Mensajes clave
Los recién nacidos prematuros que reciben apoyo respiratorio en la primera hora de vida con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) (en la que se introduce aire en la nariz del recién nacido a una presión constante y éste respira por sí mismo), en comparación con el oxígeno solo, podrían tener menos probabilidades de ser conectados a un ventilador (en el que se introduce un tubo en los pulmones del recién nacido y una máquina respira por él).
La CPAP en la primera hora después del parto, en comparación con el ventilador, probablemente produce menos daño pulmonar, menos muertes y menos necesidad de poner a los recién nacidos en un ventilador.
Un estudio pequeño analizó el efecto del momento en que se aplica la CPAP después del parto (hasta 15 minutos en comparación con hasta una hora), por lo que no hubo evidencia suficiente para emitir un juicio con respecto al momento.
¿Qué es la presión positiva continua en las vías respiratorias?
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ayuda a las personas con dificultades para respirar al impulsar aire hacia los pulmones a través de la nariz a una presión constante. El aire se suministra a través de una máscara que se ajusta a la nariz, o de unos tubos que se colocan en las fosas nasales. La CPAP es menos invasiva que la ventilación mecánica, en la que se introduce un tubo por la garganta hasta los pulmones y una máquina (un ventilador) "respira" por el paciente. La CPAP proporciona más apoyo respiratorio que la simple administración de oxígeno.
¿Cómo ayuda la CPAP a los recién nacidos prematuros?
Los recién nacidos prematuros son los que nacen antes de las 37 semanas de desarrollo (gestación). Podrían tener problemas para respirar porque sus pulmones no están completamente desarrollados. A lo anterior de le denomina "síndrome de dificultad respiratoria" (SDR). Los recién nacidos prematuros con SDR no grave podrían recibir tratamiento con calor, líquidos, calorías y oxígeno. Los recién nacidos con SDR grave reciben apoyo respiratorio con CPAP o un ventilador. Los recién nacidos respiran por sí mismos con la CPAP, pero la presión del chorro de aire que suministra la CPAP mantiene las vías respiratorias del recién nacido abiertas entre las respiraciones. En los recién nacidos que reciben CPAP se evita conectarlos a ventiladores, que pueden causar daños pulmonares como la displasia broncopulmonar (DBP).
La CPAP se puede administrar en los primeros 15 minutos después del parto (CPAP preventiva), o hasta una hora después del parto como tratamiento si los recién nacidos muestran signos tempranos de SDR (CPAP muy temprana).
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba conocer si la CPAP preventiva y la CPAP muy temprana son efectivas para prevenir el SDR en los recién nacidos prematuros. El interés se centró en determinar:
- cuántos recién nacidos presentaron DBP;
- si la CPAP ayudó con éxito a la respiración de los recién nacidos, o si fue necesario ponerlos en un ventilador;
- cuántos recién nacidos murieron; y
- el número combinado de recién nacidos que murieron o desarrollaron DBP.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que investigaron la CPAP administrada a los recién nacidos prematuros 15 minutos después del parto, independientemente de que mostraran o no signos de SDR, y a los recién nacidos prematuros que mostraran signos tempranos de SDR hasta una hora después del parto. Los estudios podían analizar:
- CPAP en comparación con atención de apoyo, que incluye oxígeno suplementario;
- CPAP comparada con la colocación de los recién nacidos en un ventilador; y
- CPAP preventiva en comparación con CPAP muy temprana.
¿Qué se encontró?
Se encontraron ocho estudios con 3201 recién nacidos que variaron entre 24 y 32 semanas de gestación:
- cuatro estudios con 765 recién nacidos compararon la CPAP con la atención de apoyo;
- tres estudios con 2364 recién nacidos compararon la CPAP con la ventilación; y
- un estudio con 72 recién nacidos comparó la CPAP preventiva con la CPAP muy temprana.
Los estudios se realizaron en países de ingresos altos y medios: Argentina, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Italia, Nueva Zelanda, Paraguay, Perú, Uruguay y EE.UU. Los recién nacidos eran muy prematuros o extremadamente prematuros, o de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos); ningún estudio incluyó recién nacidos prematuros tardíos o de bajo peso al nacer.
Resultados principales
En comparación con la atención de apoyo, la CPAP:
- da lugar a una diferencia pequeña o a ninguna diferencia en la DBP hasta 28 días después del parto;
- podría dar lugar a que menos recién nacidos necesiten ser conectados a un ventilador; y
- probablemente da lugar a una diferencia pequeña o a ninguna diferencia en las cifras combinadas de muertes y DBP.
Comparada con un ventilador, la CPAP:
- probablemente reduce la DBP hasta 36 semanas después del parto;
- probablemente reduce a casi la mitad la necesidad de poner a los recién nacidos en un ventilador; y
- reduce las cifras combinadas de muertes y DBP.
Debido a que la evidencia no es suficiente, no se sabe si la CPAP preventiva comparada con la CPAP muy temprana da lugar a alguna diferencia en la DBP hasta los 28 días después del parto, si reduce o aumenta el número de muertes hasta los 28 días después del parto o si reduce la necesidad de poner a los recién nacidos en un ventilador.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe evidencia limitada sobre la CPAP en comparación con la atención de apoyo. La CPAP, comparada con los ventiladores, probablemente reduce la DBP y las cifras combinadas de muerte y DBP. Existen muchas dudas sobre el efecto de la CPAP preventiva en comparación con la CPAP muy temprana porque hubo un estudio pequeño que careció de los detalles necesarios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta el 6 de noviembre de 2020.
En los neonatos prematuros y muy prematuros, no hay evidencia suficiente para evaluar la CPAP profiláctica en comparación con la oxigenoterapia y otra atención de apoyo. En comparación con la ventilación mecánica, la CPAP nasal profiláctica en los neonatos muy prematuros reduce la incidencia de DBP, el desenlace combinado de muerte y DBP y la ventilación mecánica. Probablemente no haya diferencias en la deficiencia del neurodesarrollo entre los 18 y los 22 meses de vida.
Cuando se compara la CPAP profiláctica con la CPAP temprana, existe mucha incertidumbre acerca de que exista alguna diferencia entre la CPAP profiláctica y la muy temprana.
No hay información sobre el efecto de la CPAP profiláctica o muy temprana en los neonatos prematuros tardíos.
Hay un estudio en espera de clasificación.
Los estudios de cohortes han indicado que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) por vía nasal que se inicia en el período posnatal inmediato antes de la aparición de enfermedades respiratorias (CPAP profiláctica), podría tener efectos beneficiosos al reducir la necesidad de intubación y de ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) y prevenir la displasia broncopulmonar (DBP) en neonatos prematuros o de bajo peso al nacer.
Determinar si la CPAP nasal profiláctica (iniciada en los primeros 15 minutos) o la CPAP nasal muy temprana, independientemente del estado respiratorio (iniciada en la primera hora de vida), reduce el uso de la ventilación mecánica y la incidencia de la displasia broncopulmonar sin efectos adversos en los neonatos prematuros.
Se realizó una búsqueda exhaustiva el 6 de noviembre de 2020 en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL vía CRS Web) y en MEDLINE vía Ovid. Además, se buscó en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación). Se incluyeron los ensayos que compararon la CPAP profiláctica (iniciada dentro de los primeros 15 minutos) o la CPAP nasal muy temprana (iniciada dentro de la primera hora de vida) en neonatos con signos mínimos de dificultad respiratoria con la "atención de apoyo", como la oxigenoterapia suplementaria, la cánula nasal estándar o la ventilación mecánica. Los estudios se excluyeron cuando la CPAP profiláctica se comparó con CPAP junto con otras intervenciones.
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal), incluida la selección independiente de los estudios, la evaluación de la calidad de los ensayos y la extracción de los datos por parte de dos autores de la revisión.
En el metanálisis se incluyeron ocho ensayos (siete de la versión anterior de la revisión y un estudio nuevo) que reclutaron a 3201 neonatos. Cuatro ensayos con 765 neonatos compararon CPAP con atención de apoyo y tres ensayos (2364 neonatos) compararon CPAP con ventilación mecánica. Un ensayo (72 neonatos) comparó la CPAP profiláctica con la CPAP muy temprana. Aparte de la falta de cegamiento de la intervención, se consideró que siete estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, un estudio tuvo un alto riesgo de sesgo de selección.
CPAP profiláctica o muy temprana en comparación con la atención de apoyo
Podría haber una reducción en el fracaso del tratamiento (razón de riesgos [RR] 0,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 0,74; diferencia de riesgos [DR] -0,16; IC del 95%: -0,34 a 0,02; cuatro estudios, 765 neonatos; evidencia de certeza muy baja). La CPAP posiblemente reduce la DBP a las 36 semanas (RR 0,76; IC del 95%: 0,51 a 1,14; tres estudios, 683 neonatos, evidencia de certeza moderada); podría haber poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 1,04; IC del 95%: 0,56 a 1,93; cuatro estudios, 765 neonatos; evidencia de certeza moderada). La CPAP profiláctica podría reducir el desenlace compuesto de muerte o DBP (RR 0,69; IC del 95%: 0,40 a 1,19; un estudio, 256 neonatos; evidencia de certeza baja). Es posible que no haya diferencias en la fuga de aire pulmonar (neumotórax) (RR 0,75; IC del 95%: 0,35 a 1,16; tres estudios, 568 neonatos; evidencia de certeza baja), o en la hemorragia intraventricular (Hiv) de grado 3 o 4 (RR 0,96; IC del 95%: 0,39 a 2,37; dos estudios, 486 neonatos; evidencia de certeza moderada). En ninguno de los estudios se informó sobre la deficiencia del neurodesarrollo.
CPAP profiláctica o muy temprana en comparación con la ventilación mecánica
Probablemente hubo una reducción en la incidencia de DBP a las 36 semanas (RR 0,89; IC del 95%: 0,8 a 0,99; DR -0,04; IC del 95%: -0,08 a 0,00; tres estudios, 2150 neonatos; evidencia de certeza moderada); y muerte o DBP (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,97; DR -0,05; IC del 95%: -0,09 a 0,01; tres estudios, 2358 neonatos; evidencia de certeza moderada). También hubo probablemente una reducción en la necesidad de ventilación mecánica (fracaso del tratamiento) (RR 0,49; IC del 95%: 0,45 a 0,54; DR -0,50; IC del 95%: -0,54 a -0,45; dos estudios, 1042 neonatos; evidencia de certeza moderada). Probablemente hubo una reducción en la incidencia de muerte (RR 0,82; IC del 95%: 0,66 a 1,03; tres estudios, 2358 neonatos; evidencia de certeza moderada); fuga de aire pulmonar (neumotórax) (RR 1,24; IC del 95%: 0,91 a 1,69; tres estudios, 2357 neonatos; evidencia de certeza baja); y Hiv grado 3 o 4 (RR 1,09; IC del 95%: 0,86 a 1,39; tres estudios, 2301 neonatos; evidencia de certeza moderada). Un estudio de esta comparación informó que probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en la incidencia de deficiencia del neurodesarrollo entre los 18 y los 22 meses (RR 0,91; IC del 95%: 0,62 a 1,32; 976 neonatos; evidencia de certeza moderada).
CPAP profiláctica comparada con la CPAP muy temprana
Hubo un estudio en esta comparación. No está muy claro si existe alguna diferencia en la incidencia de DBP (RR 0,5; IC del 95%: 0,05 a 5,27; evidencia de certeza muy baja). No se informó del desenlace combinado de muerte y DBP, y se informó del fracaso del tratamiento pero sin datos. Es posible que haya habido un efecto escaso o nulo sobre la muerte (RR 0,75; IC del 95%: 0,29 a 1,94; un estudio, 72 neonatos; evidencia de certeza muy baja). En este estudio no se informó sobre la hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 ni de los desenlaces del neurodesarrollo. En este estudio se informó sobre la fuga de aire pulmonar (neumotórax), pero no hubo eventos en ninguno de los dos grupos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.