Le prurit est l'un des symptômes les plus déroutants des maladies incurables à un stade avancé et peut provoquer une gêne considérable chez les patients. Le prurit est d'origine multifactorielle et peut être le symptôme de diverses pathologies. Au cours de la dernière décennie, les observations cliniques et les essais cliniques contrôlés ont beaucoup contribué à la compréhension et au traitement du prurit, en particulier dans les cas de maladies hépatiques, d'urémie et d'autres types de prurit chronique. Cette revue avait donc pour objectif de rassembler et d'évaluer systématiquement les données probantes relatives au traitement adéquat du prurit dans le domaine des soins palliatifs.
Principaux messages
- pour le prurit associé aux maladies rénales, nous avons constaté une réduction du prurit pour les interventions pharmacologiques suivantes par rapport au placebo : Les agonistes de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA) (gabapentine, prégabaline) réduisent probablement fortement le prurit, les agonistes kappa-opioïdes (difelikefalin, nalbuphine, nalfurafine) réduisent légèrement le prurit, le cromolyn sodique, l'huile de poisson/les acides gras oméga-3 et la capsaïcine topique pourraient réduire fortement le prurit, et le montelukast pourrait réduire fortement le prurit, mais les données probantes sont très incertaines.
- pour le prurit (démangeaisons) associé à une maladie du foie, nous avons constaté que la rifampicine et le flumécinol comparés au placebo pourraient réduire le prurit, mais les données probantes sont très incertaines.
- La recherche en soins palliatifs est difficile et souvent limitée à une période restreinte de la fin de vie. D'autres études de haute qualité sur la prévention et le traitement du prurit (démangeaisons) sont nécessaires.
Qu'est-ce que le prurit ?
Le prurit est le terme médical pour désigner les démangeaisons. Ce symptôme peut constituer un gros problème en matière de soins palliatifs, car il réduit la qualité de vie. Le prurit pourrait être associé à différentes maladies telles que les maladies rénales chroniques, les maladies du foie ou le cancer.
Comment traiter le prurit ?
Selon la cause, le prurit peut être traité par des interventions pharmacologiques, non pharmacologiques et topiques.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si les interventions pharmacologiques étaient plus efficaces que le placebo ou un autre contrôle actif pour améliorer le prurit. Nous voulions également savoir si les interventions pharmacologiques étaient associées à des effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais cliniques de haute qualité portant sur des médicaments destinés à prévenir ou à traiter le prurit dans le cadre des soins palliatifs. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes en fonction de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 91 études testant 51 médicaments/applications différents chez 4652 personnes souffrant de prurit. L'étude la plus importante a porté sur 373 personnes et la plus petite sur huit personnes. Les études ont été menées dans différents pays d'Europe, d'Amérique du Nord et d'Asie. La plupart des études ont duré de quatre à huit semaines. Les entreprises pharmaceutiques ont financé 17 (19 %) des 91 études.
Il n'existe pas encore de traitement antiprurigineux idéal. Cependant, il y a eu suffisamment d'études pour mettre en évidence des effets pour des causes particulières liées aux démangeaisons. Les agonistes du GABA (gabapentine, prégabaline), les agonistes kappa-opioïdes (difelikefaline, nalbuphine, nalfurafine), le montelukast, l'huile de poisson/les acides gras oméga-3, le cromolyn sodium et la capsaïcine topique (tous comparés au placebo) ont amélioré les démangeaisons associées à la maladie rénale chronique, et la rifampicine (comparée au placebo ou au contrôle actif) et le flumécinol (comparé au placebo) ont amélioré les démangeaisons associées aux problèmes hépatiques. Dans l'ensemble, la plupart des médicaments ont provoqué des effets secondaires peu nombreux et bénins. La naltrexone a présenté de loin le plus grand nombre d'effets secondaires.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les données probantes présentent plusieurs limites. Plus important encore, il est possible que les participants aux études aient été conscients du traitement qu'ils recevaient. En outre, les études ont été menées auprès de différents types de personnes et ont évalué différentes manières d'effectuer une intervention.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu'en juillet 2022.
Différentes interventions (agonistes de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA), agonistes des récepteurs kappa-opioïdes, cromolyn sodique, montelukast, huile de poisson/acides gras oméga-3 et capsaïcine topique par rapport au placebo) ont été efficaces contre le prurit urémique. Les agonistes du GABA ont eu l'effet le plus important sur le prurit. La rifampicine, la naltrexone et le flumécinol ont eu tendance à être efficaces sur le prurit cholestatique. Cependant, les thérapies pour les patients atteints de tumeurs malignes font toujours défaut. En raison de la petite taille des échantillons dans la plupart des méta-analyses et de la qualité méthodologique hétérogène des essais inclus, les résultats doivent être interprétés avec prudence en termes de généralisabilité.
Il s'agit de la deuxième mise à jour de la revue systématique Cochrane originale publiée en 2013 (numéro 6), qui a été actualisée en 2016 (numéro 11). Le prurit survient chez des patients souffrant de maladies sous-jacentes disparates et est causé par différents mécanismes pathologiques. Chez les patients en soins palliatifs, le prurit n'est pas le symptôme le plus répandu, mais reste gênant. Il peut provoquer une gêne considérable et affecter négativement la qualité de vie des patients.
Évaluer les effets de différents traitements pharmacologiques par rapport à un contrôle actif ou à un placebo pour prévenir ou traiter le prurit chez des patients adultes en soins palliatifs.
Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (the Cochrane Library), MEDLINE (OVID) et Embase (OVID) jusqu'au 6 juillet 2022. En outre, nous avons recherché des registres d'essais et vérifié les références bibliographiques de toutes les études pertinentes, des principaux manuels, revues et sites web, et nous avons contacté des enquêteurs et des spécialistes du prurit et des soins palliatifs au sujet de données non publiées.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets de différents traitements pharmacologiques, comparés à un placebo, à l'absence de traitement ou à un traitement alternatif, pour la prévention ou le traitement du prurit chez les patients en soins palliatifs.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les titres et les résumés identifiés, procédé à l'extraction des données et évalué le risque de biais et la qualité méthodologique. Nous avons résumé les résultats de manière descriptive et quantitative (méta-analyses) en fonction des différentes interventions pharmacologiques et des maladies associées au prurit. Nous avons évalué les données probantes à l'aide du système GRADE et créé 13 tableaux récapitulatifs de résultats.
Au total, nous avons inclus 91 revues et 4652 participants dans la revue. Nous avons ajouté 42 études avec 2839 participants pour cette mise à jour. Au total, nous avons inclus 51 traitements différents pour le prurit dans quatre groupes de patients différents.
Le profil global de risque de biais était hétérogène et variait d'un risque élevé à un risque faible. Le risque de biais élevé est principalement dû à la petite taille de l'échantillon (moins de 50 participants par groupe de traitement). Soixante-dix-neuf des 91 études (87 %) comptaient moins de 50 participants par bras de traitement. Huit études (9 %) présentaient un faible risque de biais dans les domaines clés spécifiés ; les autres études présentaient un risque de biais incertain (70 études, 77 %) ou un risque de biais élevé (13 études, 14 %).
En utilisant les critères GRADE, nous avons jugé que le niveau de confiance des données probantes pour le critère de jugement principal (c'est-à-dire le prurit) était élevé pour les agonistes kappa-opioïdes par rapport au placebo et modéré pour les agonistes de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA) par rapport au placebo. Le niveau de confiance des données probantes était faible pour la naltrexone, l'huile de poisson/les acides gras oméga-3, la capsaïcine topique, l'ondansétron et le sulfate de zinc par rapport au placebo et la gabapentine par rapport à la prégabaline, et très faible pour le cromolyn sodique, la paroxétine, le montelukast, le flumécinol et la rifampicine par rapport au placebo. Nous avons réduit le niveau de confiance des données probantes principalement en raison des limitations importantes de l'étude concernant le risque de biais, l'imprécision et l'incohérence.
Pour les participants souffrant de prurit urémique (PU ; également connu sous le nom de prurit associé à l'insuffisance rénale chronique (IRC)), le traitement par des agonistes du GABA comparé au placebo a probablement entraîné une forte réduction du prurit (échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 cm) : différence de moyennes (DM) -5,10, intervalle de confiance (IC) à 95 % -5,56 à -4,55 ; cinq ECR, N = 297, données probantes d’un niveau de confiance modéré. Le traitement par des agonistes des récepteurs kappa-opioïdes (difelikefalin, nalbuphine, nalfurafine) comparé au placebo a légèrement réduit le prurit (EVA 0 à 10 cm, DM -0,96, IC à 95 % -1,22 à -0,71 ; six ECR, N = 1 292, données probantes d’un niveau de confiance élevé) ; ce traitement était donc moins efficace que les agonistes du GABA. Le traitement par montelukast comparé au placebo pourrait entraîner une réduction du prurit, mais les données probantes sont très incertaines (deux études, 87 participants) : DMS -1,40, IC à 95 % -1,87 à -0,92 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible. Un traitement à base d'huile de poisson/acides gras oméga-3 comparé à un placebo pourrait entraîner une forte réduction du prurit (quatre études, 160 observations) : DMS -1,60, IC à 95 % -1,97 à -1,22 ; données probantes d’un niveau de confiance faible. Le traitement par cromolyn sodique comparé au placebo pourrait entraîner une réduction du prurit, mais les données probantes sont très incertaines (EVA 0 à 10 cm, DM -3,27, IC à 95 % -5,91 à -0,63 ; deux ECR, N = 100, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le traitement par capsaïcine topique comparé au placebo pourrait entraîner une forte réduction du prurit (deux études ; 112 participants) : DMS -1,06, IC à 95 % -1,55 à -0,57 ; données probantes d’un niveau de confiance faible. L'ondansétron, le sulfate de zinc et plusieurs autres traitements pourraient ne pas réduire le prurit chez les participants souffrant de PU.
Chez les participants souffrant de prurit cholestatique (PC), le traitement par la rifampicine comparé au placebo pourrait réduire le prurit, mais les données probantes sont très incertaines (EVA : 0 à 100, DM -42,00, IC à 95 % -87,31 à 3,31 ; deux ECR, N = 42, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le traitement au flumécinol comparé au placebo peut réduire le prurit, mais les données probantes sont très incertaines (RR > 1 en faveur du groupe traité ; RR 2,32, IC à 95 % 0,54 à 10,1 ; deux ECR, N = 69, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Le traitement par la naltrexone, antagoniste des opioïdes, comparé au comparateur, pourrait réduire le prurit (EVA : 0 à 10 cm, DM -2,42, IC à 95 % -3,90 à -0,94 ; deux ECR, N = 52, données probantes d’un niveau de confiance faible). Toutefois, les effets chez les participants souffrant de PU n'étaient pas concluants (pourcentage de différence -12,30 %, IC à 95 % -25,82 % à 1,22 %, un ECR, N = 32).
Chez les participants aux soins palliatifs souffrant d'un prurit de nature différente, le traitement par la paroxétine (une étude), un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, comparé au placebo pourrait réduire légèrement le prurit de 0,78 (échelle analogique numérique de 0 à 10 points ; IC à 95 % -1,19 à -0,37 ; une ECR, N = 48, données probantes d’un niveau de confiance faible).
La plupart des événements indésirables étaient légers ou modérés. Deux interventions ont présenté de multiples événements indésirables majeurs (naltrexone et nalfurafine).
Post-édition effectuée par Berkehan Erkilic et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr