Problématique de la revue
Les auteurs de la revue Cochrane ont examiné les données probantes concernant l'effet des progestatifs par rapport aux agonistes de la libération de la gonadotrophine (GnRH), aux antagonistes de la GnRH et à d'autres progestatifs chez les femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée.
Contexte
Les agonistes et antagonistes de la GnRH sont des médicaments qui agissent sur les hormones liées à la fertilité. Ils sont couramment utilisés pour empêcher une hormone appelée hormone lutéinisante de provoquer une ovulation prématurée chez les femmes qui suivent des traitements de procréation médicalement assistée. Ceci est important car une ovulation spontanée peut entraîner l'annulation du prélèvement d'ovules. Cependant, ces médicaments peuvent être coûteux et doivent être injectés. Une autre approche consiste à utiliser des progestatifs, qui sont des hormones stéroïdiennes, car ils pourraient être tout aussi efficaces mais sont pris par voie orale, ce qui peut réduire les coûts et augmenter la satisfaction des patientes. Nous avons comparé les bénéfices et les risques de ces deux traitements, en utilisant différents types de progestatifs, tels que l'acétate de médroxyprogestérone, la dydrogestérone et la progestérone micronisée.
Caractéristiques des études
Nous avons trouvé 14 études comparant les progestatifs oraux aux agonistes et antagonistes de la GnRH et à d'autres progestatifs chez un total de 3224 femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée. Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2021.
Principaux résultats
Quatorze études bien conçues ont été incluses dans l'analyse.
Les progestatifs par rapport aux antagonistes de la GnRH
Les données probantes suggèrent que si les chances de naissance vivantes avec les antagonistes de la GnRH sont supposées être de 18 %, les chances avec l'acétate de médroxyprogestérone (progestatif) se situeraient entre 14 % et 32 %.
Les taux d'annulation ne présentent pas de différences entre les progestatifs et les antagonistes de la GnRH et pourraient être légèrement réduits avec les agonistes de la GnRH par rapport à l'acétate de médroxyprogestérone 4 mg.
Aucune conclusion ne peut être tirée concernant le taux de grossesses cliniques et le taux de fausses couches, en comparant les progestatifs aux antagonistes de la GnRH.
Chez les femmes ayant un nombre normal d'ovules (normo-répondeuses), la progestérone micronisée (progestatif) pourrait augmenter de 2 à 6 le nombre d'ovocytes MII par rapport aux antagonistes de la GnRH.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans les doses de gonadotrophines.
Les progestatifs par rapport aux agonistes de la GnRH
Il est possible qu'il n'y ait pas de différence dans le taux de naissances vivantes en comparant l'acétate de médroxyprogestérone 4 mg (progestatif) à l'agoniste de la GnRH chez les normo-répondeurs ayant recours à une technique de procréation médicalement assistée.
Les données probantes suggèrent que si le risque d'annulation du cycle après l'administration d'agonistes de la GnRH est supposé être de 5 %, le risque après l'administration de 4 mg d'acétate de médroxyprogestérone (progestatif) se situerait entre 2 % et 16 %.
Aucune conclusion ne peut être tirée concernant le taux de grossesses cliniques et le taux de fausses couches en comparant les progestatifs aux agonistes de la GnRH.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans les ovocytes MII.
L'acétate de médroxyprogestérone 4 mg (progestatif) réduit les doses de gonadotrophines par rapport aux agonistes de la GnRH.
Un progestatif par rapport à un autre progestatif
Aucune des études rapportant un taux de naissances vivantes n'a été incluse dans l'analyse primaire.
- La dydrogestérone diminue probablement le taux d'annulation par rapport à l'acétate de médroxyprogestérone et à la progestérone micronisée.
- L'acétate de médroxyprogestérone suggère un taux d'annulation légèrement inférieur à celui de la progestérone micronisée 100 mg.
- L'acétate de médroxyprogestérone 10 mg suggère probablement des taux d'annulation de prélèvement d'ovocytes inférieurs à ceux de l'acétate de médroxyprogestérone 4 mg.
- Il n'y a pas de données sur d'autres effets indésirables.
Les données probantes suggèrent que :
- si la probabilité d'annulation après l'administration de 10 mg d'acétate de médroxyprogestérone est de 5 %, la probabilité après l'administration de 4 mg d'acétate de médroxyprogestérone se situerait entre 5 % et 22 % ;
- si la probabilité d'annulation après la prise de 100 mg de progestérone micronisée est de 17 %, la probabilité après la prise de 4 mg d'acétate de médroxyprogestérone se situerait entre 8 % et 24 % ;
- si la probabilité d'annulation après la prise de 20 mg de dydrogestérone est de 7 %, la probabilité après la prise de 10 mg d'acétate de médroxyprogestérone se situerait entre 6 % et 17 % ;
- si la probabilité d'annulation après l'administration de 20 mg de dydrogestérone est de 12 %, la probabilité après l'administration de 4 mg d'acétate de médroxyprogestérone serait comprise entre 8 % et 24 %.
- si la probabilité d'annulation après l'administration de 20 mg de dydrogestérone est de 11 %, la probabilité après l'administration de 100 mg de progestérone micronisée se situerait entre 10 % et 24 %.
Il y a probablement peu ou pas de différence entre l'acétate de médroxyprogestérone 10 mg (progestatif) et la dydrogestérone 20 mg (progestatif) en ce qui concerne le taux de grossesses cliniques et le taux de fausses couches.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences entre les ovocytes MII et les doses de gonadotrophine.
Les données probantes concernant d'autres événements indésirables modérés ou graves ont été peu rapportées et non concluantes pour toutes les comparaisons.
Quelles sont les limites des données probantes ?
On ne sait toujours pas si la comparaison des progestatifs entre eux ou avec les antagonistes de la GnRH ou les agonistes de la GnRH modifie les chances d'avoir un bébé. Cependant, il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans le taux d'annulation des prélèvements d'ovules par rapport aux antagonistes de la GnRH et les progestatifs pourraient augmenter le risque d'annulation par rapport aux agonistes de la GnRH. Parmi les progestatifs, le taux d'annulation pourrait être plus faible pour la dydrogestérone que pour les autres, et l'acétate de médroxyprogestérone 10 mg pourrait être meilleur que l'acétate de médroxyprogestérone 4 mg et la progestérone micronisée. Le niveau de confiance des données probantes a été jugé faible. La raison en est que la plupart des comparaisons ne comprenaient qu'une seule étude qui n'a pas recruté un nombre suffisant de femmes pour fournir des résultats significatifs. Cela signifie que les résultats doivent être traités avec prudence et que d'autres études sont nécessaires pour confirmer les conclusions.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans le taux de naissainces vivantes (TNV) en comparant l’acétate de médroxyprogestérone (AMP) 4 mg avec les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) chez les normo-répondeurs. Le taux d'annulation de prélèvement d'ovocytes (TAPO) pourrait être légèrement augmenté dans le groupe avec AMP 4 mg, mais l’AMP 4 mg réduit les doses de gonadotrophines par rapport aux agonistes de la GnRH.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans le TAPO entre les progestatifs et les antagonistes de la GnRH chez les normo-répondeurs et les donneurs. Cependant, la progestérone micronisée peut améliorer de 2 à 6 ovocytes MII.
En comparant un progestatif à un autre, la dydrogestérone a suggéré un TAPO légèrement plus faible que l’AMP et la progestérone micronisée, et l’AMP a suggéré un TAPO légèrement plus faible que la progestérone micronisée 100 mg. Enfin, l’AMP 10 mg suggère un TAPO plus faible que l’AMP 4 mg.
Les autres critères de jugement sont incertains en raison de leur imprécision et aucune conclusion solide ne peut être tirée.
Actuellement, les analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) sont utilisés pour prévenir l'ovulation prématurée dans les cycles de PMA. Cependant, leur coût reste élevé, la voie d'administration est invasive et présente certains effets indésirables. Les progestatifs oraux pourraient être moins coûteux et efficaces pour prévenir un pic prématuré de la LH.
Évaluer l'efficacité et la tolérance de l'utilisation de progestatifs pour éviter l'ovulation spontanée chez les femmes soumises à une hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC).
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase et PsycINFO en décembre 2021. Nous avons contacté des auteurs d'études et des experts pour identifier des études supplémentaires.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comprenant des progestatifs pour l'inhibition de l'ovulation chez les femmes soumises à une hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC).
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards recommandées par Cochrane, y compris l'évaluation du risque de biais. Les critères de jugement principaux de la revue étaient le taux de naissances vivantes (TNV) et le taux d'annulation de prélèvement d'ovocytes (TAPO). Les critères de jugement secondaires sont le taux de grossesses cliniques (TGC), le taux de grossesses cumulées, le taux de fausses couches, les grossesses multiples, le pic de la LH, le nombre total d’ovocytes et le nombre total d’ovocytes MII, les jours de stimulation, la dose de gonadotrophines et le taux de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) modéré/sévère. Les études primaires ont été limitées aux études dont le risque de biais était globalement faible ou présentait quelques préoccupations, et l'analyse de sensibilité a porté sur toutes les études. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus 14 ECR (2643 femmes subfertiles ayant recours à la PMA, 47 femmes ayant eu recours à la congélation d'ovocytes pour préserver leur fertilité et 534 donneuses d'ovocytes).
Les progestatifs par rapport aux antagonistes de la GnRH
Nous sommes très incertains de l'effet de l'acétate de médroxyprogestérone (AMP) 10 mg comparativement au cetrorelix sur le TNV chez les faibles répondeurs (rapport des cotes (RC) 1,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 2,13, un ECR, N = 340, données probantes d’un niveau de confiance très faible), suggérant que si les chances de naissance vivante suite aux antagonistes de la GnRH sont supposées être de 18 %, les chances suite à l'AMP seraient de 14 % à 32 %.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence en matière de TAPO entre les progestatifs et les antagonistes de la GnRH, mais en raison d'IC larges, nous sommes incertains (RC 0,92, IC à 95 % 0,42 à 2,01, 3 ECR, N = 648, I² = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance faible), si la probabilité de TAPO est de 4 % avec les progestatifs, la probabilité avec les antagonistes de la GnRH est de à 2 % à 8 %.
Compte tenu de l'imprécision constatée, aucune conclusion ne peut être tirée sur le TGC et le taux de fausses couches.
Des données probantes de faible qualité suggèrent que l'utilisation de progestérone micronisée chez les normo-répondeurs pourrait augmenter de 2 à 6 le nombre d'ovocytes MII par rapport aux antagonistes de la GnRH.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences dans les doses de gonadotrophines.
Les progestatifs par rapport aux agonistes de la GnRH
Les résultats étaient incertains pour tous les critères de jugement comparant les progestatifs aux agonistes de la GnRH.
Un progestatif par rapport à un autre progestatif
Les analyses comparant un progestatif par rapport à un autre progestatif pour le TNV ne répondaient pas à nos critères d'analyses primaires.
Le TAPO était probablement plus faible avec l’AMP 10 mg par rapport à l’AMP 4 mg (RC 2,27, IC à 95 % à 0,90 à 5,74, un ECR, N = 300, données probantes d’un niveau de confiance modéré), et l’AMP 4 mg pourrait être plus faible que la progestérone micronisée 100 mg, mais en raison d'un IC large, nous sommes incertains de l'effet (RC 0.81, IC à 95 % 0,43 à 1,53, un ECR, N = 300, données probantes d’un niveau de confiance faible), faisant passer la probabilité de TAPO de 5 % avec l’AMP 4 mg à 5 % à 22 %, et de 17 % avec la progestérone micronisée 100 mg de 8 % à 24 %.
En comparant la dydrogestérone 20 mg à l’AMP, le TAPO est probablement plus faible dans le groupe dydrogestérone que dans le groupe AMP 10 mg (RC 1.49, IC à 95 % à 0.80 à 2.80, un ECR, N = 520, données probantes d’un niveau de confiance modéré), et il pourrait être plus faible dans le groupe dydrogestérone que dans le groupe AMP 4 mg, mais en raison d'un large intervalle de confiance, nous sommes incertains de l'effet (RC 1.19, IC à 95 % 0,61 à 2,34, un ECR, N = 300, données probantes d’un niveau de confiance faible), faisant passer la probabilité de TAPO de 7 % avec la dydrogestérone 20 à 6-17 %, de 12 % à 8 % avec l’AMP 4 mg, et de 24 % avec l’AMP 4 mg.
Lorsque l'on compare la dydrogestérone 20 mg à la progestérone micronisée 100 mg, le TAPO est probablement plus faible dans le groupe dydrogestérone (RC 1,54, IC à 95 % 0,94 à 2,52, deux ECR, N=550, I² = 0 %, données probantes d’un niveau de confiance modéré), faisant passer la probabilité de TAPO de 11 % avec la dydrogestérone à 10 % à 24 %.
Nous sommes très incertains de l'effet, chez les normo-répondeurs, de la progestérone micronisée 100 mg par rapport à la progestérone micronisée 200 mg sur le TAPO (RC 0,35, IC à 95 % 0,09 à 1,37, un ECR, N = 150, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Il y a probablement peu ou pas de différence en termes de TGC et de taux de fausses couches entre l’AMP 10 mg et la dydrogestérone 20 mg.
Il pourrait y avoir peu ou pas de différences entre les ovocytes MII et les doses de gonadotrophines.
Aucun cas de SHO modéré/sévère n'a été signalé dans la plupart des groupes, quelle que soit la comparaison.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr