Principaux messages
Le nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) est évalué pour le traitement de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
Le nirmatrelvir/ritonavir pourrait entraîner moins de décès et améliorer l'état des patients, évalué par la nécessité d'une hospitalisation ou le décès dans les 28 jours pour les patients ambulatoires non vaccinés présentant un risque accru de progression de la maladie et recevant un traitement dans les cinq jours suivant l'apparition des symptômes.
Nous sommes très incertains quant à l'efficacité du nirmatrelvir/ritonavir chez les patients hospitalisés.
Deux études ont été exclues en raison de problèmes d'intégrité de la recherche. Nous avons trouvé 13 études en cours.
Qu'est-ce que le nirmatrelvir/ritonavir ?
L'association de nirmatrelvir et de ritonavir est un nouveau médicament mis au point pour traiter l'infection par le virus SARS-CoV-2 et vise à éviter l'apparition de la forme sévère de la COVID-19 chez les personnes ne présentant pas de symptômes ou présentant des symptômes légers. Le ritonavir augmente l'efficacité du nirmatrelvir mais il peut interagir avec de nombreux autres médicaments, ce qui peut augmenter les effets secondaires.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si le nirmatrelvir/ritonavir réduit la mortalité, la maladie et la durée de l'infection chez les personnes atteintes de la COVID-19, ou s'il est utile dans la prévention de la maladie. Nous avons inclus les études comparant le médicament à un placebo (traitement factice), à l'absence de traitement, aux soins usuels ou à tout autre traitement pour la COVID-19. Nous avons abordé la question de l'équité et avons voulu savoir s'il existe certains groupes de personnes pour lesquels le nirmatrelvir/ritonavir fonctionne mieux ou est moins efficace. Nous nous sommes intéressés aux personnes âgées, aux personnes socialement défavorisées souffrant d'autres maladies (comorbidités), aux personnes originaires de pays à faible revenu ou à revenu faible à intermédiaire, et aux personnes d'origines ethniques et raciales différentes.
Nous avons évalué les effets du nirmatrelvir/ritonavir chez les personnes atteintes de la COVID-19 concernant :
- les décès ;
- l'amélioration ou l'aggravation des symptômes de la COVID-19 ;
- la qualité de vie ;
- les effets indésirables du médicament ;
- l'élimination des virus.
Concernant la prévention, nous avons recherché l'effet sur la prévention de la COVID-19 et l'infection par le SARS-CoV-2.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes sont placées au hasard dans l'un de deux (ou plus) groupes de traitement) portant sur l'utilisation du nirmatrelvir/ritonavir pour prévenir ou traiter la COVID-19. Les personnes recevant du nirmatrelvir/ritonavir comme traitement devaient avoir un diagnostique confirmé de la COVID-19 par un test de laboratoire et être traitées à l'hôpital ou en ambulatoire. Les personnes recevant du nirmatrelvir/ritonavir pour prévenir une infection devaient présenter un risque élevé de contracter la maladie ou avoir eu un contact à haut risque avec une personne avec un diagnostique confirmé de la COVID-19.
Nous avons résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de critères communs quant à leur fiabilité.
Nous avons examiné les différences en fonction de l'âge, du niveau de comorbidité, du pays selon la classification de la Banque mondiale des pays par niveau de revenu, et de l'appartenance ethnique.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé deux études portant sur 2510 participants et comparant le nirmatrelvir/ritonavir à un placebo ou au standard de soins pour le traitement de la COVID-19 chez des personnes n'ayant jamais eu d'infection confirmée par le SARS-CoV-2 et présentant un risque accru d'évolution vers une maladie grave en raison d'une comorbidité ou d'un facteur de risque tel que le tabagisme. Les patients ambulatoires inclus ont été inscrits pendant la vague Delta, n'ont pas été vaccinés et ont présenté des symptômes jusqu'à cinq jours avant le début du traitement. Les patients hospitalisés inclus ont été inscrits pendant la vague Omicron, n'ont pas été vaccinés pour la plupart et ont été légèrement à modérément affectés.
Nous avons trouvé 13 études en cours qui n'ont pas encore été achevées, et trois études sont actuellement en attente de classification.
Principaux résultats
Traitement des patients ambulatoires atteints de la COVID-19
Pour la population spécifique des patients à haut risque non vaccinés, le nirmatrelvir/ritonavir pourrait :
- entraîner une diminution du nombre de décès ;
- améliorer l'état des patients, évalué par la nécessité d'une hospitalisation ou d'un décès dans les 28 jours ;
- réduire les événements indésirables graves.
Pour la population spécifique des patients non vaccinés et à haut risque, le nirmatrelvir/ritonavir :
- a probablement peu d'effet sur les événements indésirables ;
- augmente probablement les événements indésirables liés au traitement (principalement les troubles du goût et la diarrhée) ;
- diminue probablement l'arrêt du médicament à l'étude en raison d'événements indésirables.
Aspects liés à l'équité
La plupart des participants à l'étude avaient moins de 65 ans et étaient d’origine ethnique blanche. Il n'y avait pas de différence d'efficacité entre les participants plus jeunes et plus âgés et les participants de différents groupes ethniques. Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour les différents niveaux de comorbidité et la classification de la Banque mondiale des pays par niveau de revenu.
Traitement des patients hospitalisés atteints de la COVID-19
Nous ne sommes pas certains que, pour la population spécifique des patients à haut risque, légèrement à modérément atteints, le nirmatrelvir/ritonavir :
- entraîne une diminution du nombre de décès ; et
- augmente l'élimination des virus
Aspects liés à l'équité
La plupart des participants à l'étude étaient âgés de plus de 65 ans. Il n'y avait pas de différence d'efficacité entre les participants plus jeunes et plus âgés. Aucun sous-groupe n'a été signalé pour les différents niveaux de comorbidité, l'appartenance ethnique et la classification de la Banque mondiale des pays en fonction du niveau de revenu.
Aucun sous-groupe n'a été rapporté pour les autres critères de jugement.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est faible à modérée pour les patients ambulatoires et très faible pour les patients hospitalisés. Les études ne rapportaient pas tout ce qui nous intéressait, comme la qualité de vie et la résolution des symptômes, et portaient sur une population très spécifique de personnes présentant un risque élevé d'évolution vers une forme sévère de la COVID-19.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'au 15 mai 2023.
Conformément à l'approche dynamique de cette revue, nous mettrons à jour notre recherche tous les mois. Nous mettons les résultats de la recherche et les nouvelles études pertinentes à la disposition du public.
Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que le nirmatrelvir/ritonavir réduit le risque de mortalité toutes causes confondues et d'admission à l'hôpital ou de décès chez les patients ambulatoires COVID-19 à haut risque, non vaccinés et infectés par la variante Delta du SARS-CoV-2. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible à modéré sur la tolérance du nirmatrelvir/ritonavir.
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance très faible concernant les effets du nirmatrelvir/ritonavir sur la mortalité toutes causes confondues et la clairance virale chez des patients hospitalisés pour des formes légères et modérées de la COVID-19, pour la plupart non vaccinés et infectés par le variant Omicron du SARS-CoV-2. Des informations insuffisantes et incohérentes empêchent l'évaluation des critères de jugement en matière de tolérance.
Aucune différence fiable en termes de taille de l'effet et de direction n'a été constatée en ce qui concerne les aspects liés à l'équité.
Il n'y a pas de données probantes disponibles soutenant l'utilisation du nirmatrelvir/ritonavir pour prévenir l'infection par le SARS-CoV-2.
Nous mettons continuellement à jour notre recherche et rendons les résultats disponibles sur la plateforme Open Science Framework (OSF).
Le nirmatrelvir/ritonavir oral (Paxlovid) vise à éviter les formes sévères de la COVID-19 chez les personnes asymptomatiques ou présentant des symptômes légers, réduisant ainsi le nombre d'hospitalisations et de décès. Il reste à évaluer pour quelles indications et quelles populations de patients le médicament est adapté.
Évaluer l'efficacité et la tolérance du nirmatrelvir/ritonavir associé au standard de soins par rapport au standard de soins avec ou sans placebo, ou à toute autre intervention dans le traitement de la COVID-19 ou la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2.
Explorer les aspects d'équité dans les analyses de sous-groupes.
Se tenir au courant de l'évolution de la base de données probantes en utilisant une approche de revue systématique dynamique et mettre à la disposition des lecteurs les nouvelles études pertinentes entre la publication des mises à jour des revues.
Nous avons consulté le registre Cochrane des études sur la COVID-19, Scopus et la base de données de recherche mondiale sur la COVID-19 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (COVID-19 Global literature on coronavirus disease), en identifiant les études achevés et en cours sans restriction de langue et en intégrant les études jusqu'au 15 mai 2023.
Il s’agit d’une revue systématique dynamique. Nous effectuons des recherches actualisées tous les deux mois et les mettons à la disposition du public sur la plateforme Open Science Framework (OSF).
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le nirmatrelvir/ritonavir plus le standard de soins au standard de soins avec ou sans placebo, ou toute autre intervention dans le traitement des personnes ayant un diagnostic confirmé de COVID-19, indépendamment de la gravité de la maladie ou du cadre de traitement, et pour la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2.
Nous avons vérifié l'intégrité de la recherche dans toutes les études. Les études n’étaient pas incluses si elles avaient été rétractées, ou si elles n'étaient pas enregistrées de manière prospective, avec une approbation éthique appropriée.
Nous avons suivi la méthodologie Cochrane standard et utilisé l'outil Cochrane RoB 2. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE pour les critères de jugement suivants : 1. traiter les patients ambulatoires présentant une forme légère de la COVID-19 ; 2. traiter les patients hospitalisés présentant une forme modérée à sévère de la COVID-19 : mortalité, aggravation ou amélioration clinique, qualité de vie, événements indésirables (graves) et clairance virale ; 3. prévenir l'infection par le SARS-CoV-2 dans le cadre d'une prophylaxie post-exposition (PEP) ; et 4. dans le cadre de scénarios de prophylaxie pré-exposition (PrEP) : infection au SARS-CoV-2, apparition de symptômes de la COVID-19, mortalité, admission à l'hôpital, qualité de vie et événements indésirables (graves).
Nous avons exploré l'iniquité par une analyse en sous-groupes pour les personnes âgées, les personnes socialement défavorisées présentant des comorbidités, les populations des pays à faible revenu et des pays à revenu faible ou intermédiaire, et les personnes d'origines ethniques et raciales différentes.
Au 15 mai 2023, nous avons inclus deux ECR avec 2510 participants atteints des formes légère et légère à modérée symptomatique de la COVID-19 en ambulatoire et en hospitalisation comparant le nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins au standard de soins avec ou sans placebo. Tous les participants à l'essai n'avaient pas d'infection confirmée par le SARS-CoV-2 et présentaient un risque élevé d'évolution vers une maladie grave. La randomisation a coïncidé avec la vague Delta pour les patients ambulatoires et la vague Omicron pour les patients hospitalisés. Les participants aux essais en ambulatoire et 73 % des patients hospitalisés n'étaient pas vaccinés. L'apparition des symptômes chez les patients ambulatoires ne devait pas se produire plus de cinq jours avant la randomisation et les traitements antérieurs ou concomitants, y compris les médicaments fortement dépendants du CYP3A4, n'étaient pas autorisés.
Deux études ont été exclues en raison de problèmes d'intégrité de la recherche. Nous avons identifié 13 études en cours. Trois études sont actuellement en attente de classification.
Le nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement des personnes présentant une forme légère ou asymptomatique de la COVID-19 en ambulatoire
L'association nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins, comparée au standard de soins plus placebo, pourrait réduire la mortalité toutes causes confondues à 28 jours (risque relatif (RR) 0,04, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,00 à 0,68 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et l'admission à l'hôpital ou le décès dans les 28 jours (RR 13, IC à 95 % 0,07 à 0,27 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
L'association nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins pourrait réduire les événements indésirables graves au cours de la période d'étude par rapport à l'association standard de soins plus placebo (RR 0,24, IC à 95 % 0,15 à 0,41 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'association nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins n'a probablement que peu ou pas d'effet sur les événements indésirables apparus au cours du traitement (RR 0,95, IC à 95 % 0,82 à 1,10 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et augmente probablement les événements indésirables liés au traitement tels que la dysgueusie et la diarrhée au cours de la période d'étude par rapport à l'association standard de soins plus placebo (RR 2,06, IC à 95 % 1,44 à 2,95 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'association nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins diminue probablement l'arrêt du médicament à l'étude en raison d'événements indésirables par rapport à l'association standard de soins plus placebo (RR 0,49, IC à 95 % 0,30 à 0,80 ; 1 étude, 2224 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Aucune étude n'a rapporté l’amélioration de l'état clinique, la qualité de vie ou la clairance virale.
Le nirmatrelvir/ritonavir dans le traitement des personnes atteintes d’une forme modérée à sévère de la COVID-19 en milieu hospitalier
Nous ne sommes pas certains si le nirmatrelvir/ritonavir plus standard de soins comparé au standard de soins réduit la mortalité toutes causes confondues à 28 jours (RR 0,63, IC à 95 % 0,21 à 1,86 ; 1 étude, 264 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), ou augmente la clairance virale à sept jours (RR.06, IC à 95 % 0,71 à 1,58 ; 1 étude, 264 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et à 14 jours (RR 1,05, IC à 95 % 0,92 à 1,20 ; 1 étude, 264 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Aucune étude n'a rapporté l’amélioration ou l’aggravation de l'état clinique et la qualité de vie. Nous n'avons pas inclus les données relatives aux critères de jugement de tolérance en raison de l'insuffisance et de l'incohérence des informations.
Analyses en sous-groupes pour l'équité
Pour les patients ambulatoires, le critère de jugement « admission à l'hôpital ou décès » a fait l'objet d'une étude d'équité concernant l'âge (moins de 65 ans par rapport à 65 ans ou plus) et l'origine ethnique. Il n'y avait pas de différences entre les sous-groupes en fonction de l'âge ou de l'origine ethnique.
Pour les patients hospitalisés, le critère de jugement « mortalité toutes causes confondues » a fait l'objet d'une étude d'équité en ce qui concerne l'âge (65 ans ou moins contre plus de 65 ans). Il n'y avait pas de différence entre les sous-groupes d'âge.
Aucun sous-groupe lié à l'équité supplémentaire n'a été rapporté, ni aucun sous-groupe pour d’autres critères de jugement.
Le nirmatrelvir/ritonavir dans la prévention de l'infection par le SARS-CoV-2 (PrEP et PEP)
Aucune étude disponible.
Post-édition effectuée par David Leopold et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr