Principaux messages
Les prématurés qui bénéficient d'une assistance respiratoire au cours de la première heure de vie par pression positive continue (PPC) - où l’air est délivré au bébé qui respire spontanément par voie nasale, à une pression constante - plutôt que par l'oxygène seul, risquent moins d'être placés sous respirateur - où un tube est introduit dans les poumons du bébé et une machine respire à sa place.
La PPC dans l'heure qui suit la naissance, comparée à un respirateur, entraîne probablement moins de lésions pulmonaires, moins de décès et moins de besoin de placer les bébés sous respirateur.
Une petite étude s'est penchée sur l'effet du timing de l’administration de la PPC après la naissance (jusqu'à 15 minutes contre jusqu'à 1 heure). Il n'y a donc pas assez de données probantes pour porter un jugement sur le moment de son administration.
Qu'est-ce que la pression positive continue ?
La pression positive continue (PPC) aide les personnes ayant des difficultés respiratoires en poussant de l'air dans leurs poumons par le nez à une pression constante. L'air est délivré par un masque qui s'adapte sur le nez, ou par des canules qui se placent dans les narines. La PPC est moins invasive que la ventilation mécanique, qui consiste à introduire un tube dans la gorge jusqu'aux poumons et à laisser une machine (un respirateur) « respirer » pour le patient. La PPC ne se contente pas de donner de l'oxygène, elle apporte aussi une aide à la respiration.
Comment la PPC aide-t-elle les bébés prématurés ?
Les prématurés sont les bébés nés avant 37 semaines de développement (grossesse). Ils pourraient avoir des difficultés à respirer car leurs poumons ne sont pas complètement développés. Ce phénomène est appelé « syndrome de détresse respiratoire » (SDR). Les prématurés atteints de SDR non sévère pourraient être traités par un réchauffement, des liquides, des calories et de l'oxygène. Les bébés souffrant d'un SDR sévère reçoivent une assistance respiratoire par PPC ou par respirateur. Les bébés respirent par eux-mêmes avec la PPC, mais la pression du flux d'air que la PPC délivre maintient les voies respiratoires du bébé ouvertes entre les respirations. Pour les nouveau-nés sous PPC, on évite de les brancher à des ventilateurs, qui peuvent provoquer des lésions pulmonaires telles que la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP).
La PPC peut être administrée dans les 15 premières minutes après la naissance (PPC prophylactique), ou jusqu'à une heure après la naissance comme thérapie si les bébés présentent des signes précoces de SDR (PPC très précoce).
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir si la PPC prophylactique et la PPC très précoce sont efficaces dans la prévention du SDR chez les prématurés. Nous étions intéressés par :
- combien de bébés avaient une DBP ;
- si la PPC réussissait à soutenir la respiration des bébés, ou s'il fallait les mettre sous respirateur ;
- combien de bébés sont décédés
- et le nombre combiné de bébés décédés ou ayant développé une DBP.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur la PPC administrée à des prématurés 15 minutes après la naissance, qu'ils présentent ou non des signes de SDR, et à des prématurés présentant des signes précoces de SDR jusqu'à 1 heure après la naissance. Les études pourraient porter sur :
- La PPC comparée aux soins de soutien, qui comprennent un supplément d'oxygène ;
- La PPC par rapport à la ventilation des bébés ; et
- La PPC prophylactique par rapport à la PPC très précoce.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 8 études portant sur 3201 bébés au total, entre 24 et 32 semaines d’aménorrhée :
- 4 études portant sur 765 bébés ont comparé la PPC aux soins de soutien ;
- 3 études portant sur 2364 bébés ont comparé la PPC à la ventilation ; et
- Une étude portant sur 72 bébés a comparé la PPC prophylactique à la PPC très précoce.
Les études ont eu lieu dans des pays à revenu élevé ou intermédiaire : Argentine, Australie, Brésil, Canada, Chili, Italie, Nouvelle-Zélande, Paraguay, Pérou, Uruguay et États-Unis. Les bébés étaient très ou extrêmement prématurés, ou de très faible poids à la naissance (moins de 1500 grammes) ; aucune étude n'incluait de prématurés tardifs ou de bébés de faible poids à la naissance.
Principaux résultats
Comparée aux soins de soutien, la PPC :
- fait peu ou pas de différence avec la DBP jusqu'à 28 jours après la naissance ;
- pourrait entraîner une diminution du nombre de nourrissons ayant besoin d'être placés sous respirateur ; et
- fait probablement peu ou pas de différence dans le nombre combiné de décès et de DBP.
Comparée à un respirateur, la PPC :
- réduit probablement la DBP jusqu'à 36 semaines après la naissance ;
- réduit probablement de près de moitié la nécessité de placer les bébés sous respirateur ; et
- réduit le nombre combiné de décès et de DBP.
En raison de données probantes insuffisantes, nous ne savons pas si la PPC prophylactique fait une différence dans la DBP jusqu'à 28 jours après la naissance, par rapport à la PPC très précoce, si elle réduit ou augmente le nombre de décès jusqu'à 28 jours après la naissance, ou réduit la nécessité de placer les bébés sous respirateur.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous disposons de peu de données probantes sur la PPC par rapport aux soins de soutien. La PPC, comparée aux respirateurs, réduit probablement la DBP et le nombre combiné de décès et de DBP. Nous sommes très incertains quant à l'effet de la PPC prophylactique par rapport à la PPC très précoce, car il n'y a eu qu'une seule petite étude ne comprenant pas les détails dont nous avions besoin.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu'au 6 novembre 2020.
Chez les prématurés et les grands prématurés, les données probantes sont insuffisantes pour évaluer la pression positive continue (PPC) prophylactique par rapport à l'oxygénothérapie et aux autres soins de soutien. Comparée à la ventilation mécanique, la PPC nasale prophylactique chez les grands prématurés réduit l'incidence de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), le critère de jugement composite du décès et de la DBP, et la ventilation mécanique. Il n'y a probablement pas de différence dans les troubles du neurodéveloppement à l'âge de 18 à 22 mois.
Lorsque la PPC prophylactique est comparée à la PPC précoce, nous sommes très incertains quant à l'existence d'une différence entre la PPC prophylactique et la PPC très précoce.
Il n'existe pas d’information sur l'effet de la PPC prophylactique ou très précoce chez les prématurés tardifs.
Une étude est en attente de classification.
Des études de cohorte ont suggéré que la pression positive continue (PPC) nasale, mise en place dans la période postnatale immédiate avant l'apparition de la maladie respiratoire (PPC prophylactique), pourrait être bénéfique pour réduire le besoin d'intubation et de ventilation en pression positive intermittente (VPPI), et pour prévenir la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) chez les enfants prématurés ou de faible poids de naissance.
Déterminer si la PPC nasale prophylactique (débutée dans les 15 premières minutes) ou la PPC nasale très précoce indépendamment de l'état respiratoire (commencée dans la première heure de vie), réduit le recours à la ventilation mécanique et l'incidence de la dysplasie bronchopulmonaire sans aucun effet indésirable chez les prématurés.
Une recherche exhaustive a été effectuée le 6 novembre 2020 dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL via CRS Web) et MEDLINE via Ovid. Nous avons également examiné les références bibliographiques des études identifiées.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR chez les enfants prématurés (moins de 37 semaines de grossesse). Nous avons inclus les essais qui comparaient la PPC nasale prophylactique (commencée dans les 15 premières minutes) ou la PPC nasale très précoce (commencée dans la première heure de vie) chez les nouveau-nés présentant des signes minimes de détresse respiratoire avec les « soins de soutien », tels que l'oxygénothérapie d'appoint, les canules nasales standard ou la ventilation mécanique. Nous avons exclu les études où la PPC prophylactique était comparée à la PPC accompagnée de co-interventions.
Nous avons utilisé les méthodes standard du groupe Cochrane sur la néonatologie, y compris la sélection indépendante des études, l'évaluation de la qualité des essais et l'extraction des données par deux auteurs de la revue.
Nous avons inclus huit essais (sept de la version précédente de la revue et une nouvelle étude), recrutant 3201 bébés dans la méta-analyse. Quatre essais, portant sur 765 bébés, ont comparé la PPC aux soins de soutien, et trois essais (2364 bébés) ont comparé la PPC à la ventilation mécanique. Un essai (72 bébés) a comparé la PPC prophylactique à la PPC très précoce. Hormis l'absence de la mise en aveugle de l'intervention, nous avons jugé que sept études présentaient un faible risque de biais. Cependant, une étude présentait un risque élevé de biais de sélection.
La PPC prophylactique ou très précoce par rapport aux soins de soutien
Il pourrait y avoir une réduction des échecs de traitement (risque relatif (RR) 0,6, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,49 à 0,74 ; différence de risques (DR) -0,16, IC à 95 % -0,34 à 0,02 ; 4 études, 765 nouveau-nés ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La PPC réduit probablement la DBP à 36 semaines (RR 0,76, IC à 95 % 0,51 à 1,14 ; 3 études, 683 nouveau-nés, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; il pourrait y avoir peu ou pas de différence en matière de décès (RR 1,04, IC à 95 % 0,56 à 1,93 ; 4 études, 765 nouveau-nés ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La PPC prophylactique pourrait réduire le critère de jugement composite du décès ou de la DBP (RR 0,69, IC à 95 % 0,40 à 1,19 ; 1 étude, 256 nouveau-nés ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il pourrait ne pas y avoir de différence en ce qui concerne la fuite d'air pulmonaire (pneumothorax) (RR 0,75, IC à 95 % 0,35 à 1,16 ; 3 études, 568 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance faible) ou l'hémorragie intraventriculaire (HIV) de grade 3 ou 4 (RR 0,96, IC à 95 % 0,39 à 2,37 ; 2 études, 486 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Les études n’ont pas rapporté sur les troubles développement neurologique.
La PPC prophylactique ou très précoce par rapport à la ventilation mécanique
Il y a probablement eu une réduction de l'incidence de la DBP à 36 semaines (RR 0,89, IC à 95 % 0,8 à 0,99 ; DR -0,04, IC à 95 % -0,08 à 0,00 ; 3 études, 2150 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré) ; et du décès ou de la DBP (RR 0,89, IC à 95 % 0,81 à 0,97 ; DR-0,05, IC à 95 % -0,09 à 0,01 ; 3 études, 2358 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Il y a probablement eu aussi une réduction du besoin de ventilation mécanique (échec du traitement) (RR 0,49, IC à 95 % 0,45 à 0,54 ; DR -0,50, IC à 95 % -0,54 à -0,45 ; 2 études, 1042 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Il y a probablement eu une réduction de l'incidence des décès (RR 0,82, IC à 95 % 0,66 à 1,03 ; 3 études, 2358 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré), des pneumothorax (RR 1,24, IC à 95 % 0,91 à 1,69 ; 3 études, 2357 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance faible) et des HIV de grade 3 ou 4 (RR 1,09, IC à 95 % 0,86 à 1,39 ; 3 études, 2 301 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Une étude de cette comparaison a rapporté qu'il y avait probablement peu ou pas de différence entre les groupes dans l'incidence des troubles neuro-développementaux entre 18 et 22 mois (RR 0,91, IC à 95 % 0,62 à 1,32 ; 976 nouveau-nés ; données probantes d'un niveau de confiance modéré).
La PPC prophylactique comparée à la CPAP très précoce
Il y avait une étude dans cette comparaison. Nous sommes très incertains quant à l'existence d'une différence dans l'incidence de la DBP (RR 0,5, IC à 95 % 0,05 à 5,27 ; données probantes d'un niveau de confiance très faible). Le critère de jugement composite du décès et de la DBP n'a pas été rapporté, et l'échec du traitement a été rapporté mais sans données. Il pourrait y avoir peu ou pas d'effet sur le décès (RR 0,75, IC à 95 % 0,29 à 1,94 ; 1 étude, 72 nouveau-nés; données probantes d'un niveau de confiance très faible). Les hémorragies intraventriculaires de grade 3 ou 4 et les critères de jugement en matière de développement neurologique n'ont pas été rapportés dans cette étude. La fuite d'air pulmonaire (pneumothorax) a été rapporté dans cette étude, mais il n'y a eu aucun événement dans les deux groupes.
Post-édition effectuée par Christelle EI Hage et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr