ใจความสำคัญ
ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นกลุ่มยาต่างๆ ที่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดที่อาจถึงแก่ชีวิตได้ในหลอดเลือด ("เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน") สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19 อาจลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้เล็กน้อย แต่อาจไม่ส่งผลกระทบต่อการเสียชีวิต อาการแย่ลงทางคลินิก หรือดีขึ้นในโรคโควิด-19 เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลมาตรฐาน
อย่างไรก็ตาม ยาต้านเกล็ดเลือดอาจส่งผลให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ('เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์') และอาจเพิ่มเลือดออกแบบที่สำคัญ
ในทำนองเดียวกัน ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ยาต้านเกล็ดเลือดจะช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้เล็กน้อย อาจส่งผลแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเสียชีวิตหรือผลกระทบไม่พึงประสงค์ร้ายแรง อย่างไรก็ตาม หลักฐานในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตและเหตุการณ์เลือดออกสำคัญนั้นมีความไม่แน่นอนอย่างมาก
มีการศึกษาเพิ่มเติมอีก 14 ฉบับที่ยังไม่เสร็จสิ้น และการศึกษา 3 ฉบับที่เสร็จสิ้นแล้ว และยังไม่มีการเผยแพร่
ยาต้านเกล็ดเลือดคืออะไร
ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นกลุ่มยาที่หยุดยั้งเลือดไม่ให้เปลี่ยนเป็นสารคล้ายเจลที่เรียกว่าก้อน โดยกลไกที่แตกต่างกัน ซึ่งเราหมายถึงคำว่า 'เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน' โดยส่วนใหญ่จะรับประทานทางปาก โดยทั่วไปโดยผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือด (ผู้ที่เคยเป็นโรคนี้หรือผู้ที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดลิ่มเลือด)
ลิ่มเลือดอาจนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ การไหลเวียนโลหิตไม่ดีที่ขา ลิ่มเลือดอุดตันที่ขา หรือการอุดตันของก้อนลิ่ม ('เส้นเลือดอุดตัน') ในการไหลเวียนของปอด ซึ่งอาจนำไปสู่อาการหายใจลำบาก หัวใจล้มเหลว และเสียชีวิตได้
ยาต้านเกล็ดเลือดสามารถรักษาโควิด-19 ได้อย่างไร
ผู้ที่ติดเชื้อโควิด-19 อาจมีความเสี่ยงจากลิ่มเลือด ยาต้านเกล็ดเลือดป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในร่างกาย และอาจป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่นำไปสู่การเสียชีวิตและอาการทางคลินิกแย่ลงได้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่ายาต้านเกล็ดเลือดที่ได้รับเพิ่มนอกเหนือจากการดูแลตามปกติมีประสิทธิภาพสำหรับผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อโควิด-19 หรือไม่ เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติโดยมีหรือไม่มียาหลอก (การรักษาที่มีรูปลักษณ์และรสชาติเหมือนกับยาที่ทำการศึกษา แต่ไม่มีส่วนผสมที่ออกฤทธิ์) และจะทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่ เราสนใจเป็นพิเศษในประเด็นต่อไปนี้:
– จำนวนผู้เสียชีวิตจากสาเหตุใดๆจนถึง 28 วันหลังการรักษา หรือนานกว่านั้นหากมีรายงาน
– ผู้ป่วยจะดีขึ้นหรือแย่ลงหลังการรักษา (รวมถึงผลที่ไม่พึงประสงค์ของโรค เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน)
– ผลไม่พึงประสงค์จากการรักษา (โดยเฉพาะเลือดออกที่สำคัญ)
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับการดูแลตามปกติ หรือการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว (โดยมี/ไม่มียาหลอก) เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและจัดอันดับความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากเกณฑ์ทั่วไปเกี่ยวกับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 ฉบับ ซึ่งรวมผู้ที่เป็นโรคโควิด-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรง 17,541 คน (ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) ในจำนวนนี้ มีการศึกษา 1 ฉบับเปรียบเทียบกรดอะซิติลซาลิไซลิก (แอสไพริน) กับการดูแลตามปกติ การศึกษา 2 ฉบับเปรียบเทียบ 'สารยับยั้ง P2Y12' (เช่น clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) กับการดูแลตามปกติ และการศึกษา 1 ฉบับเปรียบเทียบกรดอะซิติลซาลิไซลิกหรือสารยับยั้ง P2Y12 กับการดูแลตามปกติ การศึกษานี้รวมผู้ที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 การศึกษา 2 ฉบับเปรียบเทียบกรดอะซิติลซาลิไซลิกกับยาหลอกในผู้ที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวน 4209 รายที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นโควิด-19 ระดับไม่รุนแรง
นอกจากนี้เรายังพบการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ 14 ฉบับ การศึกษา 2 ฉบับที่ไม่มีผลการตีพิมพ์ และการศึกษาอีก 1 ฉบับ ถูกถอนออกหลังจากฉบับพิมพ์ล่วงหน้า (preprint version) เราไม่พบการศึกษาที่รวมผู้ที่ติดเชื้อโควิด-19 แต่ไม่มีอาการ
ผลการศึกษาหลัก
ยาต้านเกล็ดเลือด:
– อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่สร้างความแตกต่างในการเสียชีวิตภายใน 28 หรือ 180 วัน อาการแย่ลงจนถึงวันที่ 28 (การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบรุกรานใหม่หรือการเสียชีวิต) หรือดีขึ้น (ออกจากโรงพยาบาลโดยมีชีวิตอยู่) จนถึงวันที่ 28 และอาจลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเล็กน้อย
– อาจส่งผลให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และอาจเพิ่มเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญได้
ในผู้ที่ไม่ได้อยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งมีโรคไม่รุนแรง ยาต้านเกล็ดเลือดอาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเสียชีวิตภายใน 45 วัน หรืออุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเล็กน้อย หลักฐานสำหรับผู้เข้าร่วมเหล่านี้มีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลกระทบที่ทำให้อาการแย่ลง (ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิตภายใน 45 วัน) และต่อเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ การศึกษาไม่ได้รายงานคุณภาพชีวิตและผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์โดยทั่วไป
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
การศึกษานี้ดำเนินการกับประชากรจากประเทศที่มีรายได้สูงถึงปานกลาง โดยส่วนใหญ่ก่อนมีการเปิดตัวโครงการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 และก่อนที่ Omicron จะกลายเป็นสายพันธ์ุที่แพร่หลายที่สุด เรามีความเชื่อมั่นปานกลางในหลักฐานการเสียชีวิต อาการแย่ลง/ดีขึ้นจนถึงวันที่ 28 และเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญหรือเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันในผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เรามีความเชื่อมั่นต่ำในหลักฐานเกี่ยวกับผลต่อผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง เนื่องจากเกิดขึ้นน้อย สำหรับผู้ที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานต่ำสำหรับผลกระทบต่อการเสียชีวิต ภาวะลิ่มเลือดอุดตันและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และต่ำมากสำหรับผลกระทบต่ออาการแย่ลงและเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ (เหตุการณ์เหล่านั้นเกิดขึ้นน้อยและช่วงเวลาระหว่างการเริ่มแสดงอาการ และการรักษาก็ใช้เวลานาน) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์และคุณภาพชีวิตอื่น ๆ
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานของเราเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงวันที่ 22 ธันวาคม 2022
ในผู้ที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าเป็น โควิด-19 และมีความรุนแรงของโรคปานกลางถึงรุนแรง เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางว่ายาต้านเกล็ดเลือดอาจส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเสียชีวิตใน 28 วันและอาการทางคลินิกแย่ลงหรือดีขึ้น แต่อาจส่งผลให้ภาวะลิ่มเลือดอุดตันต่างๆลดลงเล็กน้อย แต่อาจเพิ่มการเกิดเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่ายาต้านเกล็ดเลือดอาจส่งผลให้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ในผู้ที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อโควิด-19 และมีความรุนแรงระดับเล็กน้อย เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่ายาต้านเกล็ดเลือดอาจส่งผลให้การเสียชีวิตใน 45 วันและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย และอาจลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้เล็กน้อย ผลกระทบต่อผลลัพธ์รวมของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตจนถึงวันที่ 45 และเหตุการณ์เลือดออกรุนแรงมีความไม่แน่นอนอย่างมาก ในเรื่องคุณภาพชีวิตไม่ได้มีการรายงานไว้
การศึกษาที่รวบรวมไว้ได้ดำเนินการในพื้นที่ที่มีรายได้ปานกลางค่อนต่ำถึงสูงโดยใช้ยาต้านเกล็ดเลือดก่อนที่จะเริ่มมีการให้วัคซีนอย่างแพร่หลาย
เราตรวจพบการขาดหลักฐานเกี่ยวกับการประเมินคุณภาพชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการ RCT ที่กำลังดำเนินการอยู่ 14 ฉบับและ 3 ฉบับที่เสร็จสิ้นแล้ว และยังไม่ได้เผยแพร่ ที่พบในทะเบียนการทดลอง กล่าวถึงบริบทและคำถามการวิจัยที่คล้ายกันดังในเนื้อหาหลักฐานปัจจุบัน เราคาดว่าจะรวมข้อค้นพบของการศึกษาเหล่านี้ในการทบทวนครั้งต่อไป
โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 (โควิด-19) ที่รุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันซึ่งนำไปสู่โรคแทรกซ้อนร้ายแรงหรือถึงขั้นเสียชีวิตได้ สารต้านเกล็ดเลือด เช่น กรดอะซิติลซาลิไซลิก ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในโรคอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงอาจส่งผลต่อการดำเนินโรคของโควิด-19 โดยทั่วไป
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาต้านเกล็ดเลือดที่ให้ร่วมกับการดูแลตามมาตรฐาน เปรียบเทียบกับการไม่รักษาหรือการดูแลมาตรฐาน (โดยมี/ไม่มียาหลอก) สำหรับผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อโควิด-19
เราสืบค้นในทะเบียนการศึกษา Cochrane COVID-19 (ซึ่งประกอบด้วย MEDLINE (PubMed), Embase, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, medRxiv, CENTRAL), Web of Science, WHO COVID-19 Global Literature on Corona Disease and the Epistemonikos COVID‐19 แพลตฟอร์ม L*OVE เพื่อระบุการศึกษาที่เสร็จสมบูรณ์และกำลังดำเนินการโดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาจนถึงเดือนธันวาคม 2022
เราปฏิบัติตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่ประเมินยาต้านเกล็ดเลือดสำหรับการรักษาโควิด-19 ในผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อโควิด-19 โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรงของโรค เพศ หรือชาติพันธุ์
เราปฏิบัติตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane
ในการประเมินอคติของการศึกษาที่รวบรวมไว้ เราใช้เครื่องมือ Cochrane risk of bias (RoB 2) สำหรับ RCTs เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE สำหรับผลลัพธ์ต่อไปนี้:
ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับการดูแลมาตรฐาน เทียบกับ การดูแลมาตรฐาน (มี/ไม่มียาหลอก)
ผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันผลการวินิจฉัยโรคโควิด-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรง
เรารวมการศึกษา 4 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 17,541 คน) ที่คัดเลือกผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นโควิด-19 ปานกลางถึงรุนแรง ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 8964 คนได้รับการวิเคราะห์ในกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (ไม่ว่าจะใช้สารยับยั้งไซโคลออกซีเจเนสหรือสารยับยั้ง P2Y12) และผู้เข้าร่วม 8577 คนในกลุ่มควบคุม คนส่วนใหญ่มีอายุมากกว่า 50 ปี และมีโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูง โรคปอด หรือเบาหวาน การศึกษานี้ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้ปานกลางค่อนต่ำถึงสูงก่อนที่จะมีโครงการฉีดวัคซีนในวงกว้าง
ยาต้านเกล็ดเลือดเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐาน:
– อาจส่งผลให้การเสียชีวิตใน 28 วันมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.95, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.85 ถึง 1.05; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 17,249 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในแง่จำนวน หมายความว่าสำหรับทุก ๆ การเสียชีวิต 177 รายต่อ 1000 คนที่ไม่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด มีผู้เสียชีวิต 168 รายต่อ 1000 คนที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด (95% CI 151 ถึง 186 ต่อ 1000 คน)
– อาจส่งผลให้แย่ลงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (ความต้องการการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจใหม่หรือการเสียชีวิตจนถึงวันที่ 28) (RR 0.95, 95% CI 0.90 ถึง 1.01; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 15,266 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
– อาจส่งผลให้มีการปรับปรุงในทางที่ดีขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (ผู้เข้าร่วมที่ออกจากโรงพยาบาลโดยยังมีชีวิตอยู่จนถึงวันที่ 28) (RR 1.00, 95% CI 0.96 ถึง 1.04; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 15,454 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง);
– อาจส่งผลให้เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันลดลงเล็กน้อยในการติดตามผลที่ยาวนานที่สุด (RR 0.90, 95% CI 0.80 ถึง 1.02; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 17,518 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
– อาจส่งผลให้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในการติดตามผลที่ยาวนานที่สุด (Peto Odds Ratio (OR) 1.57, 95% CI 0.48 ถึง 5.14; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1815 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ร้ายแรงระหว่างการศึกษาการรักษาไม่ได้มีการรายงาน;
– อาจเพิ่มการเกิดเหตุการณ์เลือดออกรุนแรงในการติดตามผลที่ยาวนานที่สุด (Peto OR 1.68, 95% CI 1.29 ถึง 2.19; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 17,527 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันผลการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ SARS-CoV-2 ที่ไม่มีอาการหรือโควิด-19 ที่มีอาการุนแรงระดับเล็กน้อย
เรารวบรวม RCTs 2 ฉบับที่จัดสรรผู้เข้าร่วม โดยในจำนวนนี้ 4209 รายได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อโควิด-19 ระดับเล็กน้อยและไม่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2109 คนได้รับการวิเคราะห์ในกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (รักษาด้วยกรดอะซิติลซาลิไซลิก) และผู้เข้าร่วม 2100 คนในกลุ่มควบคุม ไม่มีการศึกษาที่รวมผู้ที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 ที่ไม่มีอาการ
ยาต้านเกล็ดเลือดเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐาน:
– อาจส่งผลให้การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในวันที่ 45 (Peto OR 1.00, 95% CI 0.45 ถึง 2.22; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4209 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ);
– อาจลดอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันใหม่เล็กน้อยจนถึงวันที่ 45 (Peto OR 0.37, 95% CI 0.09 ถึง 1.46; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4209 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ);
– อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงจนถึงวันที่ 45 (Peto OR 1.00, 95% CI 0.60 ถึง 1.64; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 3881 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่ไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ร้ายแรง
หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของยาต้านเกล็ดเลือดต่อผลลัพธ์ต่อไปนี้ (เปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานร่วมกับยาหลอก):
– เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิตจนถึงวันที่ 45 (Peto OR 0.79, 95% CI 0.57 ถึง 1.10; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4209 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
– เหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญจนถึงการติดตามผลที่ยาวนานที่สุด (ไม่มีเหตุการณ์เกิดขึ้นในผู้เข้าร่วม 328 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ไม่มีรายงานคุณภาพชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาในการศึกษา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง ลุมพิกานนท์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 23 กรกฏาคม 2024