问题是什么？
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）引起的肝脏疾病，通过血液接触、共用吸毒针头和其他被血液污染的物品而在人与人之间传播。这种病毒会长期存留于体内，在某些情况下会影响肝脏，进而导致肝脏缓慢破坏或肝硬化以及肝癌。感染者可能会出现虚弱、恶心、黄疸和体重减轻的症状，并且患者的肝酶和胆红素可能会增高。
HCV在世界范围内普遍存在，且各国之间存在差异，目前患慢性感染的人数总共约有7000万人，占慢性肝病患者的40%。长期进行血液透析的人感染这种病毒的几率更高。可口服的直接作用抗病毒药物已取代了以前用于治疗HCV感染的干扰素。直接作用的抗病毒药物具有更好的疗效和耐受性，对几乎所有患者都有效。干扰素必须皮下注射，且疗效较差，副作用较多。为了提高疗效，直接作用的抗病毒药物的治疗必须持续12周，而干扰素必须在服用或不服用利巴韦林（ribavirin）的情况下至少使用24至48周。然而，利巴韦林会在肾病患者体内蓄积，导致红细胞破坏和贫血。
我们做了什么？
自上一系统综述在2015年发表以来，治疗HCV感染的新药（直接作用抗病毒药物）已经出现，因此我们更新了证据，以纳入直接作用抗病毒药物的疗效。本次更新从随机对照研究中寻找治疗透析患者丙型肝炎病毒的新证据。
我们发现了什么？
此次更新发现，除了之前的10项血液透析研究外，还有3项涉及约600名患者的研究可以纳入。直接作用抗病毒药物格拉佐普雷韦（grazoprevir）和艾尔巴韦（elbasvir）联合使用会在治疗结束时完全发挥作用，但没有随访数据，证据质量也不高。在干扰素中加入利巴韦林可产生更好的持续反应（停止治疗后血液中没有病毒），降低疾病复发的机会，但会出现更多的不良事件。不同剂量的替拉普韦（telaprevir）和不同剂量的利巴韦林联合不同剂量和持续时间的聚乙二醇化（pegylated, PEG）干扰素可产生几乎相似的治疗结束反应和持续反应，但证据质量并不高。PEG干扰素在产生短期反应方面比标准干扰素更有效，但在持续反应时不会更有效，且两者的耐受性相同。增加PEG干扰素的剂量并没有改善反应，但具有耐受性。本系统综述的局限性在于只有少数研究可用且受试者较少，并且先前的研究由于预期的副作用排除了患有严重疾病的患者。因此，现有的证据质量不高。目前在一般人群中取代干扰素使用的新药即直接作用抗病毒药物的证据有限，证据质量也不高。
结论
这是对HCV感染透析患者现有治疗方法系统综述的更新。直接作用抗病毒药物现在已经取代了干扰素用于治疗。格拉佐维韦和艾尔巴韦尔在几乎所有患者中都会产生治疗结束反应，但没有数据表明在随访时有持续反应，证据质量也不高。特拉匹韦、利巴韦林和聚乙二醇干扰素的组合在不同剂量和持续时间下的疗效几乎相似，且证据质量不高。PEG干扰素比标准干扰素更有效，在治疗结束时产生不持续的反应，两者的耐受性相同。增加PEG干扰素的剂量不会改善反应，但高剂量和低剂量的耐受性相同。即使在停止治疗后，加入利巴韦林也能产生更好的反应，但不良事件会更多。
在HCV感染的透析患者中，格拉佐维韦（grazoprevir) 加艾尔巴韦（elbasvir）可能会改善ETR。对于不同疗程和剂量的特拉匹韦、利巴韦林和PEG干扰素组合，ETR或SVR没有差异。尽管已不再使用，但PEG干扰素在ETR方面比标准干扰素更有效，但对SVR没有效。增加PEG干扰素的剂量并没有改善反应。在PEG干扰素中添加利巴韦林可能会减少复发、提高 SVR以及增加不良事件的发生率。
丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus, HCV）感染在接受透析的慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）患者中很常见，会导致慢性肝病，可能会增加死亡风险，并影响肾移植的结局。由于疗效和耐受性更好，直接作用抗病毒药物已经取代了干扰素。这是对2015年首次发表的系统综述的更新。
我们的目的是观察对慢性肾病透析患者进行HCV干预的利和弊：死亡、疾病复发、治疗反应/停药、恢复时间、生活质量（quality of life, QoL）、成本效益和不良事件。我们旨在研究现有干预措施与安慰剂、对照组、相互比较以及与新疗法的比较。
通过与文献检索信息专员联系，使用与本系统综述相关的检索词，我们检索了截至2023年2月23日的Cochrane肾脏和移植专业注册库（Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register）。检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE，手工检索会议记录，以及检索国际临床试验注册门户网站（International Clinical Trials Register Portal, ICTRP）和ClinicalTrials.gov来确定注册库中的研究。
CKD透析患者HCV干预的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCTs），准RCTs，第一期随机交叉研究纳入了考虑。
采用随机效应模型对效果进行汇总估计，结果用风险比（risk ratios, RR）及其95%置信区间（confidence intervals, CI）表示。证据质量采用推荐意见的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）进行评估。
本次更新纳入了三项研究，因此13项研究（997名随机受试者）符合我们的纳入标准。总体而言，七项研究的偏倚风险被判定为低，四项研究为不明确，一项研究为低至不明确，一项研究为高。干预措施包括标准干扰素、聚乙二醇化 (PEG) 干扰素、标准或PEG干扰素加利巴韦林；直接作用抗病毒药物，以及直接作用抗病毒药物加聚乙二醇干扰素加利巴韦林。
与安慰剂或对照组相比，标准干扰素可能对死亡（5项研究，134名受试者：RR=0.89, 95% CI [0.06, 13.23]）或复发（低质量证据）的影响很小或没有影响，可能改善治疗终末应答（end‐of‐treatment response, ETR）（5项研究，132名受试者：RR=8.62, 95% CI [3.03, 24.55], I²=0%) (中等质量证据)，并且可能对持续病毒应答（sustained virological response, SVR）（4项研究，98名受试者：RR=3.25, 95% CI [0.81, 13.07], I²=53%），治疗停止（4项研究，116名受试者：RR=4.59, 95% CI [0.49, 42.69], I²=63%）和不良事件（5项研究，143名受试者：RR=3.56，95% CI [0.98, 13.01], I² =25%）（中等质量证据）的影响很小或没有影响。
在低质量证据中，PEG干扰素（1项研究，50名受试者）可能改善ETR（RR=1.53, 95% CI [1.09, 2.15]）；但与标准干扰素相比，对死亡（RR = 0.33, 95% CI [0.01, 7.81]）、SVR（RR = 2.40, 95% CI [0.99, 5.81]）、治疗停止（RR=0.11, 95% CI [0.01, 1.96]）、不良事件（RR=0.11, 95% CI [0.01, 1.96]）和复发（21/38复发）（RR=0.72, 95% CI [0.41, 1.25]）的影响很小或没有影响。
在中等质量证据中，与低剂量PEG干扰素相比，高剂量PEG干扰素（α-2a和α-2b）可能对死亡（2项研究，97名受试者：RR=4.30, 95% CI [0.76, 24.33], I²=0%)、ETR（RR=1.42, 95% CI [0.51, 3.90], I² = 20%)、 SVR (RR=1.19, 95% CI [ 0.68, 2.07], I²=0%)、治疗停止（RR=1.20, 95% CI [0.63, 2.28], I²=0%）或不良事件（RR=1.05, 95% CI [0.61, 1.83], I²=27%）的影响很小或没有影响。高剂量PEG干扰素可能对复发的影响很小或没有影响（1项研究，43名受试者：RR=1.11, 95% CI [0.45, 2.77]；低质量证据）。各亚组间无显著差异。
与单独使用标准干扰素相比，标准干扰素加利巴韦林可能导致更高的治疗停止（1项研究，52名受试者：RR=2.97, 95% CI [1.19, 7.36]；低质量证据）。
在低质量证据中，与单独使用PEG干扰素相比，PEG干扰素联合利巴韦林（1项研究，377名受试者）可能改善SVR (RR=1.80, 95% CI [1.46, 2.21]），减少复发（RR=0.33, 95% CI [0.23, 0.48]），略微增加不良事件数量（RR=1.10, 95% CI [1.01, 1.19]），可能对ETR（RR=1.01, 95% CI [0.94, 1.09]）的影响很小或没有影响。与单独使用PEG干扰素相比，PEG干扰素联合利巴韦林对治疗停止的影响（RR = 1.71, 95% CI [0.69, 4.24]）的证据质量非常不确定。
一项研究报告，与安慰剂相比，格拉佐维韦（grazoprevir）加艾尔巴韦（elbasvir）改善了ETR (173名受试者：RR=174.99，95% CI [11.03, 2775.78]；低质量证据）。
由于证据质量极低，尚不确定替拉维韦（telaprevir）加利巴韦林（高初始剂量与低初始剂量相比）加PEG干扰素治疗24周与48周（1项研究，35名受试者）是否能改善ETR (RR=1.02, 95% CI [0.67, 1.56]）或SVR (RR=1.02, 95% CI [0.67, 1.56]）。
尚无有关生活质量、成本效益、心血管结局和腹膜透析的数据。
译者：罗杰，审校：刘琴（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health , Chongqing Medical University），2023年7月31日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com