پیام‌های کلیدی
تشویق برای شست‌وشوی دست احتمالا تعداد دفعات ابتلای کودکان را به اسهال، در جوامع کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط و در مراکز مراقبت کودکان در کشورهای با درآمد بالا، تا حدود 30% کاهش می‌دهد.
شواهدی را در مورد تاثیرات طولانی-مدت برنامه‌های شست‌وشوی دست پیدا نکردیم.
چه عواملی باعث اسهال می‌شوند؟
«اسهال»، عنوانی است برای حرکات مکرر روده یا دفع مدفوع نرم یا آبکی غیر-معمول. عفونت‌های روده‌ای با باکتری‌ها، ویروس‌ها، یا انگل‌ها، اغلب باعث بروز اسهال حاد می‌شوند، و معمولا از طریق آلوده شدن آب به مدفوع گسترش می‌یابند.
نشانه‌های اسهال معمولا طی چند روز بهبود می‌یابند. با این حال، در اسهال شدید یا طولانی-مدت، ممکن است مقدار زیادی آب، نمک‌ها، و مواد مغذی از بدن خارج شوند. این وضعیت می‌تواند باعث کم-آبی و حتی مرگ‌ومیر بیمار شود. اسهال علت اصلی مرگ‌ومیر و بیماری میان کودکان زیر پنج سال است.
پیشگیری از اسهال
بیشتر مرگ‌ومیرهای مرتبط با اسهال ناشی از پاتوژن‌های اکتسابی از آب آشامیدنی غیر-بهداشتی، شرایط بهداشتی ضعیف، و عدم رعایت بهداشت هستند. شست‌وشوی دست‌ها با صابون و آب باعث از بین رفتن باکتری‌ها، ویروس‌ها، و انگل‌های ایجاد کننده بیماری می‌شود. برنامه‌ها و فعالیت‌هایی که مردم را به شستن دست‌هایشان تشویق می‌کنند، برای استفاده در در سطح جامعه و مدارس تهیه شده‌اند، از جمله آموزش بهداشت، پوسترها، جزوه‌ها، کتاب‌های عکس‌دار، آهنگ‌ها، و نمایش.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌دانیم که شست‌وشوی دست در زمان‌های مناسب می‌تواند از ابتلا به اسهال پیشگیری کند، اما نمی‌دانیم که بهترین روش تشویق افراد به این کار چیست. ما می‌خواستیم بدانیم که برنامه‌ها و فعالیت‌هایی که برای این منظور مطالعه شده‌اند، در افزایش میزان شست‌وشوی دست و کاهش اسهال موثر بوده‌اند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که استفاده از برنامه‌های تشویق شست‌وشوی دست را در سطح جامعه، مراکز مراقبت روزانه، مدارس، بیمارستان‌ها، و خانوارها بررسی کردند. ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم شرکت در این برنامه‌ها تاثیری بر تعداد دفعات ابتلا به اسهال در افراد مورد مطالعه دارد یا خیر.
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی برای افراد اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد منتشرشده را تا 8 ژانویه 2020 وارد کردیم.
آنچه ما یافتیم
ما 29 مطالعه را پیدا کردیم:
13 مطالعه (54,471 نفر) در مراکز مراقبت روزانه کودک یا مدارس عمدتا در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند؛
15 مطالعه (29,347 نفر) مبتنی بر جامعه در کشورهای با درآمد پائین تا متوسط بودند؛ و
1 مطالعه (148 نفر) مبتنی بر بیمارستان بود.
در این مطالعات تاثیرات برنامه‌های شست‌وشوی دست بر تعداد دفعاتی که افراد مطالعه ابتلا را به اسهال گزارش کردند، بررسی شد. تاثیرات این برنامه‌ها به مدت چهار ماه تا یک سال پیگیری شدند.
هیچ مطالعه‌ای تاثیرات برنامه‌های شست‌وشوی دست را بر تعداد افرادی که در اثر اسهال فوت کردند، تعداد کودکان زیر پنج سالی که فوت کردند (به هر دلیلی)، یا اینکه مزایای مرتبط با این برنامه بیش از هزینه‌های اضافی آن است یا خیر، گزارش نکرد.
نتایج مرور ما چه هستند؟
همه مطالعات تاثیرات برنامه‌های تشویق را برای شست‌وشوی دست با نداشتن هیچ برنامه‌ای برای شست‌وشوی دست مقایسه کردند.
در مراکز مراقبت از کودک و مدارس: در کشورهایی با درآمد بالا، تشویق به شست‌وشوی دست تعداد دفعات اسهال را در کودکان کاهش داد (9 مطالعه، 4664 کودک)؛ و در کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط ممکن است تعداد دفعات اسهال را در کودکان کاهش دهد (2 مطالعه، 45,380 کودک).
در جوامع کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط، تشویق به شست‌وشوی دست احتمالا تعداد دفعات اسهال را در کودکان (تا 15 سال) کاهش می‌دهد (9 مطالعه؛ 15,950 کودک).
در بزرگسالان مبتلا به ایدز که در بیمارستان بستری بودند، تشویق به شست‌وشوی دست احتمالا تعداد دفعات اسهال را کاهش داده و ممکن است رفتار شست‌وشوی دست (شست‌وشوی بیشتر دست‌ها) را طی یک سال پیگیری بهبود بخشد (1 مطالعه، 148 نفر).
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
ما مطمئن هستیم که، در کشورهایی با درآمد بالا، برنامه‌های شست‌وشوی دست در مدارس و مراکز مراقبت کودکان تعداد دفعات اسهال را در کودکان کاهش داد. بعید است این نتیجه با شواهد بیشتر تغییر کند. ما به نتیجه خود برای کشورهایی با درآمد پائین تا متوسط، که مبتنی بر مطالعات معدودی است و ممکن است با شواهد بیشتر تغییر کنند یا خیر، اعتماد کمی داریم.
ما نسبت به نتایج خود برای کودکان در سطح جامعه و بزرگسالان بستری شده در بیمارستان به علت ابتلا به ایدز اطمینان متوسطی داریم. ممکن است در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج تغییر کنند.
ترویج شست‌وشوی دست احتمالا اپیزودهای اسهال را هم در مراکز روزانه مراقبت از کودک در کشورهایی با درآمد بالا و هم میان گروه‌های جمعیتی ساکن در LMICها تا حدود 30% کاهش می‌دهد. کارآزمایی‌های وارد شده شواهدی را در مورد اثر طولانی-مدت این مداخلات ارائه نمی‌دهند.
اسهال (diarrhoea) عامل 1.8 میلیون مرگ‌ومیر در کودکان کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) است. یکی از راهبردهای شناسایی شده برای پیشگیری از ابتلا به اسهال شست‌وشوی دست‌ها (hand washing) است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات مبتنی بر ترویج شست‌وشوی دست بر اپیزودهای اسهال در کودکان و بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نه بانک اطلاعاتی دیگر؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)، و متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (mRCT) را در 8 ژانویه 2020، همراه با بررسی منابع، و جست‌وجوی استنادی جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مجزا و RCTهای خوشه‌ای که تاثیرات مداخلات را برای شست‌وشوی دست بر تعداد اپیزودهای بروز اسهال در کودکان و بزرگسالان با عدم مداخله مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کرد. تجزیه‌وتحلیل‌ها را برای مراکز روزانه مراقبت از کودک یا مدارس، جامعه، و محیط‌های مبتنی بر بیمارستان طبقه‌بندی کردیم. هر جا که اقتضا می‌کرد، با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) و یک مدل اثرات تصادفی با 95% فاصله اطمینان (CI)، نسبت نرخ بروز (incidence rate ratios; IRRs) را تجمیع کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ما 29 RCT را وارد کردیم: 13 کارآزمایی در مراکز روزانه مراقبت از کودک یا مدارس عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا (54,471 شرکت‌کننده)، 15 کارآزمایی مبتنی بر جامعه در LMICها (29,347 شرکت‌کننده) و یک کارآزمایی مبتنی بر بیمارستان میان افراد مبتلا به ایدز در یک کشور با درآمد بالا ( 148 شرکت‌کننده) انجام شدند. تمام کارآزمایی‌ها و ارزیابی‌های پیگیری در کوتاه-مدت انجام شدند.
ترویج شست‌وشوی دست (فعالیت‌های آموزشی، برخی مواقع توام با در اختیار گذاشتن صابون) در مراکز روزانه مراقبت از کودک یا مدارس از حدود یک-سوم اپیزودهای اسهال در کشورهایی با درآمد بالا پیشگیری می‌کند (نسبت نرخ بروز (IRR): 0.70؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.85؛ 9 کارآزمایی، 4664 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا)، و در LMICها ممکن است منجر به پیشگیری با نسبت مشابهی شود، اما فقط 2 کارآزمایی از منطقه شهرنشین مصر و کنیا به ارزیابی این پیامد پرداختند (IRR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.99؛ 2 کارآزمایی، 45,380 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط چهار کارآزمایی معیارهای مربوط به تغییر رفتار را گزارش کرده، و روش‌های جمع‌آوری داده‌ها مشکوک به سوگیری بودند. بهبود رفتار شست‌وشوی دست در یک کارآزمایی از ایالات متحده آمریکا گزارش شد؛ و در کارآزمایی انجام شده در کنیا که صابون به صورت رایگان توزیع شد، میزان شست‌وشوی دست افزایش پیدا نکرد اما استفاده از صابون افزایش یافت (داده‌ها تجمیع نشدند؛ 3 کارآزمایی، 1845 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ترویج شست‌وشوی دست میان جوامع در LMICها احتمالا تا حدود یک-چهارم از بروز اپیزودهای اسهال پیشگیری می‌کند (IRR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.81؛ 9 کارآزمایی؛ 15,950 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شش مورد از این نه کارآزمایی در منطقه آسیا، همراه با فقط یک کارآزمایی از آمریکای جنوبی و دو کارآزمایی در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. در هفت کارآزمایی، صابون رایگان به همراه آموزش شست‌وشوی دست توزیع شد، و میانگین کلی اندازه تاثیرگذاری در دو کارآزمایی‌ای که صابون رایگان را توزیع نکردند؛ بزرگ‌تر بود (توزیع صابون: RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.75؛ 7 کارآزمایی، 12,646 شرکت‌کننده؛ آموزش به‌تنهایی: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.05؛ 2 کارآزمایی، 3304 شرکت‌کننده). در کارآزمایی‌های انجام شده در سطح جامعه، شست‌وشوی دست در موارد اصلی (پیش از غذا خوردن یا آشپزی، پس از توالت یا نظافت محل اجابت مزاج کودک) و تبعیت از پروسیجرهای بهداشت دست (پیامد رفتاری) در گروه‌های مداخله در مقایسه با گروه‌های کنترل افزایش یافت (داده‌ها تجمیع نشدند: 4 کارآزمایی، 3591 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا).
ترویج شست‌وشوی دست برای یک کارآزمایی انجام شده در یک بیمارستان میان جمعیت پرخطر حاکی از کاهش معنی‌دار میانگین اپیزودهای اسهال (1.68 مورد کمتر) در گروه مداخله بود (تفاوت میانگین (MD): 1.68-؛ 95% CI؛ 1.93- تا 1.43-؛ 1 کارآزمایی، 148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در کارآزمایی انجام شده در بیمارستان، فراوانی شست‌وشوی دست در گروه مداخله تا هفت مرتبه در روز در برابر سه بار در بازوی کنترل افزایش داشت (1 کارآزمایی، 148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ما هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که به ارزیابی تاثیرات ترویج شست‌وشوی دست بر مرگ‌ومیرهای ناشی از اسهال یا هزینه-اثربخشی پرداخته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.