Qu'est-ce que la maladie thrombo-embolique veineuse ?
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une affection clinique qui se manifeste généralement par la formation d'un caillot de sang dans une veine. Cette affection comprend à la fois la thrombose veineuse profonde (lorsque le caillot se forme dans une veine profonde, généralement dans les jambes) et l'embolie pulmonaire (lorsque le caillot se forme dans un vaisseau sanguin des poumons ou l'atteint). Ces deux situations peuvent réduire considérablement la qualité de vie et peuvent mettre la vie en danger. Les personnes souffrant d'obésité ou qui subissent une intervention chirurgicale sont plus susceptibles de subir une MTEV. Les personnes qui subissent une intervention de chirurgie bariatrique (visant à réduire le poids corporel en limitant l'ingestion ou l'absorption d'aliments) sont donc particulièrement exposées. Cependant, il n'est pas clair si ces personnes doivent bénéficier de la même intervention pour prévenir la MTEV que les personnes présentant d'autres conditions cliniques.
Comment prévenir la maladie thromboembolique veineuse ?
La prophylaxie de la MTEV (interventions préventives) peut être mécanique (par exemple, bas élastiques ou dispositifs de compression externes) ou pharmacologique (impliquant des médicaments qui réduisent la formation de caillots sanguins, tels que les héparines, les pentasaccharides ou les agents antiplaquettaires), ou peut combiner les deux approches.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu évaluer si une intervention pharmacologique peut prévenir la MTEV chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, et si ces interventions sont sûres.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur l'effet de tout médicament destiné à prévenir la MTEV chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, comparé au même médicament à une dose différente, ou administré plus ou moins souvent, ou commencé à un moment différent ; ou comparé à un médicament différent ; ou comparé à l'absence de traitement ou à un placebo (traitement factice). Nous avons également inclus des combinaisons d'interventions.
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Ce que nous avons trouvé
Nous avons trouvé sept études portant sur 1045 personnes ayant subi une chirurgie bariatrique. Les études ont fourni des informations sur quatre comparaisons différentes :
1) l'héparine à une dose plus élevée par rapport à la même héparine à une dose standard ;
2) l'héparine par rapport à un pentasaccharide ;
3) l'héparine commencée avant ou après l'intervention chirurgicale ; et
4) la prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée par rapport à la prophylaxie mécanique seule.
Quatre études ont fourni des informations pour la première comparaison : une a évalué l'héparine non fractionnée et trois ont évalué l'héparine de bas poids moléculaire (qui est administrée par un professionnel de la santé et s'estompe rapidement) et trois ont évalué l'héparine de faible poids moléculaire (que les patients peuvent s'injecter eux-mêmes et qui dure plus longtemps). Il y a eu une étude pour chacune des trois autres comparaisons.
L'héparine à une dose plus élevée par rapport à une dose standard pourrait faire peu ou pas de différence dans le risque de MTEV ou d'hémorragie majeure chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique. Les données probantes concernant le décès, l'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde et l'effet secondaire thrombocytopénie (faible nombre de plaquettes sanguines) sont incertaines.
L'héparine comparée au pentasaccharide pourrait faire peu ou pas de différence dans le risque de MTEV ou de thrombose veineuse profonde chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique. Les données probantes concernant les hémorragies majeures, les décès, les embolies pulmonaires et les effets secondaires (thrombocytopénie, rythme cardiaque irrégulier, éruptions cutanées, nausées et vomissements) sont incertaines.
L'héparine avant et après l'intervention chirurgicale pourrait faire peu ou pas de différence quant au risque de MTEV ou de thrombose veineuse profonde chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique. Les données probantes sur les hémorragies majeures et les décès sont incertaines. L'étude n'a pas mesuré l'embolie pulmonaire ni les effets secondaires néfastes.
La prophylaxie mécanique combinée à la prophylaxie pharmacologique, comparées à la prophylaxie mécanique seule, pourraient diminuer le risque de MTEV et de thrombose veineuse profonde chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique. Les données probantes sur les hémorragies majeures et les décès sont incertaines. L'étude n'a pas mesuré l'embolie pulmonaire ni les effets secondaires néfastes.
Aucune étude n'a mesuré l'effet d'une quelconque intervention sur la qualité de vie.
Conclusion
Bien qu'il existe certaines données probantes des effets des héparines, des pentasaccharides et de la prophylaxie mécanique combinée à une prophylaxie pharmacologique pour prévenir la MTEV chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, nous ne savons toujours pas quelle intervention est la plus efficace.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu ou très peu confiance dans les données probantes car les études étaient de faible qualité. De nombreux participants ont abandonné une étude, le nombre d'événements a été faible dans l'ensemble, et la plupart des études comptaient peu de participants. Des études de plus grande envergure évaluant des critères de jugement importants (par exemple, MTEV, hémorragie majeure, décès toutes causes confondues, décès dû à une MTEV, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde, effets secondaires nocifs et qualité de vie) sont nécessaires pour déterminer quels médicaments sont plus efficaces et plus sûrs et à quelle dose ils doivent être utilisés.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Ces données probantes sont à jour jusqu'en novembre 2021.
L'héparine à dose plus élevée pourrait faire peu ou pas de différence en matière de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou d'hémorragie majeure chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, par rapport à l'héparine à dose standard.
L'héparine pourrait faire peu ou pas de différence en matière de MTEV chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique par rapport au pentasaccharide. Les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur les effets de l'héparine par rapport au pentasaccharide sur les hémorragies majeures.
Le fait de commencer la prophylaxie par l'héparine 12 heures avant la chirurgie bariatrique pourrait faire peu ou pas de différence en matière de MTEV chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, par rapport au fait de commencer l'héparine après la chirurgie bariatrique. Les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur les effets de l'héparine commencée avant ou après la chirurgie sur les hémorragies majeures.
L'association d'une prophylaxie mécanique et pharmacologique (commencée 12 heures avant l'opération) pourrait réduire les événements thromboemboliques veineux chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique par rapport à la prophylaxie mécanique seule. Aucune donnée n'est disponible concernant les hémorragies majeures.
Le niveau de confiance des données probantes est limité par la petite taille des échantillons, le peu ou l'absence d'événements, et le risque de biais. Les futurs essais doivent être suffisamment importants pour permettre l'analyse des critères de jugement cliniques pertinents, et doivent standardiser la durée du traitement et du suivi. Ils doivent également aborder l'effet des anticoagulants oraux directs et des antiplaquettaires, en les regroupant de préférence en fonction du type d'intervention.
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), est la principale cause de décès évitable chez les personnes hospitalisées et la troisième cause de mortalité chez les patients en chirurgie. Les personnes qui subissent une chirurgie bariatrique présentent le facteur de risque supplémentaire d'être obèse. Bien que la prophylaxie de la MTEV chez les patients chirurgicaux soit bien établie, la meilleure façon de prévenir la MTEV chez ceux qui subissent une chirurgie bariatrique est moins claire.
Évaluer les bénéfices et les risques des interventions pharmacologiques (seules ou combinées) sur la maladie thromboembolique veineuse et d'autres critères de jugement en matière de santé chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique, par rapport à la même intervention pharmacologique administrée à une dose ou une fréquence différente, à la même intervention pharmacologique ou commencée à un moment différent, à une autre intervention pharmacologique, à l’absence d'intervention ou à un placebo.
Nous avons utilisé les stratégies de recherche standard de Cochrane. La dernière date de recherche était le 1er novembre 2021.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et des quasi randomisés chez des hommes et des femmes de tous âges subissant une chirurgie bariatrique, comparant les interventions pharmacologiques pour la MTEV (seules ou en association) avec la même intervention pharmacologique administrée à une dose ou une fréquence différente, la même intervention pharmacologique commencée à un moment différent, une intervention pharmacologique différente, l’absence d'intervention ou un placebo.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient les suivants : 1. la MTEV et 2. l’hémorragie majeure. Nos critères de jugement secondaires étaient les suivants : 1. la mortalité toutes causes confondues, 2. la mortalité liée à la MTEV, 3. l’EP, 4. la TVP, 5. les effets indésirables et 6. la qualité de vie. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.
Nous avons inclus sept ECR avec 1045 participants. Les données pour la méta-analyse étaient disponibles pour tous les participants.
Quatre ECR (597 participants) ont comparé l'héparine à dose plus élevée à l'héparine à dose standard : l'une de ces études (139 participants) a utilisé l'héparine non fractionnée (HNF) et les trois autres (458 participants) l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Une étude a comparé l'héparine et le pentasaccharide (198 participants), et une autre a comparé l'héparine commencée avant ou après une chirurgie bariatrique (100 participants). Une étude (150 participants) a comparé la prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée (enoxaparine) à la prophylaxie mécanique seule. La durée des interventions allait de sept à 15 jours, et le suivi de 10 à 180 jours.
L’héparine à dose plus élevée par rapport à l’héparine à dose standard
Par rapport à l'héparine à dose standard, l'héparine à dose plus élevée pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de MTEV (RR 0,55, IC à 95 % 0,05 à 5,99 ; 4 études, 597 participants) ou d'hémorragie majeure (RR 1,19, IC à 95 % 0,48 à 2,96 ; I2 = 8 % ; 4 études, 597 participants ; niveau de confiance faible) chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique. Les données probantes concernant la mortalité toutes causes confondues, la mortalité liée à la MTEV, l'EP, la TVP et les événements indésirables (thrombocytopénie) sont incertaines (effet non estimable ou données probantes d’un niveau de confiance très faible).
L’héparine par rapport au pentasaccharide
L'héparine comparée au pentasaccharide après une chirurgie bariatrique pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de MTEV (RR 0,83, IC à 95 % 0,19 à 3,61 ; 1 étude, 175 participants) ou de TVP (RR 0,83, IC à 95 % 0,19 à 3,61 ; 1 étude, 175 participants). Les données probantes concernant les hémorragies majeures, l'EP et la mortalité sont incertaines (effet non estimable ou données probantes d’un niveau de confiance très faible).
L’héparine commencée avant ou après l'intervention chirurgicale
Commencer une prophylaxie à l'héparine 12 heures avant l'intervention chirurgicale par rapport à la période postopératoire pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de MTEV (RR 0,11, IC à 95 % 0,01 à 2,01 ; 1 étude, 100 participants) ou de TVP (RR 0,11, IC à 95 % 0,01 à 2,01 ; 1 étude, 100 participants). Les données probantes concernant les hémorragies majeures, la mortalité toutes causes confondues et la mortalité liée à la MTEV sont incertaines (effet non estimable ou données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous n'avons pas pu évaluer l'effet de cette intervention sur l'EP ou les effets indésirables, car l'étude n'a pas mesuré ces critères de jugement.
La prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée par rapport à la prophylaxie mécanique seule
L'association d'une prophylaxie mécanique et pharmacologique (commencée 12 heures avant l'opération) pourrait réduire les événements thromboemboliques veineux chez les personnes subissant une chirurgie bariatrique par rapport à la prophylaxie mécanique seule (RR 0,05, IC à 95 % 0,00 à 0,89 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire = 9 ; 1 étude, 150 participants ; niveau de confiance faible). Nous n'avons pas pu évaluer l'effet de cette intervention sur les saignements majeurs ou la mortalité (effet non estimable), ni sur les EP ou les événements indésirables (non mesurés).
Aucune étude n'a mesuré la qualité de vie.
Post-édition effectuée par Judith Catella et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr