คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ทบทวนวรรณ ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของโปรเจสโตเจนเทียบกับ gonadotrophin-releasing (GnRH) agonist GnRH antagonists และโปรเจสโตเจนอื่นๆ ในผู้หญิงที่ได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
ความเป็นมา
GnRH agonists และ antagonists เป็นยาที่ส่งผลต่อฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับภาวะเจริญพันธุ์ โดยทั่วไปจะใช้เพื่อป้องกันไม่ให้ฮอร์โมนที่เรียกว่าฮอร์โมนลูทีไนซิง ซึ่งทำให้เกิดการตกไข่ก่อนกำหนดในผู้หญิงที่เข้ารับการรักษาโดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ นี่เป็นสิ่งสำคัญเนื่องจากการตกไข่ที่เกิดขึ้นเองสามารถนำไปสู่การยกเลิกการเก็บไข่ได้ อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้อาจมีค่าใช้จ่ายสูงและจำเป็นต้องฉีด อีกวิธีหนึ่งคือการใช้โปรเจสโตเจนซึ่งเป็นฮอร์โมนสเตียรอยด์ เนื่องจากอาจมีประสิทธิผลพอๆ กันแต่เป็นแบบรับประทาน ซึ่งสามารถลดต้นทุนและเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยได้ เราทำการเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษาทั้งสองนี้ โดยใช้โปรเจสเตอโรนประเภทต่างๆ เช่น medroxyprogesterone acetate, dydrogesterone และ micronised progesterone
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการศึกษา 14 ฉบับ ที่เปรียบเทียบโปรเจสโตเจนแบบรับประทานกับ GnRH agonists, antaonists และโปรเจสโตเจนอื่นๆ ในผู้หญิงทั้งหมด 3224 รายที่ได้รับการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2021
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
การศึกษาที่ออกแบบมาอย่างดีจำนวน 14 ฉบับ ถูกรวมไว้ในการวิเคราะห์
โปรเจสโตเจน เทียบกับ GnRH antagonists
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าหากโอกาสในการเกิดมีชีพหลังจากตัวต้าน GnRH คิดเป็น 18% โอกาสที่จะได้จากการใฃ้ medroxyprogesterone acetate (โปรเจสโตเจน) จะอยู่ระหว่าง 14% ถึง 32%
อัตราการยกเลิกอาจไม่มีความแตกต่างระหว่างโปรเจสโตเจนและ GnRH antagonists และอาจลดลงเล็กน้อยใน GnRH agonists เมื่อเปรียบเทียบกับ medroxyprogesterone acetate 4 มก.
ไม่สามารถหาข้อสรุปเกี่ยวกับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกและอัตราการแท้งบุตรได้ เมื่อเปรียบเทียบโปรเจสโตเจนกับ GnRH antagonists
ในผู้หญิงที่มีจำนวนไข่ปกติ (normo-responders) โปรเจสเตอโรนที่มีขนาดเล็ก (โปรเจสโตเจน) อาจเพิ่มจำนวน MII oocytes 2 ถึง 6 เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH antagonists
ปริมาณ gonadotropin อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
โปรเจสโตเจนเทียบกับ GnRH agonists
อัตราการเกิดมีชีพอาจไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบ medroxyprogesterone acetate 4 มก. (โปรเจสโตเจน) กับ GnRH agonist ในกลุ่มผู้ตอบสนองปกติที่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าหากโอกาสในการยกเลิกวงจรในคนที่ได้ GnRH agonists อยู่ที่ 5% โอกาสที่จะยกเลิกวงจรตามหลังการให้ medroxyprogesterone acetate 4 มก. (โปรเจสโตเจน) จะอยู่ระหว่าง 2% ถึง 16%
ไม่สามารถหาข้อสรุปเกี่ยวกับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกและอัตราการแท้งบุตรได้เมื่อเปรียบเทียบโปรเจสโตเจนกับ GnRH agonists
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน MII oocytes
Medroxyprogesterone acetate 4 มก. (โปรเจสโตเจน) ช่วยลดปริมาณของ gonadotropins เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists
โปรเจสโตเจน 1 ตัว เทียบกับ โปรเจสโตเจนตัวอื่น
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานอัตราการเกิดมีชีพถูกรวมไว้ในการวิเคราะห์หลัก
- Dydrogesterone อาจลดอัตราการยกเลิกเมื่อเปรียบเทียบกับ medroxyprogesterone acetate และ micronised progesterone
- Medroxyprogesterone acetate ชี้แนะถึงอัตราการยกเลิกที่ต่ำกว่าเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ micronised progesterone 100 มก.
- Medroxyprogesterone acetate 10 มก. อาจแสดงให้เห็นว่ามีอัตราการยกเลิกการรับโอโอไซต์ต่ำกว่าใน medroxyprogesterone acetate 4 มก.
- ขาดข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
หากโอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก medroxyprogesterone acetate 10 มก. เท่ากับ 5% โอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก medroxyprogesterone acetate 4 มก. จะอยู่ระหว่าง 5% ถึง 22%
หากโอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก micronised progesterone 100 มก. เท่ากับ 17% โอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก medroxyprogesterone acetate 4 มก. จะอยู่ระหว่าง 8% ถึง 24%;
- หากโอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก dydrogesterone 20 มก. เท่ากับ 7% โอกาสที่จะยกเลิกหลังจาก medroxyprogesterone acetate 10 มก. จะอยู่ระหว่าง 6% ถึง 17%
- หากถือว่าการเปลี่ยนแปลงการยกเลิกจาก dydrogesterone 20 มก. เป็น 12% โอกาสจาก medroxyprogesterone acetate 4 มก. จะอยู่ระหว่าง 8% ถึง 24%
- หากโอกาสที่จะยกเลิกหลังจากได้รับ dydrogesterone 20 มก. เท่ากับ 11% โอกาสที่จะยกเลิกจาก micronised progesterne 100 มก. จะอยู่ระหว่าง 10% ถึง 24%
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกและอัตราการแท้งระหว่าง medroxyprogesterone acetate 10 มก. (โปรเจสโตเจน) และ dydrogesterone 20 มก. (โปรเจสโตเจน)
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน MII oocytes และปริมาณ gonadotropin
หลักฐานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับปานกลางหรือรุนแรงอื่นๆ ได้รับการรายงานไม่ดีและไม่สามารถสรุปได้สำหรับการเปรียบเทียบทั้งหมด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ยังคงไม่แน่ใจว่ามีโปรเจสโตเจนใดๆ เมื่อเทียบกับโปรเจสโตเจนด้วยกันเองหรือเทียบกับ GnRH antagonists หรือ GnRH agonists จะเปลี่ยนแปลงโอกาสในการมีลูกหรือไม่ อย่างไรก็ตาม อัตราการยกเลิกการเก็บไข่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH antagonists และโปรเจสโตเจน อาจเพิ่มความเสี่ยงในการยกเลิกเมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists ในบรรดาโปรเจสโตเจน อัตราการยกเลิกอาจต่ำกว่าในไดโดรเจสเตอโรนเมื่อเปรียบเทียบกับที่เหลือ และเมดรอกซีโปรเจสเตอโรนอะซิเตต 10 มก. อาจดีกว่าเมดรอกซีโปรเจสเตอโรนอะซิเตต 4 มก. และโปรเจสเตอโรนแบบไมโครไนซ์ ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในเกณฑ์ต่ำ เหตุผลก็คือ การเปรียบเทียบส่วนใหญ่อยู่ในการศึกษาเพียงเรื่องเดียวที่ไม่ได้คัดเลือกผู้หญิงจำนวนมากพอที่จะให้ผลลัพธ์ที่มีความหมาย ซึ่งหมายความว่าผลลัพธ์จะต้องได้รับการนำไปใช้อย่างระมัดระวัง และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันผล
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน LBR เมื่อเปรียบเทียบ MPA 4 มก. กับ GnRH agonists ในกลุ่มผู้ตอบสนองตามปกติ OPCR อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในกลุ่ม MPA 4 มก. แต่ MPA 4 มก. ช่วยลดปริมาณของ gonadotropins เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OPCR ระหว่าง progestogens และ GnRH antagonists ใน normo-responders และ ผู้ให้ (donors) อย่างไรก็ตาม ไมโครไนซ์โปรเจสเตอโรนที่มีขนาดเล็กสามารถปรับปรุงได้ 2 ถึง 6 MII oocytes
เมื่อเปรียบเทียบโปรเจสเตอโรนชนิดหนึ่งกับโปรเจสเตอโรนอีกชนิดหนึ่ง คือ ไดโดรเจสเตอโรน มี OPCR ต่ำกว่า MPA และ micronised progesterone เล็กน้อย และ MPA มี OPCR ต่ำกว่า micronised progesterone 100 มก. เล็กน้อย สุดท้าย MPA 10 มก. มี OPCR ต่ำกว่า MPA 4 มก.
มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่เหลือเนื่องจากความไม่แม่นยำและไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด
ในปัจจุบัน ฮอร์โมนที่ปล่อยฮอร์โมน gonadotrophin (gonadotrophin releasing hormone; GnRH) ถูกนำมาใช้เพื่อป้องกันการตกไข่ก่อนกำหนดในรอบการรักษาด้วยกระบวนการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technology; ART) อย่างไรก็ตาม ต้นทุนยังคงสูง เส้นทางการบริหารมีการรุกรานและมีผลข้างเคียงบางประการ โปรเจสโตเจนแบบรับประทานอาจมีราคาถูกกว่าและมีประสิทธิผลในการป้องกันการเพิ่มฮอร์โมนลูทีไนซ์ (luteinising hormone; LH) ก่อนเวลาอันควร
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้โปรเจสโตเจนเพื่อหลีกเลี่ยงการตกไข่ที่เกิดขึ้นเองในสตรีที่ได้รับการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (controlled ovarian hyperstimulation; COH)
เราสืบค้นฐานข้อมูล Cochrane Gynaecology and Fertility Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ PsycINFO ในเดือนธันวาคม 2021 เราติดต่อผู้เขียนการศึกษาและผู้เชี่ยวชาญเพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่ศึกษาฮอร์โมนโปรเจสโตเจนสำหรับการยับยั้งการตกไข่ในสตรีที่ได้รับการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (controlled ovarian hyperstimulation; COH)
เราใช้ขั้นตอนระเบียบวิธีมาตรฐานที่แนะนำโดย Cochrane รวมถึงการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ (risk of bias; RoB) ผลลัพธ์การทบทวนหลักคืออัตราการเกิดมีชีพ (live birth rate; LBR) และอัตราการยกเลิกการเก็บโอโอไซต์ (Oocyte pick up cancellation rate; OPCR) ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (clinical pregnancy rate; CPR), การตั้งครรภ์สะสม, อัตราการแท้งบุตร (miscarriage rate; MR), การตั้งครรภ์แฝด, LH เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว, จำนวนโอโอไซต์ทั้งหมดและ MII oocytes, จำนวนวันที่กระตุ้น, ปริมาณของ gonadotropins และอัตรากลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) ระดับปานกลาง/รุนแรง การวิเคราะห์หลักถูกจำกัดไว้เฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมต่ำและมีข้อกังวลบางประการของ RoB และการวิเคราะห์ความไวในการศึกษาทั้งหมด เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวบรวม RCTs 14 ฉบับ (ผู้หญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก 2643 ราย ที่ได้รับART, ผู้หญิง 47 รายใช้การแช่แข็งโอโอไซต์เพื่อรักษาภาวะเจริญพันธุ์ และผู้บริจาคโอโอไซต์ 534 ราย)
โปรเจสโตเจน เทียบกับ GnRH antagonists
เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของ medroxyprogesterone acetate (MPA) 10 มก. เมื่อเทียบกับ cetrorelix ต่อ LBR ในกลุ่มผู้ตอบสนองที่ไม่ดี (odds ratio (OR) 1.25, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.73 ถึง 2.13, RCT 1 ฉบับ, N = 340, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ซึ่งเสนอแนะว่าหากโอกาสที่จะเกิดมีชีพภายหลังยา GnRH antagonists เท่ากับ 18% โอกาสเมื่อใช้ MPA จะเป็น 14% ถึง 32%
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน OPCR ระหว่าง progestogens และ GnRH antagonists แต่เนื่องจาก Cs (CIs) กว้าง เราจึงไม่แน่ใจ (OR 0.92, 95%CI 0.42 ถึง 2.01, RCTs 3 ฉบับ, N = 648, I² = 0% หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) เปลี่ยนโอกาสของ OPCR จาก 4% ร่วมกับโปรเจสโตเจนเป็น 2% ถึง 8%
เมื่อพิจารณาถึงความไม่แม่นยำแล้ว จึงไม่สามารถดึงข้อสรุปเกี่ยวกับ CPR และ MR ได้
หลักฐานคุณภาพต่ำชี้ให้เห็นว่าการใช้โปรเจสเตอโรนแบบไมโครไนซ์ในคนที่ตอบสนองตามปกติอาจเพิ่มขึ้น 2 ถึง 6 MII oocytes เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH antagonists
ปริมาณ gonadotropin อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
โปรเจสโตเจนเทียบกับ GnRH agonists
ผลไม่แน่นอนสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดเมื่อเปรียบเทียบโปรเจสโตเจนกับ GnRH agonists
โปรเจสโตเจน 1 ตัว เทียบกับ โปรเจสโตเจนตัวอื่น
การวิเคราะห์ที่เปรียบเทียบโปรเจสโตเจน 1 ตัวกับโปรเจสโตเจนอื่นสำหรับ LBR ไม่ตรงตามเกณฑ์ของเราสำหรับการวิเคราะห์เบื้องต้น
OPCR อาจจะต่ำกว่าใน MPA 10 มก. เมื่อเปรียบเทียบกับ MPA 4 มก. (OR 2.27, 95%CI 0.90 ถึง 5.74, RCT 1 ฉบับ, N = 300, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ MPA 4 มก. อาจต่ำกว่า micronised progesterone 100 มก. แต่เนื่องจาก CI กว้าง เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบนี้ (OR 0.81, 95%CI 0.43 ถึง 1.53, RCT 1 ฉบับ, N = 300, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เปลี่ยนโอกาสของ OPCR จาก 5% ด้วย MPA 4 มก. เป็น 5% ถึง 22% และจาก 17% ด้วยโปรเจสเตอโรนแบบ micronised 100 มก. ถึง 8% ถึง 24%
เมื่อเปรียบเทียบไดโดรเจสเตอโรน 20 มก. กับ MPA พบว่า OPCR อาจจะต่ำกว่าในกลุ่มไดโดเจสเตอโรนเมื่อเปรียบเทียบกับ MPA 10 มก. (OR 1.49, 95%CI 0.80 ถึง 2.80, RCT 1 ฉบับ, N = 520, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจ ในกลุ่มไดโดเจสเตอโรนต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ MPA 4 มก. แต่เนื่องจากช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบ (OR 1.19, 95%CI 0.61 ถึง 2.34, RCT 1 ฉบับ, N = 300, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ), การเปลี่ยนแปลง โอกาสของ OPCR จาก 7% โดยมีไดโดรเจสเตอโรน 20 มก. เป็น 6% ถึง 17% และใน MPA 4 มก. จาก 12% เป็น 8% ถึง 24%
เมื่อเปรียบเทียบไดโดรเจสเตอโรน 20 มก. กับโปรเจสเตอโรนระดับไมโครไนซ์ 100 มก. พบว่า OPCR อาจจะต่ำกว่าในกลุ่มไดโดเจสเตอโรน (OR 1.54, 95%CI 0.94 ถึง 2.52, RCTs 2 ฉบับ, N=550, I² = 0%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง), มีการเปลี่ยนแปลง OPCR จาก 11% โดยมีไดโดเจสเตอโรนเป็น 10% ถึง 24%
เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลในคนที่มีการตอบสนองปกติของ micronised progesterone 100 มก. เทียบกับ micronised progesterone 200 มก. ต่อ OPCR (OR 0.35, 95%CI 0.09 ถึง 1.37, RCT 1 ฉบับ, N = 150, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน CPR และ MR ระหว่าง MPA 10 มก. และไดโดสเตอโรน 20 มก.
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในปริมาณ MII oocytes และขนาดยาของ gonadotropins
ไม่มีรายงานเคสของ OHSS ระดับปานกลาง/รุนแรงในกลุ่มส่วนใหญ่ในการเปรียบเทียบใดๆ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 20 พฤศจิกายน 2024