intracrânienne sévère symptomatique récente. Cet effet était encore apparent lors du suivi à long terme mais semblait être dû aux risques précoces de la TEV ; par conséquent, il pourrait ne pas y avoir de différence nette entre les interventions en termes d'effets sur les AVC et les décès à long terme. L'impact d'une intervention tardive de la TEV (plus de trois semaines après un événement qualifiant) mérite d'être étudié plus avant.
La sténose athéromateuse intracrânienne est un rétrécissement artériel dans le cerveau qui peut provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). La thérapie endovasculaire (TEV) et le traitement médical conventionnel (TMC) pourraient prévenir la récidive d'un accident vasculaire cérébral ischémique causé par une sténose athéromateuse intracrânienne. Cependant, il n'y a pas de consensus sur le traitement à favoriser pour les personnes atteintes de sténose athéromateuse intracrânienne.
Évaluer la tolérance et l'efficacité de la thérapie endovasculaire combinée au traitement médical conventionnel par rapport au traitement médical conventionnel seul dans la prise en charge de la sténose symptomatique des artères intracrâniennes.
Nous avons effectué des recherches dans le groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, CENTRAL, MEDLINE, Embase, quatre autres bases de données et trois registres d'essais le 16 août 2022. Nous avons contacté les auteurs des études et les chercheurs lorsque nous avions besoin d'informations supplémentaires.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la TEV combinée au TMC avec le TMC seul pour le traitement du sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique. Les modalités de la TEV comprenaient l'angioplastie seule, le stent monté sur un ballonnet et l'angioplastie suivie de la mise en place d'un stent auto-expansible. Le TMC comprenait un traitement antiplaquettaire en plus du contrôle des facteurs de risque tels que l'hypertension, l'hyperlipidémie et le diabète.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les enregistrements pour sélectionner les ECR éligibles, puis ont extrait les données de ces derniers. Nous avons résolu tous les désaccords par la discussion, en parvenant à des décisions consensuelles au sein de toute l'équipe. Nous avons évalué le risque de biais et appliqué l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Le critère de jugement principal était le décès, quelle qu'en soit la cause, ou un accident vasculaire cérébral non mortels, quel qu'en soit le type, dans les trois mois suivant la randomisation. Les critères de jugement secondaires comprenaient le décès toutes causes confondues ou l'accident vasculaire cérébral non mortel de tout type survenant plus de trois mois après la randomisation, l'accident vasculaire cérébral ipsilatéral, l'accident ischémique transitoire, l'accident vasculaire cérébral ischémique, l'accident vasculaire cérébral hémorragique, le décès, la resténose, la dépendance et la qualité de vie liée à la santé.
Nous avons inclus quatre ECR avec 989 participants qui présentaient une sténose athéromateuse intracrânienne symptomatique, avec une fourchette d'âge de 18 à 85 ans. Nous avons identifié deux ECR en cours. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais de performance, car il était impossible de mettre en aveugle les participants et le personnel pour l'intervention. Trois essais ont été interrompus prématurément. Un essai présentait un risque élevé de biais d'attrition en raison d'une perte substantielle de suivi après un an et d'une proportion élevée de participants passant de la TEV au TMC. Le niveau de confiance des données probantes allait de faible à modéré ; nous avons abaissé pour cause d'imprécision.
Comparativement au TMC seul, la TEV combinée au TMC augmente probablement le risque de décès ou d'accident vasculaire cérébral à court terme (risque relatif (RR) de 2,93, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,81 à 4,75 ; 4 ECR, 989 participants ; niveau de confiance modéré), d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à court terme (RR de 3,26, IC à 95 % de 1,94 à 5.48 ; 4 ECR, 989 participants ; niveau de confiance modéré), l'AVC ischémique à court terme (RR 2,24, IC à 95 % 1,30 à 3,87 ; 4 ECR, 989 participants ; niveau de confiance modéré) et le décès ou l'AVC à long terme (RR 1,49, IC à 95 % 1,12 à 1,99 ; 4 ECR, 970 participants ; niveau de confiance modéré). Par rapport au TMC seul, la TEV combinée au TMC pourrait augmenter le risque d'AVC hémorragique à court terme (RR 13,49, IC à 95 % 2,59 à 70,15 ; 4 ECR, 989 participants ; niveau de confiance faible), de décès à court terme (RR 5,43, IC à 95 % 1,21 à 24,40 ; 4 ECR, 989 participants ; niveau de confiance faible) et d'AVC hémorragique à long terme (RR 7,81, IC à 95 % 1,43 à 42,59 ; 3 ECR, 879 participants ; niveau de confiance faible). On ne sait pas si la TEV combinée au TMC, par rapport au TMC seul, a un effet sur le risque d'accident ischémique transitoire à court terme (RR 0,79, IC à 95 % 0,30 à 2,07 ; 3 ECR, 344 participants ; niveau de confiance modéré), d'accident ischémique transitoire à long terme (RR 1,05, IC à 95 % 0,50 à 2,19 ; 3 ECR, 335 participants ; niveau de confiance modéré), d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à long terme (RR 1,78, IC à 95 % 1.00 à 3,17 ; 4 ECR, 970 participants ; niveau de confiance modéré), AVC ischémique à long terme (RR 1,56, IC à 95 % 0,77 à 3,16 ; 4 ECR, 970 participants ; niveau de confiance modéré), décès à long terme (RR 1,61, IC à 95 % 0,77 à 3,38 ; 4 ECR, 951 participants ; niveau de confiance modéré) et dépendance à long terme (RR 1,51, IC à 95 % 0,93 à 2,45 ; 4 ECR, 947 participants ; niveau de confiance modéré). Aucune analyse de sous-groupe n'a modifié de manière significative l'effet de la TEV combinée au TMC par rapport au TMC seul. Les essais ne comportaient aucune donnée sur la resténose ou la qualité de vie liée à la santé.
Post-édition effectuée par Yousef Samman et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr