موضوع چیست؟
هپاتیت C یک بیماری کبدی است که توسط ویروس هپاتیت C (یا به اختصار HCV) ایجاد شده و از طریق تماس خونی که در نتیجه استفاده از سرنگ‌های مشترک مواد مخدر و داروها و دیگر موارد آلوده به خون است، از فردی به فرد دیگر سرایت می‌کند. این ویروس برای مدت طولانی در بدن باقی می‌ماند و می‌تواند بر کبد تاثیر گذاشته و باعث تخریب آهسته آن یا ابتلا به سیروز و سرطان کبد شود. افراد مبتلا ممکن است دچار ضعف، تهوع، زردی و کاهش وزن شده و آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین (bilirubin) را افزایش دهند.
HCV در سرتاسر جهان وجود دارد و شیوع آن بین کشورهای مختلف متفاوت بوده و در مجموع حدود 70 میلیون نفر به آن مبتلا هستند، و 40% از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کبدی را تشکیل می‌دهد. افرادی که برای مدت طولانی تحت همودیالیز قرار دارند، شانس بیشتری برای ابتلا به این عفونت دارند. داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم، که به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، جایگزین اینترفرون‌های (interferons) قبلا استفاده شده برای درمان عفونت HCV شده‌اند. این داروها اثربخشی و تحمل‌پذیری بهتری داشته و تقریبا در همه بیماران موثر هستند. اینترفرون‌ها باید به صورت تزریقی به زیر پوست تجویز شده و اثربخشی کمتر و عوارض جانبی بیشتری دارند. درمان با داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم باید به مدت 12 هفته داده شود، در مقایسه با اینترفرون‌ها که برای بهبود اثربخشی آنها باید حداقل 24 تا 48 هفته با یا بدون قرص ریباویرین (ribavirin) تجویز شوند. با این حال ریباویرین می‌تواند در بیماران کلیوی تجمع کرده و باعث تخریب گلبول‌های قرمز و کم‌خونی شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
از زمان انتشار مرور قبلی در سال 2015، داروهای جدیدتر (داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم) برای درمان عفونت HCV در دسترس قرار گرفته‌اند، بنابراین، اکنون شواهد را به‌روز کرده‌ایم تا اثربخشی داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم را نیز لحاظ کنیم. در این نسخه به‌روز شده، به جست‌وجوی شواهد جدیدی از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به درمان HCV در بیماران دیالیزی پرداخته شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این نسخه به‌روز شده سه مطالعه را با حدود 600 بیمار پیدا کرد که توانستند به همراه مرور قبلی که شامل 10 مطالعه همودیالیز بود، وارد شوند. استفاده از داروهای ضد ویروسی گرازوپرویر (grazoprevir) و الباسویر (grazoprevir) با اثر مستقیم به صورت ترکیبی، تا پایان درمان 100% پاسخ ایجاد می‌کند، اما داده‌های پیگیری در دسترس نیست و شواهد، کیفیت بالایی ندارند. افزودن ریباویرین به اینترفرون منجر به ایجاد پاسخ پایدار بهتر (عاری بودن خون از ویروس پس از قطع درمان)، کاهش شانس عود بیماری اما عوارض جانبی بیشتر شد. تلاپرویر (telaprevir) همراه با ریباویرین در دوزهای مختلف همراه با اینترفرون پگیله شده (pegylated; PEG) در دوزها و مدت زمان‌های مختلف، پاسخ پایان درمان و پاسخ پایدار تقریبا مشابهی را ایجاد کردند اما شواهد از کیفیت بالایی برخوردار نبودند. PEG اینترفرون در ایجاد پاسخ کوتاه‌‌مدت اما نه پایدار موثرتر از اینترفرون استاندارد بود و هر دو به یک اندازه تحمل شدند. افزایش دوز PEG اینترفرون باعث بهبود پاسخ نشد اما تحمل شد. محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از در دسترس بودن فقط چند مطالعه با شرکت‌کنندگان معدود، و بیماران مبتلا به بیماری جدی، به دلیل پیش‌بینی بروز عوارض جانبی، از مطالعات قبلی خارج شدند. از این رو، شواهد موجود از کیفیت بالایی برخوردار نبودند. شواهد مربوط به داروهای جدیدتر تحت عنوان داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم که اکنون جایگزین استفاده از اینترفرون‌ها در جمعیت عمومی شده‌اند، محدود بود و کیفیت بالایی نداشت.
نتیجه‌گیری‌‌ها
این یک نسخه به‌روز شده از مروری بر درمان‌های موجود برای بیماران دیالیزی مبتلا به عفونت HCV بود. داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم اکنون جایگزین استفاده از اینترفرون‌ها برای درمان شده‌اند. گرازوپرویر و الباسویر تقریبا در همه بیماران پاسخ پایان درمان ایجاد می‌کنند، اما هیچ داده‌ای برای پاسخ پایدار در پیگیری در دسترس نیست، و شواهد از کیفیت بالایی برخوردار نبودند. ترکیبات تلاپرویر، ریباویرین و PEG اینترفرون که در دوزها و مدت زمان‌های مختلف استفاده می‌شوند تقریبا از نظر اثربخشی مشابه هستند، و شواهد کیفیت بالایی ندارند. PEG اینترفرون موثرتر از اینترفرون استاندارد برای ایجاد پاسخ پایان درمان است که پایدار نیست و هر دو به یک اندازه تحمل شدند. افزایش دوز PEG اینترفرون باعث بهبود پاسخ نشد، اما دوزهای بالا و پائین به یک اندازه قابل تحمل هستند. افزودن ریباویرین حتی پس از قطع درمان پاسخ بهتری ایجاد می‌کند اما عوارض جانبی بالاتری دارد.
در بیماران دیالیزی مبتلا به عفونت HCV، گرازوپرویر به اضافه الباسویر احتمالا ETR را بهبود می‌بخشد. هیچ تفاوتی در ETR یا SVR برای ترکیبات تلاپرویر، ریباویرین و PEG اینترفرون که برای مدت‌ها و دوزهای مختلف داده می‌شوند، وجود ندارد. PEG اینترفرون برای ETR موثرتر از اینترفرون استاندارد بود اما نه برای SVR، اگرچه دیگر استفاده نمی‌شود. افزایش دوز PEG اینترفرون باعث بهبود پاسخ نشد. افزودن ریباویرین به PEG اینترفرون ممکن است منجر به عود کمتر، SVR بالاتر و تعداد بالاتر از افرادی شود که دچار عوارض جانبی شدند.
عفونت با ویروس هپاتیت C (یا به اختصار HCV) در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) تحت دیالیز شایع بوده، و باعث ابتلا به بیماری‌های مزمن کبدی و افزایش خطر مرگ‌ومیر می‌شود، و بر پیامدهای پیوند کلیه تاثیر می‌گذارد. داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم (direct-acting antivirals) به دلیل اثربخشی و تحمل‌پذیری بهتر جایگزین اینترفرون‌ها (interferons) شده‌اند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
هدف ما بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات برای HCV در بیماران CKD تحت دیالیز بود: مرگ‌ومیر، عود بیماری، پاسخ به درمان/توقف درمان، زمان سپری شده تا بهبودی، کیفیت زندگی (QoL)، هزینه-اثربخشی، و عوارض جانبی. هدف ما مطالعه مقایسه‌های مداخلات موجود، در مقایسه با دارونما (placebo)، کنترل، با یکدیگر و با درمان‌های جدیدتر بود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 23 فوریه 2023 جست‌وجو کرده و این کار از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور انجام شد. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و جست‌وجو در پورتال بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، اولین دوره از مطالعات تصادفی‌سازی شده متقاطع (cross-over) در زمینه اعمال مداخلات برای HCV در CKD تحت دیالیز، برای ورود در نظر گرفته شدند.
خلاصه تخمین‌های تاثیر مداخله با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمد و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. سطح قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
سه مطالعه در این نسخه به‌روز شده گنجانده شدند، بنابراین 13 مطالعه (997 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) معیارهای ورود را داشتند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در هفت مطالعه در سطح پائین، در چهار مطالعه نامشخص، در یک مطالعه پائین تا نامشخص و در یک مطالعه در سطح بالا ارزیابی شد. مداخلات عبارت بودند از اینترفرون استاندارد، اینترفرون پگیله شده (pegylated; PEG)، اینترفرون استاندارد یا PEG اینترفرون به همراه ریباویرین (ribavirin)؛ داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم و داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم به علاوه PEG اینترفرون به علاوه ریباویرین (ribavirin).
اینترفرون استاندارد در مقایسه با دارونما یا کنترل، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر (5 مطالعه، 134 شرکت‌کننده: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.23) یا عود بیماری (شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند، احتمالا پاسخ را در پایان دوره درمان (end-of-treatment response; ETR) بهبود می‌بخشد (5 مطالعه، 132 شرکت‌کننده: RR: 8.62؛ 95% CI؛ 3.03 تا 24.55؛ I² = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پاسخ ویروسی پایدار (sustained virological response; SVR) (4 مطالعه، 98 شرکت‌کننده: RR: 3.25؛ 95% CI؛ 0.81 تا 13.07؛ I² = 53%)، قطع درمان (4 مطالعه، 116 شرکت‌کننده: RR: 4.59؛ 95% CI؛ 0.49 تا 42.69؛ I² = 63%)، و عوارض جانبی (5 مطالعه، 143 شرکت‌کننده: RR: 3.56؛ 95% CI؛ 0.98 تا 13.01؛ I² = 25%) (شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، PEG اینترفرون در مقایسه با اینترفرون استاندارد (1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده) ممکن است موجب بهبود ETR شود (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.15) اما می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.81)؛ SVR (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 0.99 تا 5.81)، قطع درمان (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.96)، عوارض جانبی (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.96) و عود (21/38 مورد عود) (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.25) ایجاد کند.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت متوسط، PEG اینترفرون با دوز بالا (آلفا-2a و آلفا-2b) در مقایسه با دوز پائین آن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (2 مطالعه، 97 شرکت‌کننده: RR: 4.30؛ 95% CI؛ 0.76 تا 24.33؛ I² = 0%)؛ ETR (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.51 تا 3.90؛ I² = 20%)؛ SVR (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.07؛ I² = 0%)، قطع درمان (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.28؛ I² = 0%) یا عوارض جانبی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.83؛ I² = 27%) ایجاد کند. PEG اینترفرون با دوز بالا ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان عود بیماری ایجاد کند (1 مطالعه، 43 شرکت‌کننده: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.77؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت چشمگیری در زیر گروه‌ها وجود نداشت.
اینترفرون استاندارد به همراه ریباویرین در مقایسه با اینترفرون استاندارد به تنهایی ممکن است منجر به قطع بیشتر درمان (1 مطالعه، 52 شرکت‌کننده: RR: 2.97؛ 95% CI؛ 1.19 تا 7.36؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین، PEG اینترفرون به همراه ریباویرین در مقایسه با PEG اینترفرون به تنهایی (1 مطالعه، 377 شرکت‌کننده) ممکن است SVR را بهبود بخشد (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.46 تا 2.21)، میزان عود را کاهش دهد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.48)، تعداد افرادی را که دچار عوارض جانبی می‌شوند تا حدودی بیشتر کند (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.19)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در ETR (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.09) بر جای بگذارد. شواهد در مورد تاثیر PEG اینترفرون به اضافه ریباویرین در مقایسه با PEG اینترفرون به تنهایی بر قطع درمان (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.69 تا 4.24) بسیار نامطمئن است.
یک مطالعه گزارش داد که گرازوپرویر (grazoprevir) به همراه الباسویر (elbasvir) موجب بهبود ETR در مقایسه با دارونما شد (173 شرکت‌کننده: RR: 174.99؛ 95% CI؛ 11.03 تا 2775.78؛ شواهد با قطعیت پائین).
اینکه تلاپرویر (telaprevir) به همراه ریباویرین (دوز اولیه بالا در برابر دوز پائین) به‌همراه PEG اینترفرون برای 24 هفته در برابر 48 هفته (1 مطالعه، 35 شرکت‌کننده) موجب بهبود ETR (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.56) یا SVR (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.56) می‌شود یا خیر، نامطمئن است زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
داده‌های مربوط به QoL، هزینه-اثربخشی، پیامدهای قلبی‌عروقی و دیالیز صفاقی در دسترس نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.