Principaux messages
- L'ajout de fluor dans l'eau de distribution peut entraîner une légère diminution des caries dentaires chez les enfants en bas âge.
- Elle permet également d’augmenter légèrement le nombre d'enfants qui ne présentent pas de caries dentaires.
- Les bienfaits de la présence de fluor dans l’eau de distribution pourraient être moindres qu'avant l'ajout généralisé de fluor dans les dentifrices.
Caries dentaires et utilisation du fluorure
Les caries dentaires représentent un problème mondial qui touche la plupart des adultes et des enfants. Une carie non traitée peut être une source de douleur et nécessiter l'extraction de dents.
Le fluorure est un minéral présent naturellement dans l'eau à différentes concentrations. Il prévient les caries dentaires. Depuis 1975, le fluorure est un ingrédient présent dans la plupart des dentifrices. Il est présent dans certains bains de bouche, et les dentistes utilisent des traitements contenant du fluor. Il est possible d'ajouter du fluor à l'eau de distribution locale. Dans ce cas, tous les membres d'une population ont accès au fluor.
Si les jeunes enfants consomment trop de fluor pendant la formation de leurs dents permanentes, des marques peuvent apparaître sur ces dents : c'est ce qu'on appelle la fluorose dentaire. Elle peut être très légère, avec des lignes ou des stries blanches à peine perceptibles. Dans de rares cas, la fluorose est plus visible, et les personnes peuvent ne pas aimer l'aspect de leurs dents.
Objets de nos recherches
Nous voulions savoir si supplémenter l'eau de distribution locale en fluor était une meilleure solution que de ne pas le faire pour :
- réduire le nombre de dents ou de surfaces dentaires présentant des signes de carie ;
- augmenter le nombre de personnes qui n'ont pas de carie dentaire.
Nous voulions également connaître les effets indésirables.
Mode d’actions
Nous avons recherché des études qui comparent des populations consommant de l'eau supplémentée en fluor à des populations dont l'eau n'était pas supplémentée.
La dernière fois que nous avons publié cette revue Cochrane, nous avons également recherché des études faisant état de la fluorose dentaire et de la concentration de fluor dans l'eau. Le lien entre l'eau fluorée et la fluorose dentaire étant largement avéré, nous n'avons pas mis à jour les données probantes à cette occasion.
Les découvertes
Nous avons trouvé 21 études qui évaluaient les effets de l'ajout de fluorure dans l'eau de distribution. Nous avons également trouvé une étude qui évaluait les effets de l'arrêt de l'ajout artificiel de fluor dans l'eau de distribution. Les études ont évalué la présence de carie dentaire chez les enfants uniquement.
Dans la dernière version de la revue (qui n'a pas été mise à jour à cette occasion), nous avons trouvé 135 études qui évaluaient le lien entre l'eau fluorée et la fluorose dentaire.
Résultats principaux
Des études menées après 1975 ont montré que supplémenter l'eau en fluor pouvait entraîner une légère diminution des caries sur les dents de lait des enfants. Nous n'avons pas pu déterminer avec certitude si l'ajout de fluor dans l'eau réduisait les caries sur les dents permanentes des enfants ou celles sur l’émail des dents permanentes.
L'ajout de fluor à l'eau peut légèrement augmenter le nombre d'enfants qui ne présentent pas de caries, que ce soit sur leurs dents de lait ou sur leurs dents définitives. Cependant, ces résultats impliquaient également la possibilité que cela ne faisait que peu, voire aucune différence dans l’apparition de caries dentaires.
Les études menées en 1975 ou avant ont montré un effet certain et important sur la prévention des caries dentaires chez les enfants. Toutefois, en raison de la présence accrue du fluor dans le dentifrice depuis 1975, il est peu probable que nous observions aujourd'hui cet effet dans toutes les populations.
Nous n'étions pas certains que l’arrêt de la fluoration de l’eau de distribution ait une influence ou non sur les caries dentaires.
Nous n'étions pas certains que le fluor réduise les inégalités face aux caries dentaires entre les personnes de classe sociale aisée et les personnes précaires.
Dans la dernière version de la revue, nous avons constaté que l'ajout de fluor dans l’eau de distribution augmente le nombre de personnes atteintes de fluorose dentaire. Si l'eau contient 0,7 mg/L de fluor, environ 12 % des personnes peuvent présenter une fluorose dentaire qui les gêne d’un point de vue esthétique, et environ 40 % des personnes peuvent présenter une fluorose dentaire, quel qu'en soit le stade. Nous n’étions pas certains que le fluor présent dans l'eau entraîne d'autres effets indésirables.
Limites des données probantes
La confiance que nous accordons aux données probantes est limitée car cette revue a pris en compte des études dans lesquelles des populations ont été délibérément sélectionnées pour subir des changements de taux de fluorure dans l’eau de distribution. Bien qu'il s'agisse d'une approche d'étude courante pour ce sujet, cela peut signifier qu'il existe des différences entre les populations qui pourraient affecter les résultats. En outre, les conclusions de certaines études étaient différentes de celles d'autres études, et certains résultats impliquaient aussi bien la possibilité de la présence ou de l’absence de bienfaits procurés par la fluoration.
Des études plus anciennes ont été menées avant que l’usage du dentifrice au fluor et d'autres dispositifs qui améliorent la prévention des caries dentaires ne soit généralisé. Cela signifie que nous n’avons pas pu dire si ces résultats s'appliquaient à la période actuelle. Cependant, ils peuvent encore être pertinents dans des pays où l’indice carieux est très élevé et où la population n'a pas facilement accès au dentifrice fluoré et à d'autres stratégies de prévention.
Dans quelle mesure ces données probantes sont à jour ?
En ce qui concerne les effets de la fluoration de l'eau sur les caries, cette revue met à jour notre revue précédente et les données probantes sont actualisées jusqu'en août 2023.
En ce qui concerne le lien entre l'eau fluorée et la fluorose dentaire, les données probantes de la revue sont actualisées jusqu'en février 2015.
Les études actuelles indiquent que la mise en place de la fluoration de l’eau de distribution peut conduire à une baisse à peine plus importante de l’indice caod et à une légère amélioration de la proportion d'enfants exempts de caries, mais avec des effets de moindre ampleur comparés à ceux des études menées avant 1975. Les données probantes sont insuffisantes pour déterminer l'effet de l'arrêt de la fluoration de l'eau de distribution sur les caries et pour savoir si la fluoration de l'eau entraîne une modification des inégalités liées aux caries en fonction du milieu socio-économique. Nous n'avons trouvé aucune étude éligible faisant état de critères de jugement en matière de caries chez les adultes.
La mise en œuvre ou l'arrêt de la fluoration de l’eau de distribution nécessitent un examen attentif de ces données probantes actuelles, dans le contexte plus large de la santé bucco-dentaire de la population, de son régime alimentaire et de sa consommation d'eau du robinet, de ses déplacements ou de ses migrations, ainsi que de la disponibilité et de l'adoption d'autres stratégies de prévention des caries. L'acceptabilité, la rentabilité et la faisabilité de la mise en œuvre et du suivi d'un programme de fluoration d’eau de distribution doivent également être prises en compte.
Les caries dentaires représentent un problème de santé publique majeur dans la plupart des pays industrialisés, touchant 60 à 90 % des écoliers. La fluoration de l'eau de distribution est actuellement mise en place dans environ 25 pays ; les autorités sanitaires considèrent qu'il s'agit d'une stratégie essentielles dans la prévention des caries dentaires. La fluoration de l’eau de distribution présente un intérêt pour les professionnels de santé, les décideurs politiques et la population. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2015. Elle se concentre sur les données probantes actuelles concernant les effets de la fluoration de l'eau de distribution sur les caries dentaires.
Mesurer les effets produits par le lancement ou l'arrêt de programmes de fluoration de l’eau de distribution dans la prévention des caries dentaires.
Déterminer le lien entre la fluoration de l'eau (artificielle ou naturelle) et la fluorose dentaire.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et dans quatre autres bases de données jusqu'au 16 août 2023. Nous avons également effectué des recherches dans deux registres d'essais cliniques et examiné les listes de références déjà citées.
Nous avons pris en compte des populations de tous âges.
Pour notre premier objectif (effets du lancement ou de l'arrêt des programmes de fluoration de l’eau de distribution sur les caries dentaires), nous avons intégré des études prospectives contrôlées qui comparent des populations consommant de l'eau fluorée à celles buvant de l'eau non fluorée ou à faible teneur naturelle en fluor. Pour mesurer l'évolution de l'état des caries, les analyses ont évalué les caries à la fois dans les trois ans suivant le changement du niveau de fluoration et à la fin de l’étude de cohorte.
Pour notre deuxième objectif (lien entre la fluoration de l'eau et la fluorose dentaire), nous avons inclus tout type d'étude, avec contrôle simultané, qui compare des populations exposées à différentes concentrations de fluorure dans l’eau. Dans cette mise à jour, nous n'avons pas recherché ou inclus de nouvelles données probantes qui répondent à cet objectif.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques normalisées définies par Cochrane.
Pour atteindre notre premier objectif, nous avons inclus les critères de jugement suivants comme variation par rapport aux valeurs initiales : l’indice carieux mesurant le nombre de dents cariées, absentes pour carie ou obturées (« caod » en denture temporaire et « CAOD » en denture permanente) ; l’indice carieux mesurant le nombre de surfaces cariées, absentes pour carie ou obturées (« caof » en denture temporaire et « CAOF » en denture permanente) ; la proportion de participants sans caries à la fois en dentures temporaire et permanente ; les effets indésirables. Nous avons étudié les résultats des méta-analyses en sous-groupe en fonction de la période de collecte des données, soit avant ou après l'utilisation généralisée du dentifrice au fluor en 1975.
Pour atteindre notre deuxième objectif, nous avons pris en compte la fluorose dentaire (d'ordre esthétique, ou à n’importe quel stade) et tout autre événement indésirable rapporté par les études sélectionnées.
Nous avons sélectionné 157 études. Toutes ont utilisé des types d’études non randomisées. Compte tenu des risques de biais inhérents à ces types d’études, notamment en ce qui concerne la gestion des facteurs de confusion et l'évaluation en aveugle des critères de jugement, nous avons réduit le niveau de confiance de toutes les données probantes pour ces risques. Nous avons rétrogradé certaines données probantes pour cause d'imprécision, d'incohérence ou les deux. Les données probantes issues d'études plus anciennes peuvent ne pas être applicables aux sociétés actuelles. Nous avons également déclassé les données plus anciennes en raison de leur caractère indirect.
Lancement de la fluoration de l'eau (21 études)
Sur la base de données actuelles (après 1975), la mise en place de la fluoration de l’eau de distribution peut conduire à une légère amélioration de l’indice caod au fil du temps (différence de moyennes (DM) 0,24, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre -0,03 et 0,52 ; P = 0,09 ; 2 études, 2 908 enfants ; données probantes à faible niveau de confiance). Cela équivaut à une différence de l’indice caod d'environ un quart de dent en faveur de la fluoration de l’eau de distribution ; cette taille d'effet implique aussi bien la possibilité de la présence ou de l’absence de bienfaits procurés par la fluoration. Nous avons également eu accès à des données probantes actuelles (après 1975) concernant l'évolution de l’indice CAOD (4 études, 2 856 enfants) et l'évolution de l’indice CAOF (1 étude, 343 enfants) ; ces résultats n’étaient pas du tout fiables.
La fluoration de l’eau de distribution peut conduire à une légère amélioration au fil du temps de la proportion d'enfants exempts de caries en denture temporaire (DM -0,04, IC à 95 %, entre -0,09 et 0,01 ; P = 0,12 ; 2 études, 2 908 enfants) et en denture permanente (DM -0,03, IC à 95 % entre -0,07 et 0,01 ; P = 0,14 ; 2 études, 2 348 enfants). Ces résultats peu fiables (une différence de 4 points pour la denture temporaire et de 3 points pour la denture permanente) ont privilégié la fluoration de l’eau de distribution. Ces tailles d'effet impliquent aussi bien la possibilité de la présence ou de l’absence de bienfaits procurés par la fluoration. Aucune donnée actuelle n'était disponible concernant les effets indésirables.
En raison du très faible niveau de fiabilité des données probantes, nous n'étions pas certains de l’ampleur des effets de la fluoration de l’eau de distribution si nous utilisions des données plus anciennes (datant de 1975 ou avant) sur tous les critères de jugement : l’évolution de l’indice caod (5 études, 5 709 enfants), l’évolution de l’indice CAOD (3 études, 5 623 enfants), l’évolution de la proportion d'enfants exempts de caries en denture temporaire (5 études, 6 278 enfants) ou en denture permanente (4 études, 6 219 enfants), ou les effets indésirables (2 études, 7 800 enfants).
Une seule étude, réalisée après 1975, fait état des inégalités en fonction du niveau socio-économique.Elle ne fournit aucune donnée probante concernant l'impact de la précarité sur le lien entre l’exposition à l’eau et l'état des caries.
Arrêt de la fluoration de l'eau (1 étude)
En raison du très faible niveau de fiabilité des données probantes, nous n'avons pas pu déterminer si l'arrêt de la fluoration de l’eau de distribution avait une incidence sur l’indice CAOF (1 étude réalisée après 1975 ; 2 994 enfants). Les données n'étaient pas disponibles pour d’autres critères de jugement de revue dans le cadre de cette comparaison.
Lien entre la fluoration de l'eau et la fluorose dentaire (135 études)
La version précédente de cette revue a mis en évidence des données probantes à faible niveau de fiabilité selon lesquelles l'eau fluorée pourrait avoir un lien avec la fluorose dentaire. Avec un taux de fluorure de 0,7 partie par million (ppm), environ 12 % des participants présentaient une fluorose préoccupante sur le plan esthétique (IC à 95 %, 8 % à 17 % ; 40 études, 59 630 participants), et environ 40 % présentaient une fluorose de tout niveau (IC à 95 %, 35 % à 44 % ; 90 études, 180 530 participants). En raison de données très peu probantes, nous n'étions pas certains des autres effets indésirables (notamment la fluorose osseuse, les fractures osseuses et l’âge osseux ; 5 études, nombre de participants insuffisant).
Traduction réalisée par Florie Dessalle et révisée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d’origine ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr