آیا درمان شناختی رفتاری (CBT) بهتر از مدیریت حداقلی یا دیگر درمان‌های روان‌شناختی برای سالمندان مبتلا به اختلالات اضطرابی، عمل می‌کند؟
پیام‌های کلیدی
• شواهد نشان می‌دهد که درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) در مقایسه با مدیریت حداقلی ممکن است شدت اضطراب را بلافاصله پس از درمان کاهش دهد. با این حال، کاهش شدت اضطراب می‌تواند پایدار نبوده و، در شش ماه، تفاوتی بین درمان‌ها وجود نداشته باشد.
• به دلیل کمبود شواهد، نمی‌دانیم که CBT نسبت به دیگر درمان‌های روان‌شناختی موثر باشد.
• برای تعیین اینکه افراد مسن مبتلا به مشکلات اضطرابی که CBT دریافت می‌کنند، به‌طور کامل بهبود می‌یابند یا بهبودی را در نشانه‌های خود نشان می‌دهند یا خیر، انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب مورد نیاز است.
درمان شناختی رفتاری برای سالمندان مبتلا به اختلال اضطرابی چیست، و چرا ممکن است مهم باشد؟
اختلالات اضطرابی یک مشکل رایج سلامت روان برای افراد مسن است. اختلالات اضطرابی با ترس بیش از حد، نگرانی و عصبی بودن در موقعیت‌های عادی یا حین فعالیت‌های عادی مشخص می‌شوند. افرادی که از اختلالات اضطرابی رنج می‌برند، دچار نشانه‌های فیزیکی مانند تپش قلب، تعریق، لرزش، حالت تهوع و، مشکل در تنفس می‌شوند. در نتیجه، این افراد معمولا سعی می‌کنند از موقعیت‌ها یا فعالیت‌هایی که در آن دچار این ترس بیش از حد و طاقت‌فرسا می‌شوند، اجتناب کنند. اختلالات اضطرابی در زندگی روزمره و عملکرد طبیعی، ایجاد اختلال می‌کند.
اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder; GAD) به صورت نگرانی بیش از حد و مزمن در مورد مسائل روزمره مانند کار، امور مالی، خانواده، سلامت و دیگر فعالیت‌های روزانه توصیف می‌شود، که در آن هیچ دلیل خاصی برای نگرانی وجود ندارد.
درمان شناختی رفتاری (CBT) یک درمان موثر برای اختلالات اضطرابی در بزرگسالان است و ممکن است در افراد مسن نیز موثر باشد. CBT با قرار دادن تدریجی افراد در موقعیت‌هایی که باعث ایجاد احساس اضطراب می‌شود و سپس تغییر الگوهای افکار منفی، به افراد مبتلا به اضطراب کمک می‌کند. CBT را می‌توان به صورت گروهی، یا انفرادی، انجام داد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که CBT بهتر از مداخلاتی است که به‌طور صریح درمان (مدیریت حداقلی) را برای افراد مسن (بیش از 55 سال) مبتلا به اختلال اضطرابی ارائه نمی‌کنند یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که CBT بهتر از دیگر درمان‌های روان‌شناختی در همان جمعیت عمل می‌کند و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
• CBT در برابر مدیریت حداقلی؛
• CBT در برابر دیگر درمان‌های روان‌شناختی.
این نتایج را خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
خلاصه نتایج
ما به چه یافته‌هایی رسیدیم؟
ما 21 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1234 فرد مسن (بالای 55 سال) مبتلا به اختلالات اضطرابی بودند. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 180 بیمار و کوچک‌ترین مطالعه دربرگیرنده نه نفر بودند. مطالعات در هفت کشور انجام شدند. ده مطالعه بر GAD متمرکز شدند. اکثر مطالعات CBT را با مدیریت حداقلی (که به صورت مراقبت استاندارد بدون درمان روان‌شناختی تعریف شد) مقایسه کردند؛ فقط دو مطالعه CBT را با یک درمان روان‌شناختی دیگر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که، CBT در مقایسه با مدیریت حداقلی، ممکن است منجر به کاهش اندک تا متوسط در نشانه‌های اضطراب و نشانه‌های نگرانی و افسردگی پس از درمان شود. با این حال، این تاثیرات ممکن است پایدار نبوده و در شش ماه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان CBT و مدیریت حداقل وجود داشته باشد. برای تعیین اینکه CBT منجر به بهبودی کامل یا کاهش نشانه‌ها می‌شود یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. همچنین برای تعیین اینکه CBT بهتر از دیگر درمان‌های روان‌شناختی برای افراد مسن مبتلا به اختلالات اضطرابی عمل می‌کند یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
محدودیت‌های اصلی شواهد
ما اعتماد محدودی به شواهد داریم زیرا مطالعات بسیار ناهمگن با طیف وسیعی از خطر سوگیری (bias) بوده، و عمدتا مرتبط با افراد مسن مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر بودند. افرادی که در این مطالعات حضور داشتند، از نوع درمان خود نیز آگاه بودند. این مساله می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. فقط دو مطالعه CBT را در مقایسه با یک درمان روان‌شناختی دیگر بررسی کردند. این مطالعات شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری قطعی به دست نیاوردند.
شواهد تا 12 فوریه 2024 به‌روز است.
CBT ممکن است موثرتر از مدیریت حداقلی در کاهش اضطراب و نشانه‌های نگرانی و افسردگی پس از درمان در سالمندان مبتلا به اختلالات اضطرابی باشد. شواهد در طولانی‌‌مدت‌تر و برای دیگر پیامدها از جمله بهبودی/ارتقای وضعیت بالینی کمتر قطعیت دارد. برای تعیین اینکه CBT موثرتر از درمان‌های روان‌شناختی جایگزین برای مدیریت بالینی اضطراب در افراد مسن است یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) بیشترین درمان روان‌شناختی برای اختلالات اضطرابی در بزرگسالان است که مورد بررسی قرار گرفته و در این جمعیت موثر شناخته شده است. با این حال، مشخص نیست که این نتایج برای بزرگسالان مسن‌تر صدق می‌کند یا خیر، زیرا اکثر مطالعات شامل شرکت‌کنندگان بین 18 و 55 سال هستند. هدف این مرور سیستماتیک، ارائه ترکیبی جامع و به‌روز از شواهد موجود در مورد CBT و رویکردهای موج سوم (third wave) برای سالمندان مبتلا به اضطراب و اختلالات مرتبط با آن است.
ارزیابی تاثیرات درمان شناختی رفتاری (CT؛ BT؛ CBT و مداخلات موج سوم CBT) بر شدت نشانه‌های اضطراب در مقایسه با مدیریت حداقلی (عدم ارائه درمان) برای اضطراب و اختلالات مرتبط با آن در افراد مسن، 55 سال یا بالاتر.
ارزیابی تاثیرات CBT و درمان‌های مرتبط با آن بر شدت نشانه‌های اضطراب در مقایسه با دیگر درمان‌های روان‌شناختی برای اضطراب و اختلالات مرتبط با آن در افراد مسن، 55 سال و بالاتر.
ما تا 21 جولای 2022، پایگاه ثبت مطالعات کنترل‌شده گروه اختلالات روانی شایع در کاکرین (CCMDCTR)، CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و Ovid PsycINFO را جست‌وجو کردیم. این جست‌وجوها در 2 فوریه 2024 به‌روز شدند. همچنین پایگاه‌های ثبت مطالعات بین‌المللی، از جمله Clinicalstudies.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم تا مطالعات در حال انجام و منتشرنشده بیشتری را شناسایی کنیم. این منابع به صورت دستی برای یافتن مطالعات تا 12 فوریه 2024 جست‌وجو شدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در افراد مسن (≥ 55 سال) مبتلا به اختلال اضطرابی، یا یک اختلال مرتبط با آن، از جمله اختلال وسواس فکری عملی (obsessive compulsive disorder; OCD)، اختلال استرس حاد و اختلال استرس پس از تروما (PTSD) وارد کردیم که CBT را با مدیریت حداقلی یا یک درمان روان‌شناختی فعال (غیر CBT) مقایسه کردند. مطالعات واجد شرایط می‌بایست یک پیامد مرتبط با اضطراب داشته باشند.
چندین نویسنده به‌طور مستقل از هم تمام عناوین شناسایی‌شده را توسط جست‌وجوها غربالگری کردند. تمام متون کامل بر اساس معیارهای انتخابی از پیش تعیین شده ما از نظر واجد شرایط بودن، غربالگری شدند. داده‌ها استخراج شده و خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار کاکرین برای RCTها ارزیابی شد. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفت. متاآنالیزها برای پیامدها با داده‌های کمّی (quantitative data) از بیش از یک مطالعه انجام شدند.
ما 21 RCT را با مشارکت 1234 فرد مسن که به گروه CBT یا کنترل اختصاص داده شدند، وارد کردیم. ده مطالعه بر اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder) متمرکز بودند؛ دیگر موارد عمدتا شامل ترکیبی از تشخیص‌های بالینی بودند. نوزده مطالعه بر مقایسه میان CBT و مدیریت حداقلی تمرکز داشتند.
مسائل کلیدی مربوط به خطر سوگیری عبارت بودند از عدم انجام کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل، و خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه، احتمالا به دلیل ترجیح بیمار و تخصیص (allocation) درمان.
CBT ممکن است منجر به کاهش اندک تا متوسط اضطراب پس از درمان شود (SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.36-، شواهد با قطعیت پائین). با این حال، در مقایسه با این مزیت CBT بلافاصله پس از درمان، در سه تا شش ماه پس از درمان، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان CBT و مدیریت حداقلی دیده شد (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.01، شواهد با قطعیت پائین). CBT در مقایسه با مدیریت حداقلی، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبودی/ارتقای وضعیت بالینی پس از درمان داشته باشد، اما شواهد بسیار نامشخص است (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.03، شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج نشان می‌دهند که پنج نفر باید درمان شوند تا یک نفر بیشتر از درمان منتفع شود (NNTB = 5).
در مقایسه با مدیریت حداقلی، CBT ممکن است منجر به کاهش در نشانه‌های افسردگی همزمان پس از درمان شود (SMD: -0.57؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.40 -، شواهد با قطعیت پائین). هیچ تفاوتی در نرخ ترک مطالعه پس از درمان وجود نداشت، اگرچه قطعیت شواهد پائین بود (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.78). دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، که هر دو مربوط به دارو درمانی در گروه‌های کنترل بود ( شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدون برآورد کمّی).
فقط دو مطالعه CBT را با دیگر درمان‌های روان‌شناختی مقایسه کردند، که هر دو فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال استرس پس از تروما بودند. شواهدی با قطعیت پائین، تفاوتی را در شدت اضطراب پس از درمان و در چهار تا شش ماه پس از درمان، نشانه‌های افسردگی پس از درمان، و نرخ ترک مطالعه پس از درمان نشان ندادند.
دیگر پیامدها و نقاط زمانی در بخش نتایج مقاله گزارش می‌شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.